徐錦良 區(qū)永亮 黃冠就

1 佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院 (佛山 528216)2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 (廣州 510010)

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經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的應(yīng)用價值

徐錦良1區(qū)永亮2黃冠就1

1 佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院 (佛山 528216)2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 (廣州 510010)

目的 探討胸腰椎爆裂性骨折(TLBF)應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療的臨床效果。方法 選取我院2013年7月—2016年7月收治的28例TLBF患者，均行經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療。詳細(xì)記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間等圍術(shù)期情況；比較28例患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)、腰背部疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分及Frankel分級；隨訪期間并發(fā)癥情況。結(jié)果 與術(shù)前相比，28例患者術(shù)后1個月、3個月時的椎體前后緣高度、Cobb角及VAS評分，均更優(yōu)(P<0.01)；經(jīng)Ridit分析知，28例患者術(shù)后6個月時Frankel分級顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)；術(shù)后隨訪6個月期間內(nèi)，未見內(nèi)固定松動、斷裂等情況，且并未發(fā)生因椎弓根植骨而引起的神經(jīng)癥狀。結(jié)論 TLBF應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療能有效復(fù)原與保持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，減少患者術(shù)后痛苦與并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能，安全可靠，具有較高臨床推廣價值。

經(jīng)傷椎椎弓根釘固定術(shù)；經(jīng)椎弓根植骨術(shù)；胸腰椎爆裂性骨折；應(yīng)用價值

胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture，TLBF)是一種常見的脊柱骨折，一般應(yīng)及時行手術(shù)治療。其中常規(guī)經(jīng)傷椎椎弓根釘固定術(shù)能短期內(nèi)滿足解剖復(fù)位，近期效果突出，已成為治療TLBF的首選術(shù)式，但經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者存在內(nèi)固定松動斷裂、矯正易丟失及骨折復(fù)位不滿意等缺陷[1]。研究表明[2]，TLBF患者行經(jīng)傷椎椎弓根釘固定術(shù)的同時結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨術(shù)效果更加穩(wěn)定，并已獲得廣泛認(rèn)同。本研究以我院2013年7月—2016年7月收治的TLBF患者為研究對象，探討TLBF應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月—2016年7月收治的28例TLBF患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為單椎體骨折；②受傷至手術(shù)間隔≤7d的新鮮骨折；③后凸>20°；④雙側(cè)椎弓根完整；⑤骨折節(jié)段為T11～L2；⑥隨訪資料完整；⑦患者或其家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸腹腔內(nèi)重要臟器與顱腦損傷者；②伴有心血管等基礎(chǔ)性疾病者；③單純椎體壓縮骨折；④病理性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤無法耐受手術(shù)者。其中女11例，男17例；年齡24～59 a，平均(39.3±6.7)a；受傷至手術(shù)時間(3.7±0.8)d；致傷原因：9例重物砸傷，4例交通事故傷，15例高處墜落傷；骨折節(jié)段：5例T11，11例T12，10例L1，2例L2；Denis分型：3例A型，15例B型，3例C型，3例D型，4例E型。

1.2 方法 術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位X線片及CT檢查。手術(shù)操作過程：①全麻后取俯臥位，雙髂部與胸部墊高，將腹部懸空，C型臂定位傷椎并于體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾；②以傷椎為中心，作后正中切口，暴露傷椎及其上下一椎體橫突與椎板，椎弓根釘于C型臂監(jiān)視下從傷椎上下一椎體中置入；③椎板減壓方式依據(jù)椎管內(nèi)占位情況選擇，當(dāng)椎管內(nèi)占位>40%，需采取全椎板減壓；④將神經(jīng)根與硬脊膜充分暴露，以便對其進(jìn)行保護(hù)，對于椎管內(nèi)骨塊可直接予以切除或采用“L”型打入器打入椎體；⑤定位導(dǎo)針經(jīng)傷椎椎弓根置入，植骨位置與深度在透視下確定，于椎弓根使用型號不同的錐子進(jìn)入椎體中部，依次擴大傷椎椎弓根釘?shù)乐?6 mm，并將椎弓根漏斗置入其中，此時可將人工骨與由椎板減壓切下的骨片制成的米粒狀材料混合，經(jīng)漏斗引入，而后利用沖擊棒打壓結(jié)實；⑥椎弓根植骨部位由術(shù)中透視情況決定，植骨量5～6 g，透視復(fù)位滿意后，固定釘棒系統(tǒng)，裝上橫連，后外側(cè)植骨融合術(shù)于植骨完成后同時進(jìn)行；⑦充分止血后，沖洗傷口，內(nèi)置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)詳細(xì)記錄28例患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間等圍術(shù)期情況。(2)①影像學(xué)指標(biāo)：依據(jù)術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月時正側(cè)位X線片計算椎體前后緣高度、后凸Cobb角；②視覺模擬評分法(VAS)評分：用于評估腰背部疼痛，總分10分，從無痛～劇痛，共11個等級，評分越高疼痛越劇烈。(3)Frankel分級：用于評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況，共分為A～E，5個等級；A～E呈逐漸好轉(zhuǎn)趨勢，其中A級最為嚴(yán)重，損傷平面以下的深淺感覺全部不存在；E級最佳，大小便功能、肌肉功能及深淺感覺良好，且留存病理反射。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況 28例手術(shù)均順利完成，平均術(shù)中出血量為(438.6±54.7)mL，平均手術(shù)時間為(147.5±21.3)min，平均住院時間為(16.8±3.1)d。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)及VAS評分 28例均獲得有效隨訪，且隨訪時間≥6個月。術(shù)后1個月、3個月時，X線檢查顯示椎體前緣高度由術(shù)前的(51.3±6.7)%分別恢復(fù)至(95.2±1.3)%、(94.3±1.6)%，椎體后緣高度由術(shù)前的(85.4±2.6)%依次恢復(fù)至(96.3±1.8)%、(94.7±2.1)%，Cobb角也由術(shù)前的(27.4±3.3)°按序恢復(fù)至(5.8±1.2)°、(7.1±1.4)°，術(shù)后VAS評分明顯降低，腰背痛得到緩解；上述4項指標(biāo)手術(shù)前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；見表1。

2.3 Frankel分級 經(jīng)Ridit分析知，28例患者術(shù)后6個月時Frankel分級優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)；見表2。

2.4 并發(fā)癥 28例患者術(shù)后隨訪6個月期間內(nèi)，未見內(nèi)固定松動、斷裂等情況，且并未發(fā)生因椎弓根植骨而引起的神經(jīng)癥狀。

3 討 論

TLBF是臨床常見脊柱創(chuàng)傷，多發(fā)于青壯年體力勞動者，可造成永久性神經(jīng)功能損傷，給患者家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，故及時診斷與有效治療尤為關(guān)鍵。外科手術(shù)是其治療的最佳方案，其治療的目的是盡早恢復(fù)脊柱正常序列與傷椎高度，最大限度地重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎管解剖結(jié)構(gòu)，解除脊髓神經(jīng)壓迫，以便恢復(fù)神經(jīng)功能，達(dá)到患者早期下地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果[3]。目前經(jīng)傷椎椎弓根釘固定術(shù)已作為TLBF治療的常規(guī)術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢在于可短期內(nèi)規(guī)復(fù)椎體高度，校正后凸畸形，為術(shù)后骨重建提供良好條件。但該術(shù)式也存在諸多不足，如椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)未得到一并恢復(fù)，椎體內(nèi)留存空隙，前中柱結(jié)構(gòu)不完整，椎弓根釘因長期承受過度應(yīng)力而極易引起內(nèi)固定松動、退出或斷裂，出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、前柱高度丟失等并發(fā)癥[4]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨能復(fù)位已塌陷椎體中央的軟骨板，發(fā)揮支撐作用，起到維持椎體高度的效果，增強脊柱穩(wěn)定性，提高骨折椎體密度，從而可有效避免單純行經(jīng)傷椎椎弓根釘固定術(shù)的不足。但在行經(jīng)椎弓根植骨術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前應(yīng)行CT掃描，確保傷椎椎弓根完整，術(shù)中再次探查確認(rèn)，防止植骨材料植入至椎弓根外，影響神經(jīng)根功能；②植骨填充物選擇上以自體骨為主，植骨材料需求較大時可考慮以髂骨作為備用填充物；③植骨應(yīng)充分，不留空隙，術(shù)中應(yīng)注意動作輕柔，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

表1 28例患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及VAS評分比較±s)

與本指標(biāo)術(shù)前比較，P*<0.01

表2 28例患者手術(shù)前后Frankel分級比較(n)

ABCDR術(shù)前3151000350術(shù)后6個月時051490650u4116P0000

本研究顯示，28例患者術(shù)后1個月、3個月時的椎體前后緣高度和Cobb角，均顯著優(yōu)于術(shù)前；說明TLBF采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療有助于恢復(fù)椎體前后緣高度與Cobb角，且效果較為理想。同時術(shù)后1個月、3個月時腰背部疼痛VAS評分，均低于術(shù)前；表明該聯(lián)合術(shù)式能明顯改善患者疼痛，提高生活質(zhì)量；分析原因可能與后凸畸形的持續(xù)、有效矯正有關(guān)。這與張景林等[7]研究報道一致。經(jīng)Ridit分析知，28例患者術(shù)后6個月時Frankel分級顯著優(yōu)于術(shù)前；由此可知，該聯(lián)合術(shù)式能明顯改善患者神經(jīng)功能，有效避免遲發(fā)性神經(jīng)損害，同時也間接證實TLBF存在神經(jīng)功能受損的可能，故應(yīng)盡早采取手術(shù)治療；與李杰[8]研究結(jié)果一致。此外，28例患者術(shù)后隨訪6個月期間內(nèi)，未見內(nèi)固定松動、斷裂等情況，且有關(guān)神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良，未發(fā)生因椎弓根植骨而引起的神經(jīng)癥狀；可見，該聯(lián)合術(shù)式的內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性強，且椎弓根植骨是安全的。

綜上所述，TLBF應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療能有效復(fù)原與保持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，減少患者術(shù)后痛苦與并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能，安全可靠，具有較高臨床推廣價值。但本研究系回顧性分析，在病例數(shù)與隨訪時間上仍存在不足，針對其遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步證實。

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Application value of pedicle screw fixation combined with pedicle bone graft in thoracolumbar burst fracture

XuJinliang,HuangGuanjiu.

Eighth People’s Hospital of Nanhai District, Foshan City 528216, China

OuYongliang.

General Hospital of PLA Guangzhou Military Area,Guangzhou, 510010, China

Objective To investigate the effects of the pedicle screw fixation combined with pedicle bone graft in treatment of thoracolumbar burst fracture(TLBF). Methods Selected 28 patients with TLBF treated in our hospital from July, 2013 to July, 2016, all of whom were treated with the pedicle screw fixation combined with pedicle screw fixation in the treatment of vertebral pedicle screw fixation. Recorded all patients’ detailed situations on preoperative period of bleeding volume, operation time and length of stays. Compared 28 patients’ imaging parameters, back pain visual analogue scale (VAS) score and Frankel classification before and after operation. And to observe the complications during follow-up as well. Results Compared with the pre-operation, 28 patients’ anterior and posterior margin height, Cobb angle and VAS score were significantly better (P<0.01) than that of one month and three months after the operation. According to the Ridit analysis, six months after the operation, 28 patients’ Frankel classification was better than that of pre-operation (P<0.01). No internal fixation loosening or breakage was found during the follow-up period of 6 months, and there was no nerve symptoms caused by pedicle screw fixation. Conclusion The pedicle screw fixation combined with pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar burst fracture(TLBF) can effectively restore and maintain the biomechanical stability of the spine, correct kyphosis, reduce postoperative pain and complications, improve nerve function and be safe and reliable, have higher clinical value.

Pedicle screw fixation; Pedicle bone graft; Thoracolumbar burst fracture;Application value

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.009

2016- 08-24)