石玉梅

廣州市越秀區(qū)黃花崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (廣州 510095)

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·全科醫(yī)學·

健康促進診療管理模式對社區(qū)慢性病的干預效果觀察

石玉梅

廣州市越秀區(qū)黃花崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (廣州 510095)

目的 觀察健康促進診療管理模式對社區(qū)慢性病的干預效果。方法 選取社區(qū)的慢性病患者268例，對他們實施慢性病健康促進診療管理，主要的方向有健康干預、診療管理、隨訪管理等。結(jié)果 干預后患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂的達標率、健康知識、用藥依從率等都比干預前有所提升。組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預治療后患者的滿意度為87.3%，治療有效率為85.8%，顯著高于干預治療前的70.1%和59.0%。結(jié)論 對社區(qū)慢性病患者采取健康促進診療管理模式進行干預，能夠提高社區(qū)慢性病的綜合防治效果，對提高患者的生活質(zhì)量具有一定的促進作用。

健康促進；診療管理；慢性疾?。簧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)

目前，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，生活壓力不斷增大，人們的生活飲食習慣等方面不規(guī)律，加上暴飲暴食，吃食品垃圾，使得人們的身體容易生病。近年來，我國居民的慢性病的患病率不斷上升，為許多隱性疾病的發(fā)作創(chuàng)造了條件。慢性病是一種不構(gòu)成傳染且具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱，它的危害性極大，如果在前期防治不及時，會造成很大的危害，嚴重者將會對患者的生命造成威脅。

本次研究的目的是觀察健康促進診療管理模式對社區(qū)慢性病的干預效果。選取社區(qū)的慢性病患者268例，對他們實施為期1年的慢性病健康促進診療管理，對比分析干預前后的結(jié)果，并在社區(qū)慢性病的干預方面獲得了不少的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本社區(qū)的慢性病患者268例，作為本次研究的對象，其中男125例，女143例，患者年齡多在46～75 a之間，平均年齡為(58.1±8.1)a，患者的病程1～26年，268例患者全部經(jīng)過二級以上醫(yī)院檢查確診，其中高血壓病者108例，糖尿病者62例，腦卒中者58例，冠心病者40例。

1.2 方法

1.2.1 成立服務(wù)小組 在社區(qū)建立3個醫(yī)護服務(wù)小組，每小組3～5人，在每個小組的隊長由副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱的全科醫(yī)生擔任，而對于社區(qū)的慢性病患者，通過社區(qū)委員會居民的數(shù)量來分配人員，然后每個醫(yī)護服務(wù)小組負責對一組患者進行系統(tǒng)管理。小組進行干預之前要與患者進行溝通交流，了解患者對慢性病的認識程度，然后對他們進行健康知識的講解，主要講解的內(nèi)容有社區(qū)常見的慢性病判斷標準、對慢性病的藥物治療方法和非藥物治療方法等。

1.2.2 評估 在研究期間，每個小組要根據(jù)每一個患者疾病真實地填寫調(diào)查表，對患者對疾病知識的掌握程度、預防疾病的積極性、檢查的數(shù)據(jù)、體質(zhì)指數(shù)、血壓、空腹血糖、血脂等情況進行詳細的記錄。并建立相應的檔案，對他們的資料進行管理。

1.2.3 干預方法及步驟 健康干預：首先要給社區(qū)居民進行健康知識教育，舉辦社區(qū)宣傳活動，尤其對高血壓和糖尿病等進行大力宣傳，讓患者制定飲食計劃和運動計劃，改進不良的習慣。工作人員要有耐性的聽取患者的傾訴，并從患者的傾訴中了解患者的需求，發(fā)現(xiàn)問題，不斷鼓勵患者，讓患者對治療疾病建立信心。醫(yī)護人員還要與患者的家屬進行溝通，讓家屬對患者給予關(guān)心和幫助，配合治療。

診療管理：通過對患者的了解和對患者身體的記錄信息進行分析，評估出患者的疾病情況以及患者疾病的危險情況，然后由專家進行患者個體指導，跟蹤觀察患者的治療效果。同時，對整體的慢性病患者，醫(yī)護人員要集體指導用藥，并進行集體的慢性病治療，讓患者的藥物治療依從性進一步提高，減少藥物治療的不良反應。

隨訪管理：主要針對患者的治療效果進行回訪，了解患者的治療效果，同時也要根據(jù)患者的需求制定隨訪計劃，指導患者用藥以及治療方案。采用門診隨訪或者家訪、電話訪問等方式，所要了解的內(nèi)容主要包括患者的病情、飲食、運動、以及患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、尿常規(guī)等方面。每次隨訪的時間間隔不要過長，時間最短要在3個月之后進行下一次的訪問，時間最長要在6個月以內(nèi)進行一次訪問。

2 結(jié) 果

通過對本社區(qū)268例慢性病患者進行健康促進診療管理干預，比較干預前后的數(shù)值，根據(jù)比較結(jié)果顯示，慢性病患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂達標率等差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，健康知識的知曉率和藥物治療的依從率間的差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表2是社區(qū)慢性病患者接受干預治療前后的效果對比和患者的滿意度對比情況。見表2。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

表2 兩組慢性病患者接受干預治療后的效果比較[n(%)]

3 討 論

如今，在社會經(jīng)濟不斷發(fā)展的情況下，人們的生活節(jié)奏不斷加快，慢性病的人群越來越多，人們的亞健康問題也越來越嚴重，我國重大社會公共衛(wèi)生問題之一是慢性病，在社區(qū)居民高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性肺氣腫等疾病的患病率越來越多，給人們的生活造成重大的影響，也給人們的家庭生活帶來巨大的負擔[1]。而對社區(qū)居民采取健康促進診療管理，分別從健康教育、飲食、運動治療、心理干預、治療管理、隨訪管理等方面給患者普及指導知識，進而改變了社區(qū)慢性病患者的生活方式，提高了患者對疾病的預防控制概率，降低了疾病所引發(fā)的死亡危險因素[2]。通過健康促進診療管理模式，將社區(qū)的患者集中在一起，他們之間相互溝通，相互學習，在交流的過程中人們之間的相同點越來越多，他們對疾病的預防和控制也會形成小集體，能夠調(diào)動社區(qū)居民的積極性，許多的慢性病患者共同來關(guān)注健康問題。

本次研究主要針對本社區(qū)的268例慢性病患者進行了健康促進診療管理干預模式，對他們進行健康干預、診療管理、隨訪管理等方面進行調(diào)查研究。研究結(jié)果顯示，干預后慢性病患者的體質(zhì)指數(shù)達標率為89.6%，血壓達標率為86.6%，血糖達標率為81.3%，血脂達標率為76.5%，健康知識知曉率為84.3%，藥物治療依從率為89.2%，非藥物治療依從率為73.1%。與干預前患者的體質(zhì)指數(shù)達標率為71.6%，血壓達標率為57.5%，血糖達標率為45.9%，血脂達標率為50.7%，健康知識知曉率為49.6%，藥物治療依從率為62.3%，非藥物治療依從率為35.6%等數(shù)據(jù)相比，干預后的數(shù)據(jù)顯著高于干預前，說明針對社區(qū)慢性病患者采用健康促進診療管理干預模式有利于提高患者的疾病治療效果[3]。并且這一模式具有連續(xù)性、可操作性、長期性的特點，在慢性病的管理方面具有很好的效果。

由于廣東地區(qū)的經(jīng)濟比較發(fā)達，人們的觀念比較先進，對一些先進的理念容易接受，尤其在社區(qū)服務(wù)建設(shè)方面做得比較好，對于社區(qū)慢性病患者而言，他們與醫(yī)護人員之間的溝通交流比較容易，而且他們接受治療的主動性比較強[4]。再加上醫(yī)療設(shè)施等方面比較先進，因而患者的治療效果也比較顯著，患者的滿意度也比較高，社區(qū)干預治療的方式在慢性病的治療中可以推廣。

[1] 王琰芳,顧健,周峰,等.進一步強化社區(qū)慢性病管理和合理使用有限醫(yī)保費用的對策[J]. 中華全科醫(yī)學，2015,13(03):415- 417.

[2] 王麗,常利杰,吳浩,等.醫(yī)護綁定式團隊中社區(qū)護士對慢性病管理的作用[J]. 中華護理雜志,2015,50(6):743-747.

[3] 袁莎莎,王芳,李陳晨,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約服務(wù)模式分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2015,08(8):56- 62.

[4] 凌飏.慢性病健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的思考[J]. 安徽工業(yè)大學學報(社會科學版),2013,30(4):51-52.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.031

2016- 09-18)