■ 蔡 濱鞠永和吳永仁王靜成

公平理論視角下優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)路徑研究

■ 蔡 濱①鞠永和①吳永仁①王靜成①

公平理論 公立醫(yī)院 薪酬激勵(lì) 差異性公平

建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是順利推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵。筆者以亞當(dāng)斯公平理論為視角，闡述了公平理論與醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)之間的關(guān)系，分析了當(dāng)前公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)存在的總量偏低、公平性缺失、競(jìng)爭(zhēng)力不足等問題，最后從政府、公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員3大維度提出了優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)的路徑選擇。

Author's address：Jiangsu Subei People's Hospital, No.98, Nantong West Road, Yangzhou, 225001, Jiangsu Province, PRC

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)改主力軍，在推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展中，其積極性的調(diào)動(dòng)、參與度的提升直接關(guān)系到醫(yī)改成敗。薪酬激勵(lì)是公立醫(yī)院人力資源激勵(lì)的核心要素，對(duì)于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性、提高醫(yī)療隊(duì)伍穩(wěn)定性作用顯著。因此，面對(duì)當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員薪酬總量偏低、結(jié)構(gòu)失衡、激勵(lì)作用未充分發(fā)揮等問題，運(yùn)用公平理論優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)具有重要意義。

1 公平理論與公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)

公平理論作為人力資源激勵(lì)的重要理論，首先由美國心理學(xué)家亞當(dāng)斯于20世紀(jì)60年代提出，主要以人群動(dòng)機(jī)和行動(dòng)之間的關(guān)系為研究對(duì)象，側(cè)重于研究收入分配的合理性、公平性及其對(duì)職工生產(chǎn)積極性的影響。該理論認(rèn)為員工的工作動(dòng)機(jī)來源于對(duì)自己與參照對(duì)象的報(bào)酬和投入比例的主觀比較，即個(gè)人工作積極性不僅與實(shí)際報(bào)酬有關(guān)，而且與人們對(duì)報(bào)酬的分配是否感到公平更為密切。

根據(jù)亞當(dāng)斯公平理論，可以得出以下結(jié)論：首先，影響激勵(lì)效果的不僅有薪酬絕對(duì)值，還有薪酬相對(duì)值。其次，激勵(lì)時(shí)應(yīng)力求公平，使不同人群的薪酬與投入比例盡量相等，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的不公平感。最后，在激勵(lì)過程中應(yīng)注意對(duì)被激勵(lì)者公平心理的引導(dǎo)，使其樹立正確的公平觀，避免盲目攀比、按酬付勞等。醫(yī)療行業(yè)是高度的知識(shí)、技術(shù)密集型行業(yè)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供的主體，集中了大量高學(xué)歷、高素質(zhì)的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才，構(gòu)建恰當(dāng)、優(yōu)質(zhì)的薪酬激勵(lì)機(jī)制對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展、深化醫(yī)改意義重大。因此，針對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院人力資源學(xué)習(xí)周期長、社會(huì)效應(yīng)大、職業(yè)倦怠感強(qiáng)等特點(diǎn)，將公平理論運(yùn)用于公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)，促進(jìn)薪酬分配的公平，能夠有效減少員工的不公平感，充分調(diào)動(dòng)工作積極性。

2 公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)存在的問題

隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)已經(jīng)成為改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，得到各級(jí)政府、醫(yī)院、社會(huì)的關(guān)注。近年來，公立醫(yī)院加快推進(jìn)薪酬制度改革，業(yè)務(wù)收入增長較快，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的提高。但客觀上，就薪酬激勵(lì)而言，還存在著總量不高、平均主義傾向“抬頭”等問題。

2.1 薪酬總量偏低，薪酬獲取與勞動(dòng)付出失衡

醫(yī)療服務(wù)具有高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性特征，但醫(yī)務(wù)人員長期以來薪酬總量偏低，未能真實(shí)體現(xiàn)其勞動(dòng)付出與技術(shù)價(jià)值，對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)產(chǎn)生消極影響。依據(jù)《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》調(diào)查顯示，2014年，醫(yī)師月收入5000元以下比例達(dá)到了66.83%，而不足3000元比例高達(dá)29.46%，高于7000元的比例僅為17.73%。在不同級(jí)別的醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入高于二級(jí)醫(yī)院，但收入在7000元以上的人群比例也偏低，僅有24.36%[1]。

在薪酬總量偏低的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員工作量以及技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不斷攀升。首先，就工作量而言，一方面，總服務(wù)人次不斷增加，2009年，各級(jí)醫(yī)院診療人次、入院人數(shù)分別僅為19.2億人次、8488萬人，2013年分別上升至24.6億人次、12315萬人，分別增長了31.6%、45.1%。人均工作量增幅方面，2010-2013年，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求逐漸釋放，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次及日均擔(dān)負(fù)住院床日分別增長了15.2%、17.4%[2]。其次，就技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而言，醫(yī)療技術(shù)屬于高精尖技術(shù)，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。近年來，我國醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療糾紛增多，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2014年的調(diào)研結(jié)果顯示，59.8%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.1%的醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害。2015年5月至6月20天內(nèi)，全國連續(xù)發(fā)生了12起惡性傷醫(yī)事件[3]。因此，在當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員薪酬水平偏低、工作量與工作風(fēng)險(xiǎn)增加的背景下，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬總量偏低，激勵(lì)效果未能充分發(fā)揮，嚴(yán)重影響了其工作積極性。

2.2 政府投入缺位，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員趨利性尚未消除

我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，政府應(yīng)當(dāng)在公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)方面承擔(dān)更多的責(zé)任。目前，政府財(cái)政投入缺位，在醫(yī)務(wù)人員薪酬構(gòu)成比例偏低。2012年，平均每所公立醫(yī)院總收入為10950萬元，財(cái)政補(bǔ)助僅為893萬元，所占比例為8.2%，而公立醫(yī)院總支出達(dá)到了10439萬元，人員經(jīng)費(fèi)支出為2815萬元，財(cái)政補(bǔ)助分別占總支出和人員經(jīng)費(fèi)支出的8.6%、31.7%[4]，即全部財(cái)政補(bǔ)助尚不足人員經(jīng)費(fèi)支出的1/3。政府財(cái)政投入的缺位，一方面不利于醫(yī)務(wù)人員薪酬總量的提高，另一方面導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員從自身利益最大化角度出發(fā)，通過藥品加成、患者紅包等灰色收入彌補(bǔ)薪酬總額的不足，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性淡化。

2.3 薪酬對(duì)內(nèi)缺乏公平性，存在平均主義傾向

近年來，公立醫(yī)院不斷推進(jìn)績效工資改革，但客觀上未能充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的原則，明顯存在平均主義傾向。首先，薪酬總額中，基礎(chǔ)性績效比例較高，而體現(xiàn)技術(shù)、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)性績效所占比例偏低。以江蘇省醫(yī)院為例，2012年，省會(huì)醫(yī)院高級(jí)職稱人員固定工資部分占總收入的70%以上，而能起到激勵(lì)作用的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占比不足30%[5]。其次，薪酬分配簡(jiǎn)單以職稱、工作年限等因素劃分，未能充分考慮到技術(shù)水平、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、工作強(qiáng)度等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量的因素。臨床一線與行政后勤、高風(fēng)險(xiǎn)科室與一般科室、重點(diǎn)?？婆c非重點(diǎn)?？浦g差距不顯著。再次，薪酬考核不健全，未能充分發(fā)揮“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”作用，部分公立醫(yī)院甚至出現(xiàn)了“干好干壞一個(gè)樣”、“干多干少一個(gè)樣”、“干的越多錯(cuò)的越多”等錯(cuò)誤傾向。薪酬分配對(duì)內(nèi)缺乏公平性，不能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員鉆研先進(jìn)技術(shù)、承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)的積極性，對(duì)醫(yī)院良性發(fā)展產(chǎn)生消極影響。

2.4 薪酬對(duì)外缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)務(wù)人員存在“相對(duì)被剝削感”

一方面，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平與國外同行相比差距較大。歐美國家醫(yī)務(wù)人員薪酬水平較高，其專科醫(yī)師的年平均收入是人均GDP的2～6倍，平均為4.29倍。全科醫(yī)師的年平均收入為人均GDP的1～4倍，平均2.84倍（表1）。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2014年，我國人均GDP為46652元，依據(jù)國外醫(yī)師年均收入與人均GDP的比值，我國醫(yī)生年平均薪酬應(yīng)當(dāng)在20萬左右，在北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，醫(yī)生年平均薪酬應(yīng)當(dāng)在25萬～35萬?！?012-2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報(bào)告》顯示，2012-2013年度中國醫(yī)生平均年收入為67516元[6]，距離這一標(biāo)準(zhǔn)差距較大。

另一方面，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平同其他技術(shù)、資金密集型行業(yè)相比存在差距。依據(jù)2014年中國統(tǒng)計(jì)年鑒，我國衛(wèi)生和社會(huì)工作行業(yè)平均工資為57979元，而同期金融業(yè)、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)、科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)已經(jīng)分別達(dá)到了99653元、90915元、76602元，分別是衛(wèi)生和社會(huì)工作行業(yè)平均工資的1.72倍、1.57倍、1.32倍。而衛(wèi)生行業(yè)平均工作時(shí)間較長，《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，52.72%的醫(yī)師平均每周工作時(shí)間在40～60小時(shí)，32.69%的醫(yī)師在60小時(shí)以上，14.43%的醫(yī)師工作時(shí)間在40小以內(nèi)，級(jí)別越高的醫(yī)院工作時(shí)間越長。

由此可見，醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷勞動(dòng)、技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)因素大，但現(xiàn)有薪酬水平未能體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值，對(duì)外缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員“相對(duì)被剝削感”的產(chǎn)生。

表1 部分國家醫(yī)師年平均收入、人均GDP、比值

3 公平理論視角下優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)的對(duì)策

針對(duì)目前公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)存在的公平缺失問題，加快建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵(lì)制度勢(shì)在必行。

3.1 政府層面：雙管齊下，主動(dòng)承擔(dān)政府責(zé)任

3.1.1 加大財(cái)政投入力度。目前政府財(cái)政投入在醫(yī)務(wù)人員薪酬總量的比重較低，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，政府在公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革中要主動(dòng)承擔(dān)起經(jīng)濟(jì)責(zé)任而不能轉(zhuǎn)嫁成本。因此，各級(jí)政府要加大財(cái)政投入力度，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬總量的提高[7]。政府應(yīng)該以各級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)提供量、患者滿意度等為參考依據(jù)，建立專項(xiàng)的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)，并把該項(xiàng)支出納入財(cái)政和衛(wèi)生事業(yè)的常規(guī)預(yù)算。對(duì)于中西部及邊遠(yuǎn)地區(qū)，可以通過中央政府轉(zhuǎn)移支付對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助。通過加大財(cái)政投入，促進(jìn)我國城鄉(xiāng)居民健康福利的最大化。

3.1.2 完善頂層薪酬制度設(shè)計(jì)。簡(jiǎn)政放權(quán)是十八大以來深化改革的重要內(nèi)容，對(duì)于公立醫(yī)院薪酬制度改革同樣適用。政府應(yīng)抓大放小，在公立醫(yī)院薪酬制度改革中，注重方向、原則性內(nèi)容，主要提出指導(dǎo)性意見，具體制度改革路徑要從公立醫(yī)院面臨的實(shí)際、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)出發(fā)，減少行政性干預(yù)，擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬自主權(quán)，為其建立公平合理的薪酬制度掃除政策性障礙，從而提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于薪酬的滿意度。

3.2 醫(yī)院層面：多措并舉，實(shí)現(xiàn)“差異的公平”

3.2.1 建立穩(wěn)定的薪酬遞增機(jī)制，提升外部競(jìng)爭(zhēng)力。根據(jù)馬斯洛需要層次理論，個(gè)體需求呈現(xiàn)逐步遞升態(tài)勢(shì)，即醫(yī)務(wù)人員對(duì)于薪酬的需求會(huì)持續(xù)增加，一旦滿足其基本需求之后，會(huì)通過周邊人群、行業(yè)的對(duì)比產(chǎn)生更高的需求。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該建立穩(wěn)定長效的薪酬增長機(jī)制，滿足醫(yī)務(wù)人員不斷遞增的薪酬需求。一方面，要依據(jù)業(yè)務(wù)收入的變動(dòng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、CPI增幅以及其他資金、技術(shù)密集型行業(yè)薪酬增長等情況合理地調(diào)整薪酬水平，提升外部競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，要把醫(yī)院的整體效益同全體醫(yī)務(wù)人員的集體努力相掛鉤，通過薪酬的逐年遞增讓全體員工能夠切實(shí)享受到醫(yī)院發(fā)展帶來的成果，同時(shí)激勵(lì)員工為醫(yī)院更好更快地發(fā)展而努力。

3.2.2 構(gòu)建科學(xué)的薪酬分配方案，促進(jìn)內(nèi)部公平性。構(gòu)建科學(xué)合理的薪酬分配方案是實(shí)現(xiàn)薪酬分配內(nèi)部公平的關(guān)鍵，其目標(biāo)在于構(gòu)建效率優(yōu)先、兼顧公平、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的薪酬激勵(lì)制度，實(shí)現(xiàn)薪酬分配“差異的公平”。一方面要在平穩(wěn)實(shí)施績效工資的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比例，合理拉開收入差距，促進(jìn)薪酬分配向臨床一線傾斜，向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量科室傾斜，向醫(yī)德好、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)務(wù)人員以及高層次人才傾斜。另一方面，完善薪酬考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、工作效率等指標(biāo)納入其中，嚴(yán)厲打擊收受“紅包”、回扣和過度醫(yī)療等行為，并在薪酬分配中予以體現(xiàn)。通過以上措施，促進(jìn)薪酬分配內(nèi)部公平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

3.2.3 打造并宣傳合理的醫(yī)院薪酬文化。醫(yī)院文化是一個(gè)信念、價(jià)值觀、理想的復(fù)合體，而薪酬文化是全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬分配的一種共同的價(jià)值觀，其中一項(xiàng)內(nèi)容便是薪酬分配的公平。醫(yī)院應(yīng)建立并宣傳合理統(tǒng)一的薪酬文化，以使全體員工對(duì)薪酬公平有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，注重對(duì)員工公平心理的引導(dǎo)，幫助職工從思想上建立正確的是非觀、公平觀，消除職工對(duì)自身公平認(rèn)識(shí)上的偏差。最后，要倡導(dǎo)一種公平競(jìng)爭(zhēng)的文化，醫(yī)院要為員工提供公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境和機(jī)會(huì)。

3.3 員工層面：選擇合理的參照對(duì)象，提升薪酬競(jìng)爭(zhēng)力

薪酬公平是一個(gè)相對(duì)的概念，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于薪酬公平性的感知除了薪酬絕對(duì)數(shù)的變化，更重要的在于對(duì)比，即將自己的薪酬水平一方面與過去收入進(jìn)行比較，另一方面與其他人員、其他行業(yè)進(jìn)行比較。因此，除了醫(yī)院建立穩(wěn)定的薪酬增長機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員本身還要根據(jù)個(gè)人素質(zhì)、能力以及工作強(qiáng)度，選擇合理的參照對(duì)象，避免盲目攀比帶來的失落感。同時(shí)要積極參與繼續(xù)教育、提升學(xué)歷，掌握更多新技術(shù)、新項(xiàng)目，提升服務(wù)能力，從而增強(qiáng)自身實(shí)力、提升薪酬競(jìng)爭(zhēng)力。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì).中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書[EB/OL].(2015-05-28)[2016-09-02].http:// www.cmda.net/xiehuixiangmu/falvshiwubu/ tongzhigonggao/2015-05-28/14587.html.

[2] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2009-2013年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2014-05-30)[2016-09-02]. http://www.nhfpc.gov. cn/zwgkzt/gongb/list.shtml.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì).醫(yī)師節(jié)關(guān)注醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況[EB/OL].(2015-06-26)[2016-09-02]. http://www.cmda.net/xinwen/ redianxinwen/2015-06-29/14732.html.

[4] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2013中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013:182.

[5] 黃亞新,丁強(qiáng),朱衛(wèi)華,等.運(yùn)用全面薪酬激勵(lì)管理公立醫(yī)院高層次人才[J].中華醫(yī)院管理,2015,30(9):699-702.

[6] 丁香園. 2012-2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報(bào)告[EB/OL].(2013-11-29)[2016-09-02]. http://vote.dxy.cn/report/dxy/id/64391.

[7] 嚴(yán)曉玲,饒克勤,王班,等.中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革[J].中華醫(yī)院管理,2015,31(3):173-176.

Research on improving human resources compensation incentive mechanism in pubic hospital under equity theory

/ CAI Bin, JU Yonghe, WU Yongren, WANG Jingcheng// Chinese Hospitals. -2016,20(12):32-34

equity theory, public hospital, compensation incentives, vertical equity

Establishing the compensation system of medical staff based on the characteristics of the health industry is not only an important element of medical reform, but also the key to promote the progress of medical reform. According to the Adams's Equity Theory, this paper firstly analyzes the relationship between Equity Theory and the medical staff 's compensation incentives. The problems of public hospital's salary incentives, such as low compensation, lack of fairness and competitiveness were analyzed. Suggestions on path selection of improving the compensation incentives in public hospitals by aspects of government, public hospitals, medical staff are presented.

2016-09-20](責(zé)任編輯 張曉輝)

江蘇省2013社科研究（人才發(fā)展）專項(xiàng)項(xiàng)目(13SRA-12)

①蘇北人民醫(yī)院，225001 江蘇省揚(yáng)州市南通西路98號(hào)

王靜成：蘇北人民醫(yī)院院長，主任醫(yī)師

E-mail：001wjc@sina.com