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        三級??漆t(yī)院醫(yī)療考核評價體系的構(gòu)建

        2016-12-20 07:34:08侯旭敏汪剛吳東進張曉麗劉媛范小紅
        中國醫(yī)院 2016年12期
        關(guān)鍵詞:考核醫(yī)院評價

        ■ 侯旭敏汪 剛吳東進張曉麗劉 媛范小紅

        三級專科醫(yī)院醫(yī)療考核評價體系的構(gòu)建

        ■ 侯旭敏①汪 剛①吳東進①張曉麗①劉 媛①范小紅①

        醫(yī)院管理 評價指標 三級??漆t(yī)院 績效考核

        目的:建立科學合理、可操作性強的三級??漆t(yī)院醫(yī)療考核評價體系。方法:綜合運用文獻檢索、專家咨詢、問卷調(diào)查等方法確定評價框架和指標,運用層次分析法確定指標權(quán)重系數(shù)。結(jié)果:確定了包括醫(yī)療質(zhì)量、工作量、工作難度、臨床能力、工作態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度的多維度醫(yī)療考核指標體系,包括5個一級維度、12個二級維度、26個三級維度指標體系及其相應(yīng)權(quán)重。結(jié)論:醫(yī)療考核評價體系重點關(guān)注醫(yī)師工作質(zhì)量和臨床能力相關(guān)指標,能夠為醫(yī)院評聘和晉升等提供重要依據(jù)。

        Author's address:Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, NO.41, Huaihai West Road, Shanghai, 200030, PRC

        優(yōu)秀醫(yī)學人才是醫(yī)院發(fā)展核心競爭力的重要組成部分,其中臨床醫(yī)師承擔著大量疑難急癥、危重患者的診治任務(wù),因此其臨床技術(shù)水平不但關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與聲譽及形象,更直接決定著醫(yī)院未來的興衰[1-2]。然而,目前國內(nèi)醫(yī)師醫(yī)療能力評價指標體系缺乏,難以對醫(yī)師醫(yī)療工作進行客觀、科學的評估。相比較而言,科研指標明確、易于評價,從而導致在醫(yī)師考核、評優(yōu)、職稱晉升及聘任時一定程度上“重科研、輕臨床”的局面。本研究通過文獻檢索、專家咨詢、問卷調(diào)查等方式,建立一套科學合理、可操作性強且適合上海市三級??漆t(yī)院的評價工具,為醫(yī)師評優(yōu)、晉升、聘任等提供重要的量化依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 調(diào)查對象

        本研究以上海市某三級??漆t(yī)院為研究對象。收集樣本醫(yī)院2012-2015年臨床基本數(shù)據(jù),針對本研究中的臨床能力考核框架設(shè)計“??漆t(yī)院醫(yī)師臨床能力考核指標構(gòu)建調(diào)查問卷”,利用典型抽樣與分層抽樣相結(jié)合的方式,確定對本院臨床醫(yī)生以及8所三級??漆t(yī)院的管理領(lǐng)域資深專家進行問卷調(diào)查。第一輪針對本院臨床醫(yī)生的調(diào)查共發(fā)放問卷95份,回收率76%,有效率92%。第二輪調(diào)查針對管理專家的調(diào)查共發(fā)放問卷30份,回收率87%,有效率92%。

        1.2 指標選取

        在大量文獻回顧、專家咨詢的基礎(chǔ)上制定了指標選取原則:科學性、完備性、可行性、導向性[3]。初步擬定的臨床能力考核指標體系包括一級指標5個,由其延伸出的二級指標21個和三級指標32個。

        1.3 研究方法

        1.3.1 專家咨詢法。針對醫(yī)師臨床能力考核指標,由臨床醫(yī)生和醫(yī)療管理專家對原始指標。進行兩輪篩選。第一輪聚焦指標的重要性和可操作性,其中指標重要性參照Likert 5級評分法:很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦予5、4、3、2、1分。根據(jù)第一輪篩選的結(jié)果擬定指標或保留,第二輪咨詢是在第一輪的基礎(chǔ)上適當調(diào)整指標體系,從而確定最終的醫(yī)療考核體系。

        1.3.2 層次分析法。應(yīng)用層次分析法對各項指標進行權(quán)重分析,突出重點指標,體現(xiàn)不同。指標在整個評價體系中的不同地位。最后綜合出總評價值作為醫(yī)生臨床能力考核的結(jié)果[4]。

        1.4 統(tǒng)計分析方法

        利用EpiData 3.1錄入和建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

        2 結(jié)果

        2.1 建立醫(yī)生臨床能力考核指標

        確定了一級指標5個:將初定的“臨床行為”指標描述調(diào)整為“主觀評價”指標。二級指標12個:刪除“醫(yī)保工作量”“指令任務(wù)”“自我評價”“護士長評價”4項指標;將“危重病例”和“手術(shù)難度”指標合并為“工作難度”指標,將“科主任評價”指標合并至“360度評價”指標;將“糾紛賠償”指標調(diào)整至“工作績效”指標;新增“病種績效”和“患者評價”2項指標。三級指標26個:新增“門診初診工作量”“門診復(fù)診工作量”“均次費用”3項指標;將“手術(shù)核查”“部位標識”“非計劃再次手術(shù)”指標合并至“手術(shù)安全”指標;將“合理用血”“抗菌藥物”指標合并至“專項督查”指標;刪除“合作醫(yī)院出診”“參加醫(yī)療鑒定”“不良事件”“溝通技巧”“賠付總金額”“上級質(zhì)控檢查結(jié)果”“檢占比”“醫(yī)??冃Э己恕?項指標。

        2.2 確立評價指標權(quán)重系數(shù)

        2.2.1 層次分析法構(gòu)造評價層次。本研究對篩選后的評價指標進行分層,其中將5個一級指標作為標準層,12個二級指標作為要素層,26個三級指標作為方案層。

        2.2.2 構(gòu)建評價指標的判斷矩陣。所謂判斷值是指對同一層級中的指標進行兩兩對比,并根據(jù)指標的重要性進行賦值。其中層次分析法的賦值比較主要應(yīng)用了1~9指數(shù)標度方法。通過對同層級的指數(shù)相互比較后,將其比較值構(gòu)成正反矩陣,以要素層中“環(huán)節(jié)質(zhì)量”下三級指標為例,其正反矩陣見表1。

        2.2.3 矩陣的一致性檢驗。為防止賦值時出現(xiàn)矛盾結(jié)果,需要對判斷矩陣進行一致性檢驗。一致性比率CR是驗證判斷矩陣進行一致性的標準,只有CR<0.10時判斷矩陣才滿足一致性,其計算公式為:CR=CI/RI[5]。經(jīng)過一致性檢驗后,得出各級指標的相對重要程度的權(quán)重值,具體見表2。

        2.3 臨床醫(yī)生醫(yī)療能力評價的綜合考核

        選取樣本醫(yī)院的目標科室醫(yī)生進行醫(yī)療能力綜合考核,由本院專家對醫(yī)生進行臨床能力的考核和評估,并根據(jù)醫(yī)生的臨床工作對考核指標進行打分評判。17名內(nèi)科醫(yī)生和15名外科醫(yī)生參加了考核,將考核等級分為:優(yōu)秀≥90分,合格60~90分,不合格<60分。結(jié)果顯示內(nèi)科醫(yī)生優(yōu)秀率52.9%,合格率100%;外科醫(yī)生優(yōu)秀率46.7%,合格率100%。

        3 討論

        醫(yī)療評價包括臨床基本技能、醫(yī)學知識、臨床決策能力、提出診斷性檢查和治療方案的能力、醫(yī)學人文科學素質(zhì)和人際交流的能力、職業(yè)行為和態(tài)度、工作效率、臨床工作總體能力評價8方面的內(nèi)容??v觀當前國內(nèi)各地各大醫(yī)院,院內(nèi)醫(yī)療考核往往僅參考學歷、資歷、水平和業(yè)務(wù),“論資排輩”現(xiàn)象嚴重,臨床醫(yī)生易步入“重科研論文,輕臨床實踐”的誤區(qū)。公平性、合理性與效度受到影響。主考人與考核評價小組“一致性”訓練不夠,評價成績標準差異性大,客觀性與內(nèi)部信度不足。缺少國家“標準化考試”的臨床實踐能力評價宏觀控制質(zhì)量的措施。外科手術(shù)技能等具侵襲性的實際能力操作評價,在真實病人身上實施將受到挑戰(zhàn)。臨床實踐能力評價方法傳統(tǒng),缺少現(xiàn)代評價手段[6]。

        3.2 多種方法的使用

        3.1 國內(nèi)臨床能力考核存在的主要問題

        臨床實踐能力評價內(nèi)容缺乏“標準化”和“關(guān)鍵評價指標”,評價的

        本研究綜合運用文獻檢索、專家咨詢、問卷調(diào)查等方式確定評價框架,保證了所選指標體系大而全。通過大量閱讀文獻和專家咨詢,結(jié)合既往的研究成果和專家經(jīng)驗,全面制定指標,增加指標的數(shù)量,同時通過制定指標選取原則從而提高指標選取的正確性。多種方法的采用綜合了多名臨床醫(yī)生和管理專家的經(jīng)驗與主觀判斷,在指標的篩查上具有較強的科學性,保證了指標的質(zhì)量[7]。

        表1 環(huán)節(jié)質(zhì)量判斷矩陣

        表2 三級專科醫(yī)院醫(yī)療考核指標體系

        運用專家咨詢法和層次分析法確定指標及權(quán)重系數(shù),在制定醫(yī)療考核指標體系時需結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療現(xiàn)狀,以醫(yī)院的發(fā)展目標為導向,指標體系要全面反映臨床醫(yī)生的綜合情況。根據(jù)崗位工作內(nèi)容的不同設(shè)置不同的有針對性地考核指標,如結(jié)合外科工作特點,外科醫(yī)生的考核指標著重于手術(shù)安全、手術(shù)難度和手術(shù)能力,而內(nèi)科醫(yī)生則偏重考核病歷書寫、危重病例占比以及臨床操作技能。指標選取遵循可操作原則,如刪除“合作醫(yī)院出診”和“參加醫(yī)療鑒定”指標,因為參與的醫(yī)生有限,具有指派任務(wù)性質(zhì),無法作為同級醫(yī)生比較的量化指標。

        3.3 思考與建議

        本研究制定的醫(yī)療考核體系著重于可量化的工作質(zhì)量、工作量以及臨床技能指標,尤其是工作質(zhì)量所占的權(quán)重要遠遠超過終末產(chǎn)出的指標,與時下醫(yī)改倡導的提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度、提升服務(wù)水平、緩解群眾“看病難、看病貴”問題是相契合的[8]。利用此量化的評價體系,在科室內(nèi)進行公開、公平、公正的考核,實際證明有助于個人的自我總結(jié)和評價,使其發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢和不足,促其全面發(fā)展。同時,在醫(yī)師之間形成有效的競爭和激勵機制,有助于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。當然,各項指標的評價要注重定性評價與定量評價相結(jié)合的原則,以考核為主,考試為輔,保證最終結(jié)果的有效性、導向性和科學性;此外,要尊重醫(yī)師的主體意識和需求,調(diào)動其主觀能動性。

        本研究從提高醫(yī)師醫(yī)療綜合能力的整體視角入手,結(jié)合本院診療特色和當前醫(yī)改的要求,以“行政管理、多維度評估、績效引導和科室內(nèi)控”的管理框架為指導思想,探索建立包括醫(yī)療質(zhì)量、工作量、工作難度、臨床能力、工作態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度的醫(yī)療考核指標體系,并確定考核指標權(quán)重,為醫(yī)師評優(yōu)、晉升、聘任等提供重要量化依據(jù),也為建立符合上海區(qū)域特點并與國際接軌的全面考核體系提供依據(jù)。

        [1] 符曉婷,袁蕙蕓.三級醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評價方法的研究[J].中國醫(yī)院,2012,16(4): 68-71.

        [2] 李偉,韓英男.醫(yī)院職稱評審中加強臨床技能考核的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,20(12):1169-1178.

        [3] 郭永瑾,朱燕剛,羅力,等.以公益為核心的公立醫(yī)院績效考核指標體系構(gòu)建研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,20(5):417-420.

        [4] 李亮.評價中權(quán)系數(shù)理論與方法比較[D].上海:上海交通大學,2009.

        [5] 田秋野,杜慧杰,王文娟,等.公立醫(yī)院外科醫(yī)生臨床技能考核指標體系研究[J].中國醫(yī)院管理, 2015,35(10):60-62.

        [6] 朱錫光.國內(nèi)外醫(yī)學生臨床實踐能力評價方法的研究[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(2): 205-207.

        [7] 徐澤俊,許翠萍,李燕.綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師聘后量化考核體系的建立[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(11):162-164.

        [8] 焦翔,田卓平. 三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建及優(yōu)化[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(10):43-45.

        Research on the construction of clinical care evaluation indicators of tertiary specialized hospital


        / HOU Xumin, WANG Gang, WU Dongjin, ZHANG Xiaoli, LIU Yuan, FAN Xiaohong// Chinese Hospitals. -2016,20(12):43-45

        hospital administration, assessment indicators system, tertiary specialized hospital, performance evaluation

        Objective: To establish a scientific and operational indicators of clinical care evaluation system in a tertiary specialized hospital. Methods: The study explored the evaluation model through documentation retrieval, questionnaire and expert interviews. The indicators weight was confirmed by using analytic hierarchy process (AHP) theory. Results: The clinical care evaluation system has multi dimensions including medical quality, quantity, difficulty, clinical competence, attitude, ethics and patient satisfaction. Tertiary specialized hospital medical evaluation system consisted of 5 first level indicators, 12 second level indicators and 26 third level indicators as well as their weighing system. Conclusions: The medical evaluation system focused on the indicators reflecting quality and clinical competence. This system would play important role in recruitment and promotion.

        2016-04-25](責任編輯 張曉輝)

        上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金(201540019)

        ①上海交通大學附屬胸科醫(yī)院, 200030 上海市淮海西路241號

        范小紅:上海交通大學附屬胸科醫(yī)院副院長,主任醫(yī)師、碩士生導師

        E-mail:elizabethfan@sina.com

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