于 利 古雨達 林 杏

惠州市第一婦幼保健院兒童神經(jīng)康復科(惠州 516000)

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早期干預對早產(chǎn)兒運動水平及技能的影響

于 利 古雨達 林 杏

惠州市第一婦幼保健院兒童神經(jīng)康復科(惠州 516000)

目的 探討早期干預對早產(chǎn)兒運動水平及技能的影響。方法 2013年3月—2014年3月在惠州市出生的283例有早產(chǎn)背景的高危兒，按照家長意愿分為兩組，早產(chǎn)兒干預組143例及早產(chǎn)兒對照組140例。選擇同時期出生的145例正常足月新生兒作為正常對照組。早產(chǎn)兒干預組根據(jù)評估結果制定干預訓練方案，并按照評估—干預—評估的模式調整干預方案，早產(chǎn)兒對照組和正常對照組按健康檢查的順序進行體檢并給予相關指導。在月齡3、6、9、12、18月時對三組嬰兒行AIMS評估和神經(jīng)系統(tǒng)相關檢查。結果 早產(chǎn)兒干預組的運動發(fā)育水平明顯高于早產(chǎn)兒對照組(P<0.01)，神經(jīng)系統(tǒng)異常率低于早產(chǎn)兒對照組(P<0.01)，而早產(chǎn)兒干預組的神經(jīng)系統(tǒng)異常率高于正常對照組(P<0.05)。但運動發(fā)育水平與正常對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 早期干預能提升早產(chǎn)兒運動發(fā)育水平，改善運動技能，減少神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒生存質量。

早產(chǎn)兒；粗大運動；早期干預

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒重癥監(jiān)護技術的發(fā)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率不斷升高，這部分兒童的長期預后卻讓人擔憂，美國、英國，荷蘭等發(fā)達國家的研究均顯示其神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率較前有增高趨勢[1-2]，發(fā)生腦癱高危因素中第一位是早產(chǎn)，早產(chǎn)兒和低出生體重兒分別占腦癱病因的40.4%和47.4%，早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率為19.13‰，為足月兒的25.16倍[3]。對早產(chǎn)兒的早期干預越來越引起國內各級醫(yī)學機構的重視，而生后1年的運動功能可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，運動發(fā)育落后是其他系統(tǒng)發(fā)育落后的最早期標志[4]，本文以在本地區(qū)出生的早產(chǎn)兒為研究對象進行了為期18個月的跟蹤隨訪，旨在探討早期干預對本地區(qū)早產(chǎn)兒粗大運的發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年3月—2014年3月在惠州市出生的283例早產(chǎn)兒，按照家長意愿將143例早產(chǎn)兒作為早產(chǎn)兒干預組，140例作為早產(chǎn)兒對照組，選擇同時期出生的145例正常足月新生兒作為正常對照組。納入標準：胎齡小于37周，家長自愿參加并配合本研究。排除標準：已明確診斷的先天性和遺傳代謝性疾病。143例干預組，其中男75例，女68例，平均胎齡(34.51±1.80)周，新生兒窒息9例，黃疸24例，顱內出血17例、感染11例，多因素13例；140例對照組，其中男71例，女69例，平均胎齡(34.11±1.91)周，新生兒窒息10例，黃疸23例，顱內出血12例、感染12例，多因素15例)；對2組早產(chǎn)兒的一般資料進行相應的統(tǒng)計檢驗，其差異均無顯著性意義(P>0.05)。見表1。在本研究期間，所有研究對象均未失訪。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本情況對比

1.2 方法

1.2.1 評估方法： A1beta嬰兒運動量表是由加拿大A1beta大學的Martha C.Piper博士和Johanna Darrah治療師于1994年創(chuàng)制。該量表分58個項目，分為俯臥位、仰臥位、坐位及站立位四個亞單元，對每個項目依據(jù)“觀察到”或“未觀察到”評分，并計算出AIMS的原始分，然后，通過與常模比較得出嬰兒在同齡兒中所處的百分位，由此判斷嬰兒運動發(fā)育水平[5]。兩項評估均由在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經(jīng)康復科經(jīng)過專業(yè)培訓的康復治療師完成。在評估前康復治療師不知道評估對象是否進行干預訓練。

1.2.2 CCD診斷標準 存在導致腦損傷的高危因素；有腦損傷的早期癥狀；有Vojta姿勢反射異常；運動發(fā)育落后及姿勢異常。

1.2.3 干預方法：①神經(jīng)運動治療：由專業(yè)康復治療師根據(jù)實際情況選擇對出現(xiàn)CCD的早產(chǎn)兒實施神經(jīng)運動治療，每日一次，每次30min。②物理治療：運用經(jīng)顱磁治療儀、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，每日一次，每次20min。③藥物治療：對腦損傷患兒給予神經(jīng)生長因子和促腦代謝藥物，10～15天為一個療程。④家庭干預：根據(jù)兒童實際發(fā)育水平，對家長進行運動技能培訓，兒童每日在家庭能進行3-5次運動訓練，每次15～20min。干預均從3個月開始進行。

2 結 果

2.1 各月齡段兩組早產(chǎn)兒AIMs評分比較 在干預前，糾正胎齡3個月時對兩組早產(chǎn)兒AIMS總分進行比較，差距無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后，在糾正胎齡為6、9、12、18時對兩組早產(chǎn)兒AIMS總分進行比較，早產(chǎn)兒干預組均高于早產(chǎn)兒對照組，差距有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。提示干預組的早產(chǎn)兒更容易獲得與月齡相符的運動技能。

表2 各月齡段兩組早產(chǎn)兒AIMs評分比較

2.2 18月齡時段三組嬰兒AIMs百分位水平比較 AIMs百分位提示嬰兒運動發(fā)育在同年齡段中的相對位置，百分位數(shù)越低，運動發(fā)育程度越低。在18月齡時對三組嬰兒的AIMs百分位水平進行比較，早產(chǎn)兒對照組的百分位水平明顯低于早產(chǎn)兒干預組和正常對照組(P<0.01)；早產(chǎn)兒干預組和正常對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 18月齡時段三組嬰兒AIMs百分位水平比較[n(%)]

早產(chǎn)兒干預組與早產(chǎn)兒對照組的比較，*P<0.01；早產(chǎn)兒干預組與正常對照組的比較，**P>0.05；早產(chǎn)兒對照組與正常對照組比較，***P<0.01。

2.3 三組嬰兒運動發(fā)育結局 早產(chǎn)兒干預組有27例出現(xiàn)CCD，經(jīng)過積極治療，有效率達到92.6%，僅有1例出生時重度窒息合并重度HIE試管單胎患兒確診為腦癱，4例精神運動發(fā)育遲滯。早產(chǎn)兒對照組有25例CCD，在18月齡時有5例發(fā)展為腦癱(CP)，12例精神運動發(fā)育遲滯。正常對照組有2例CCD，1例精神運動發(fā)育遲緩。早產(chǎn)兒干預組的神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率遠低于早產(chǎn)兒對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒干預組的神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒運動發(fā)育結局比較

nCCDCP精神運動發(fā)育遲滯早產(chǎn)兒干預組143514早產(chǎn)兒對照組14025512正常對照組145201χ224744054179P?<001??<005???<001

早產(chǎn)兒干預組與早產(chǎn)兒對照組的比較，*P<0.01；早產(chǎn)兒干預組與正常對照組的比較，**P<0.05；早產(chǎn)兒對照組與正常對照組比較，***P<0.01。

3 討 論

3.1 早期干預對早產(chǎn)兒粗大運動的影響 目前早產(chǎn)兒的出生率逐年上升,近年有文獻報道為10.0%左右，相比足月兒，早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的相關問題，如腦癱、精神發(fā)育遲緩、視覺損害、聽覺喪失等[6]。本文中，6、9、12、18月齡時對兩組早產(chǎn)兒AIMS總分進行比較，早產(chǎn)兒干預組均高于早產(chǎn)兒對照組，差距有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，18月齡時，早產(chǎn)兒干預組AIMS百分位≤10%例數(shù)遠低于早產(chǎn)兒對照組，差距有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而早產(chǎn)兒干預組的神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率也遠低于早產(chǎn)兒對照組。這與胡恕香等[7]的研究結果一致。通過早期干預能提升早產(chǎn)兒的粗大運動發(fā)育水平，改善運動技能，從而改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育水平的遠期結局。

3.2 早期干預的時機和方法 早期干預介入的時機尚有一定爭議，存在過早干預增加家庭負擔，延遲干預錯過關鍵期影響訓練效果的現(xiàn)象[8]。早期干預是指出生后6個月內的治療[9]。吳滿紅等[10]對高危腦損傷早產(chǎn)兒在NICU期間進行超早期干預，但遠期追蹤與評估尚需進一步研究。本文以3月齡作為介入時機，是因為3月齡的嬰幼兒處于神經(jīng)發(fā)育的關鍵期，通過發(fā)育性體檢和相關的輔助檢查項目能發(fā)現(xiàn)嬰兒在運動模式上的異常，此時異常的運動模式尚未固化，大腦的可塑性強，并且3月齡的嬰兒尚不會認人，對抗運動較少，能較好的配合康復治療師進行運動治療，因此干預能取得較好的效果。文中采用AIMS作為評估嬰兒運動水平工具，是因為AIMS不僅關注運動水平的發(fā)育速度，更具優(yōu)勢的是觀察運動技能的缺失或異常的成分，因此，為干預方案的制定尤其是干預要點的選擇提供了有價值的參考信息[11]。在上海、福建、蘇州等地均有使用AIMS作為評估工具并指導干預方案制定的相關報道[12-14]。在康復訓練方法上神經(jīng)運動治療、物理治療和藥物治療結合，干預場所以家庭為主，醫(yī)院為輔，最大程度上調動家長的積極性，從而維持早期干預的可持續(xù)性。本文中，早產(chǎn)兒干預組AIMs百分位水平和正常對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療有效率達到92.6%，僅有1例腦癱病例。說明以3個月作為早期干預介入時機，運用AIMS評估嬰兒運動水平，以神經(jīng)運動治療、物理治療和藥物治療結合的干預方法是行之有效的。

3.3 不足之處 在本文中，進行早期干預的干預組兒童人數(shù)僅為樣本總數(shù)的50.5%，這可能與家長意識不夠、經(jīng)濟狀況等因素有關，因此在新生兒期告知早產(chǎn)兒家長兒童運動發(fā)育相關知識，促使其了解早期干預的重要性，并積極配合進行家庭運動訓練是非常必要的。兒童的發(fā)育涵蓋了運動、認知、心理等多方面，但受實際條件所限，僅對早產(chǎn)兒的運動發(fā)育進行追蹤隨訪，一定程度上影響了研究的全面性。

[1] MOHAMED MA，NADA A，ALY H．Day-by-day postnatal survival in very low birth weight infants[J]. Pediatrics，2010,126(2):360-366．

[2] COLVER AF, GIBSON M, HEY EN, et al. Increasing rates of cerebral palsy across the severity spectrum in north-east England 1964-1993.The North of England Collaborative Cerebral Palsy Survey[J]. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed, 2000, 83(1):7-12．

[3] 鮑秀蘭.重視高危兒的發(fā)育風險和早期科學干預對策[J]. 中國兒童保健雜志,2011,19(5):393-394,397．

[4] FLEUREN KM， SMIT LS， STIJNEN T， et al. New reference values for the Alberta Infant Motor Scale need to be established[J]. Acta Paediatr， 2007，96(3):424-427．

[5] (美)派珀(Piper,M.C),(美)達拉(Darrah,J).發(fā)育中嬰兒的運動評估[M]. 5版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009:1.

[6] 王晨,王丹華.小早產(chǎn)兒的遠期預后[J]. 中國新生兒科雜志,2009,24(5):318-319．

[7] 胡恕香,黃蓉,彭桂蘭,等.Alberta嬰兒運動量表在高危兒早期干預中的應用分析[J]. 中國康復醫(yī)學雜志,2015,30(2):157-159,170．

[8] 羅淑媛,周靜,周莉.高危兒神經(jīng)行為發(fā)育監(jiān)測及早期干預的研究進展[J]. 中國康復,2011,26(2):139-141．

[9] 張琦.腦性癱瘓高危兒的早期物理治療[J]. 中國康復理論與實踐,2014,20(11):1035-1040．

[10] 吳滿紅,常燕群,彭武江,等.Rood療法超早期干預早產(chǎn)兒的效果[J]. 中國康復理論與實踐,2014,20(1):70-72．

[11] (美)派珀(Piper,M.C),(美)達拉(Darrah,J) .發(fā)育中嬰兒的運動評估[M]. 5版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009:12-15.

[12] 林碧云,危曼,邵肖梅,等.Alberta嬰兒運動量表對新生兒重癥監(jiān)護室高危兒出院后篩查運動發(fā)育落后的準確性研究[J]. 中國循證兒科雜志,2015,10(2):81- 84.

[13] 蔡淑英,彭桂蘭,胡恕香,等.Alberta嬰兒運動量表在低出生體質量兒早期運動發(fā)育評價中的應用[J]. 福建醫(yī)藥雜志,2014,36(4):6- 8．

[14] 霍洪亮,顧琴,師曉燕,等.Alberta評分聯(lián)合嬰幼兒語言評定量表在腦性癱瘓患兒康復訓練中的應用[J]. 中華實用兒科臨床雜志,2014,29(23):1825-1827．

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.028

2016- 09- 07)