張賽男,王煦喆,陳 果,歐陽里知,向 娟,李鐵浪

(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410218)

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穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床研究文獻(xiàn)Meta分析*

張賽男,王煦喆,陳 果,歐陽里知,向 娟,李鐵浪△

(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410218)

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效。方法：通過全面搜索維普、萬方、CNKI等中文數(shù)據(jù)庫中2005至2015年已發(fā)表的和近10年間PubMed中已發(fā)表的關(guān)于穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，并手工查閱關(guān)于支氣管哮喘的圖書、雜志，運(yùn)用Cochorane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，整理資料，并采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：10篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共837例支氣管哮喘患者M(jìn)eta分析顯示，穴位埋線治療支氣管哮喘與單純中西藥物治療、單純針刺治療、單純穴位注射治療的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[合并OR(固定效應(yīng)模型)=4.03，95% CI(2.57，6.32)，經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=6.07，P=0.00001<0.05]。結(jié)論：穴位埋線治療支氣管哮喘療效優(yōu)于單純中西藥物治療、單純針刺治療和單純穴位注射療法，但仍需更較多大樣本RCT進(jìn)行驗(yàn)證支持，同時(shí)穴位埋線臨床科研設(shè)計(jì)水平還有待不斷提高完善。

支氣管哮喘；哮證；喘證；穴位埋線；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

支氣管哮喘[1](Bronchial asthma)簡(jiǎn)稱哮喘,是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。臨床表現(xiàn)為氣急、哮鳴、咳嗽、痰多，嚴(yán)重時(shí)胸悶、紫紺、呼吸困難。輕者自行緩解或治療后可緩解，重者頻發(fā)和反復(fù)發(fā)作，甚至窒息而死。目前全球約有3億人患病[2]。該病可發(fā)生于任何年齡，尤以12歲以下的兒童居多，部分患者隨著年齡的增長人體腎氣逐漸旺盛抵抗機(jī)體的能力逐漸增強(qiáng)故部分患者進(jìn)入青春期后可自行緩解。正是因?yàn)橄碾y根治且易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，所以具有持續(xù)刺激效應(yīng)的穴位埋線療法在臨床上得到廣泛推廣。本研究采用Meta分析的方法，對(duì)穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為穴位埋線治療支氣管哮喘提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 文獻(xiàn)檢索策略

中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、讀秀資源檢索2005年1月至2015年12月期間發(fā)表的關(guān)于穴位埋線治療支氣管哮喘的RCT研究的文獻(xiàn)資料，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)及相關(guān)綜述，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索的日期均截止到2015年12月。主題詞途徑：主題詞“哮喘”，不加權(quán)；副主題詞“埋線療法”。關(guān)鍵詞：①哮喘；②喘證；③哮證；④埋線；⑤埋線療法；⑥穴位埋線；⑦針灸；檢索公式：(#①or#②or#③)and(#④or#⑤or#⑥or#⑦)。英文：Acupoint catgut embedding+Bronchial asthma+Random。

2 研究方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所納入研究必須為臨床研究，研究類型不限；②治療方法必須是穴位埋線療法或是以穴位埋線療法為主導(dǎo)配合其他基礎(chǔ)療法；③治療對(duì)象為明確診斷患有支氣管哮喘的患者；④療效按有效和無效進(jìn)行劃分，且必須按對(duì)照組和治療組進(jìn)行分組以對(duì)比療效。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未設(shè)置治療組和對(duì)照組的臨床觀察；②個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；④診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)不明確；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥無法獲取全文；⑦不屬于哮喘中的支氣管哮喘患者。

2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的手檢指南[3]，檢索穴位埋線治療支氣管哮喘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)：①病例數(shù)大于30人；②存在治療組和對(duì)照組，分別同期進(jìn)行不同的干預(yù)手段；③有明確的結(jié)局指標(biāo)；④研究對(duì)象必須明確診斷為支氣管哮喘的患者且符合此次的納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 文獻(xiàn)提取

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括：作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法的運(yùn)用、診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象選擇(納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn))、干預(yù)手段、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、療程、隨訪、病例脫落情況、不良反應(yīng)、盲法及基線資料等。如果所需資料不全，盡可能與原作者聯(lián)系，以取得詳細(xì)信息。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究的結(jié)果進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)采用U檢驗(yàn)，用Z值和P值表示，顯著性水平設(shè)定為0.05，即P≤0.05時(shí)表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出。用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

3 結(jié)果

3.1 納入文獻(xiàn)特征

根據(jù)檢索策略在各目標(biāo)數(shù)據(jù)庫共檢索出147篇穴位埋線治療支氣管哮喘的相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)0篇，中文文獻(xiàn)147篇。排除檢索錯(cuò)誤、重復(fù)及無法獲取全文的文獻(xiàn)，最后獲得總文獻(xiàn)數(shù)27篇。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10篇研究[4-13]，共計(jì)837例病例。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

3.2 納入文獻(xiàn)的選穴

10篇文獻(xiàn)[4-13]在穴位的選擇上，依照出現(xiàn)頻率高低為：肺俞8，腎俞7，脾俞7，定喘7，膻中5，豐隆3，足三里4，氣海2，使用頻率為1次的未具有代表性，未錄入。其中1篇文獻(xiàn)[7]未具體提及穴位的選擇。

3.3 納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

3.3.1 質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由Cochrane協(xié)作網(wǎng)隨機(jī)分組：①描述正確的隨機(jī)分配方法記2分，只描述隨機(jī)1分；②盲法：雙盲且描述具體方法2分，只描述雙盲1分，非盲法0分;③失訪、退出：描述失訪、退出及其原因1分，未描述失訪、退出0分?？偡譃?分，1～2分為低質(zhì)量，3分以上為高質(zhì)量。上述文獻(xiàn)評(píng)價(jià)由2個(gè)人獨(dú)立完成，當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由兩人共同協(xié)商解決。采用Jadad 5分制評(píng)分法對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估：0～2分為低質(zhì)量研究；3～5分為高質(zhì)量研究。納入的10篇文獻(xiàn)2篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。見表2。

3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)

3.3.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中1篇[4]未提及具體診斷標(biāo)準(zhǔn)來源。2篇[5-6]參照《支氣管哮喘治療指南》支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案》制訂。1篇[7]參照西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的哮喘防治指南中標(biāo)準(zhǔn)和臨床試驗(yàn)研究相關(guān)法規(guī)制定;中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥治療哮證的臨床研究指導(dǎo)原則。1篇[8]參照《常見疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(江蘇省衛(wèi)生廳1990年編)制定的支氣管哮喘診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)。1篇[9]參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的哮喘防治指南中標(biāo)準(zhǔn)。1篇[10]根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》制定。1篇[11]參照2006年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)制定。2篇[12-13]均未提及。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分

3.3.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所采用的文獻(xiàn)中有5篇[5,6,9,12-13]文獻(xiàn)有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。5篇[4,7-8,10-11]文獻(xiàn)均無明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 1篇[5]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘療效標(biāo)準(zhǔn)，2篇[6-7]參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘療效標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)中藥治療哮癥的臨床研究指導(dǎo)原則制定。2篇[8,13]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《常見疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(江蘇省衛(wèi)生廳1990年編)制定的支氣管哮喘診斷和療效。1篇[10]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》制定。1篇[9]參照《中藥新藥治療支氣管哮喘的臨床研究》。1篇[12]參照《支氣管哮喘的防治指南》。其余文獻(xiàn)[4,11]均為自擬療效標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3 隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)

3.3.3.1 隨機(jī)方法 2篇文章[6,8]采用按來診先后順序再查看隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分配。8篇文章只提到了隨機(jī)字樣，未給出明確隨機(jī)方法。

3.3.3.2 ②盲法運(yùn)用 1篇文章[7]提到采用雙盲法。1篇文章[6]提到采用單盲。其余8篇均未提到盲法的運(yùn)用情況。

3.3.3.3 不良反應(yīng) 4篇文章[6-7,9,11]提及實(shí)驗(yàn)組副作用發(fā)生的例數(shù)。其余6篇均未提及實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)。

3.3.3.4 脫落、遠(yuǎn)期療效 6篇文章均未提及脫落、失訪的情況。1篇[4]提及遠(yuǎn)期療效，其余9篇均未提及遠(yuǎn)期療效。

3.4 Meta分析結(jié)果

共10個(gè)RCT報(bào)告了穴位埋線為主的治療方法治療支氣管哮喘臨床癥狀的改善情況。數(shù)據(jù)的具體處理措施為：將各研究的結(jié)果按治愈、顯效、有效合并為有效治療例數(shù)，按無效記為無效治療例數(shù)。具體操作為西藥組或其他方法治療組合并成一組作為對(duì)照組，以穴位埋線為主的治療法成一組作為實(shí)驗(yàn)組，合并后卡方檢驗(yàn)：χ2=4.77，P=0.11>0.05，I2=0%表明各研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故選取固定效應(yīng)模型合并OR值。表明納入的研究同質(zhì)性較好，可在固定效應(yīng)模型下行Meta分析，臨床療效森林圖：Z=6.07，P=0.00001<0.05,見圖1,表明實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的療效好。肺功能FEV1比較森林圖：Z=1.55，P=0.00001<0.05,見圖2,表明實(shí)驗(yàn)組的肺功能FEV1改善情況較對(duì)照組更為明顯。咳嗽癥狀積分森林圖：Z=1.55，P=0.00001<0.05,見圖3,說明實(shí)驗(yàn)組的咳嗽癥狀較對(duì)照組緩解明顯?？忍盗糠e分比較森林圖：Z=8.75，P=000001<0.05,見圖4,說明咳痰量比較中實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組效果好?？梢娮詈蟮姆治鼋Y(jié)果顯示樣本量837例，其中穴位埋線為主的治療法427例，有效例399例；對(duì)照組治療410例，有效320例。從結(jié)果中可以看到，合并效應(yīng)量OR=4.03，95%CI=(2.57,6.32)，Z=6.07，P=0.00001<0.05,見圖1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組療效好。表明穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效肯定。

圖1 穴位埋線治療支氣管哮喘療效比較的森林圖

圖2 穴位埋線治療支氣管哮喘肺功能FEV1比較的森林圖

圖3 穴位埋線治療支氣管哮喘咳嗽癥狀積分比較的森林圖

圖4 穴位埋線治療支氣管哮喘咳痰量積分比較的森林圖

3.5 發(fā)表偏倚

以效應(yīng)指標(biāo)OR為橫坐標(biāo),其對(duì)數(shù)為縱坐標(biāo)作漏斗圖。由圖顯示：大部分研究對(duì)應(yīng)點(diǎn)位于95%可信區(qū)間內(nèi),在漏斗內(nèi)呈散在分布,左右基本對(duì)稱,呈倒漏斗型,考慮存在發(fā)表性偏倚的可能性不大,見圖5。

圖5 穴位埋線治療哮喘療效比較的漏斗圖

4 討論

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮證”“喘證”范疇。元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在《丹溪心法》一書中作為專篇論述，并認(rèn)為:“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，故一般統(tǒng)稱“哮喘”，而簡(jiǎn)名“哮證、哮病”。哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因主要為痰飲伏肺。病初在肺，多屬實(shí)證；若反復(fù)發(fā)作，則致肺、脾、腎、心諸臟俱虛。脾虛則運(yùn)化失常，釀生痰濁；肺虛則氣無所主，短氣喘促；腎虛則攝納無權(quán)，動(dòng)則喘甚；心虛則脈動(dòng)無力，唇甲青紫，汗出肢冷，甚則出現(xiàn)神昏、煩躁等危候。穴位埋線療法治療哮喘，其主要機(jī)理是通過可吸收生物蛋白線對(duì)人體相應(yīng)的穴位產(chǎn)生特異性的持續(xù)刺激，從而達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑的作用，最終達(dá)到降氣平喘、宣肺化痰的目的[11]。根據(jù)“喘主于肺”之理論，按照五臟有病取背俞，六腑有病取腹募的原則。 因此選穴則以俞募配穴為主要取穴原則，選取肺俞配中府、脾俞配章門、腎俞配京門可奏補(bǔ)益脾腎之功，扶正培元，提高機(jī)體的抗病能力，增加其穩(wěn)定性。肺俞配中府具有疏調(diào)肺氣、止咳平喘之功效，能緩解支氣管平滑肌痙攣，增強(qiáng)肺臟功能。肺俞在解剖位置上近肺臟，是肺臟的背俞穴，有宣肺祛風(fēng)化痰之效。膻中為氣會(huì)，能舒暢胸中之氣機(jī)，達(dá)到平喘的功效。定喘則為醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)取穴，效如其名。豐隆則有化痰之功，哮喘的夙根為痰，故取豐隆穴助其化痰。足三里一直被古今醫(yī)家作為強(qiáng)壯穴，又為胃經(jīng)合穴，有調(diào)理脾胃之功，而脾為生化之源，脾強(qiáng)則喜食。人體的大部分營養(yǎng)全靠每天進(jìn)入的食物量。而哮喘患者常常抵抗力、免疫力低下，故針刺足三里能提高患者的機(jī)體免疫功能。

從Meta分析森林圖可以看出實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即實(shí)驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效肯定。本研究將檢索到的穴位埋線的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以Meta分析的方法進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示穴位埋線及其穴位埋線聯(lián)合中西藥療法、聯(lián)合穴位注射療法治療支氣管哮喘療效優(yōu)于單純的中西藥物治療、單純的針刺治療和單純的穴位注射療法。然而受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，同時(shí)此Meta分析只檢索了穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏對(duì)其他哮喘類型的療效評(píng)價(jià)，因此上述結(jié)論尚待開展更多高質(zhì)量的研究。

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國家中醫(yī)藥管理局課題項(xiàng)目，編號(hào)：LP0118041。

張賽男(1993-)，女，2015級(jí)針灸推拿專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：李鐵浪(1969-)，男，教授,研究方向：針灸治療中風(fēng)病的機(jī)理及臨床研究。

R246.1

A

1005-0779(2016)10-0074-04

2016-03-31