朱昕彤，何 許，梁楠楠，陳 思，楊夢(mèng)露，葛淑芝

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胰膽外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

【心理衛(wèi)生】

以故事為中心的照護(hù)對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者生活方式及行為習(xí)慣的影響

朱昕彤，何 許，梁楠楠，陳 思，楊夢(mèng)露，葛淑芝

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胰膽外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的探討以故事為中心的照護(hù)對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者生活方式及行為習(xí)慣的影響。方法選取96例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者分為觀察組和對(duì)照組，各48例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以故事為中心的照護(hù)。自制量表評(píng)價(jià)干預(yù)6個(gè)月末2組患者的生活方式與行為習(xí)慣的改變以及再次住院率。結(jié)果2組患者入院時(shí)各維度之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月末，觀察組的飲食、飲酒、體育鍛煉以及服藥依從均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），吸煙以及睡眠2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組干預(yù)后飲酒優(yōu)于入院時(shí)（P＜0.05），其他各維度比較無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后各維度均優(yōu)于入院時(shí)（P＜0.05）；觀察組患者再次住院率為10%，對(duì)照組為27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.376，P＜0.05）。結(jié)論實(shí)施以故事為中心的照護(hù)，有助于改善復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者的生活方式與行為習(xí)慣，降低再次住院率。

照護(hù)；故事理論；胰腺炎；復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是指急性胰腺炎反復(fù)多次發(fā)作，間歇期胰腺功能及形態(tài)學(xué)無(wú)改變，約占急性胰腺炎的10%～30%[1]。飲酒、高膽固醇/甘油三酯血癥是復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的主要病因[2-4]，患者生活方式及行為習(xí)慣是關(guān)鍵因素。因此，改變患者的生活方式及行為習(xí)慣，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病具有重要的臨床意義。目前，針對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者護(hù)理研究缺乏系統(tǒng)性。以故事為中心的照護(hù)來(lái)源于故事理論，該理論是1999年美國(guó)護(hù)理學(xué)者瑪麗·史密斯和帕特里夏·利爾創(chuàng)立的，至今只有十幾年的時(shí)間。故事理論是以有目的的對(duì)話為基礎(chǔ)，收集資料讓患者通過(guò)情景聯(lián)系自我，最終達(dá)到舒適的目的[5]。Liehr PR等應(yīng)用以故事為中心的照護(hù)對(duì)原發(fā)性高血壓病實(shí)施護(hù)理干預(yù)，改善了患者的功能鍛煉及高血壓狀態(tài)[6]。本次研究首次對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者實(shí)施以故事為中心的照護(hù)，探討復(fù)發(fā)性急性胰腺炎護(hù)理的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年8月—2015年9月復(fù)發(fā)性急性胰腺炎住院患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]制定。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：需手術(shù)治療患者；合并有精神類疾病或重要臟器功能損傷；語(yǔ)言表達(dá)障礙；3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)手術(shù)患者；妊娠期；不能獨(dú)立填寫調(diào)查問(wèn)卷。按隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組48例。其中觀察組男 36 例，女 12 例；年齡 22～56（31.3±4.2）歲;發(fā)病次數(shù)：2次35例，3次9例，4次及以上4例；文化程度：高中及以上25例，初中及以下23例。對(duì)照組男 38 例，女 10 例；年齡 20～58（33.0±4.5）歲；發(fā)病次數(shù)：2次33例，3次11例,4次及以上4例;文化程度：高中及以上28例，初中及以下20例。2組患者在年齡、性別、發(fā)病次數(shù)、文化程度等方面具有可比性（P＞0.05）。所有受試者均自愿參加，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 2組患者入院后均實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓，體溫升高者及時(shí)給予物理降溫；長(zhǎng)時(shí)間臥床者協(xié)助翻身，防止壓瘡。（2）心理護(hù)理。鼓勵(lì)和安慰患者，講解疾病知識(shí)，增加患者治療的積極性。（3）胃腸減壓管的護(hù)理。告知患者不可以自行拔管，每日給予口腔濕潤(rùn)、清潔護(hù)理，觀察引流管的液體量、顏色等。（4）健康教育及出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行清淡飲食，逐漸過(guò)渡到正常飲食，避免暴飲暴食，戒煙戒酒等。

1.2.2 以故事為中心的照護(hù) 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以故事為中心的照護(hù)，該方法包括5個(gè)步驟：（1）前期準(zhǔn)備，包括患者資料的審查、培訓(xùn)人員、場(chǎng)所布置等。（2）故事分享，引導(dǎo)患者描述故事。（3）對(duì)話探究，提取主要健康問(wèn)題。（4）聯(lián)系情景，患者識(shí)別健康問(wèn)題。（5）創(chuàng)造舒適，解決患者健康問(wèn)題。

1.2.2.1 前期準(zhǔn)備 成立照護(hù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，選取本科以上學(xué)歷且有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，聘請(qǐng)本院心理學(xué)專家編寫培訓(xùn)教材與進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括心理診斷技能、咨詢技能、測(cè)驗(yàn)技能。培訓(xùn)完成后，獲得三級(jí)心理咨詢師資格，并經(jīng)小組組長(zhǎng)理論考核合格后推薦，具體實(shí)施護(hù)理干預(yù)。成立照護(hù)工作室，室內(nèi)以藍(lán)色色調(diào)為主，溫暖舒適，通風(fēng)避光，光照度＞150 Ix，所有入組患者在工作室內(nèi)進(jìn)行交流。

1.2.2.2 故事分享與對(duì)話探究 引導(dǎo)患者講述自己的患病過(guò)程以及生活工作環(huán)境，如：您患病后最關(guān)心的是什么？在聆聽患者敘述的過(guò)程中掌握患者面對(duì)疾病痛苦時(shí)的信息，選取對(duì)患者影響大的故事情節(jié)進(jìn)行記錄，從中提取重要的信息。若患者敘述過(guò)程中偏離目的，責(zé)任護(hù)士予以正確引導(dǎo)，增強(qiáng)對(duì)話的目的性，患者敘述上次出院后的生活方式以及行為習(xí)慣等變化時(shí)故事的關(guān)鍵情節(jié)及轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

1.2.2.3 聯(lián)系情景與創(chuàng)造舒適 引導(dǎo)患者回到過(guò)去的情景，重點(diǎn)是家庭生活中，誰(shuí)對(duì)自己生活方式影響最大？包括促使自己進(jìn)步與阻礙自身改變的人物、事件等，進(jìn)一步探求產(chǎn)生疾病的原因，審視自我應(yīng)對(duì)中的不足。如：患者喜食高脂肪食物，引導(dǎo)患者回到情景中后，回憶什么原因促使自我飲食上無(wú)法控制，患者此時(shí)往往能說(shuō)出正確的方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)患者敘述完后會(huì)自我感覺舒適，此時(shí)責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者樹立改變生活方式及行為的理念。如：患者喜食高脂肪食物，告知清談飲食后，則不會(huì)再承受相同的疾病痛苦。

1.2.2.4 照護(hù)干預(yù)的頻率與切入時(shí)機(jī) 觀察組患者在拔除胃腸減壓管、下床活動(dòng)以及進(jìn)食流食后，即開始實(shí)施以故事為中心的照護(hù)。每次談話由2名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，1名以傾聽及記錄為主，另1名與患者直接進(jìn)行談話交流。每名患者住院期間談話2次，每次15～30 min。第1次談話引導(dǎo)患者進(jìn)行自我敘述，以聆聽及記錄為主；第2次進(jìn)行情景聯(lián)系與創(chuàng)造舒適，若談話過(guò)程中意外中斷，則依次補(bǔ)足?；颊叻謩e于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月回工作室進(jìn)行復(fù)診及談話，再次談話的內(nèi)容以患者本身發(fā)生的生活方式及習(xí)慣變化為主。若患者再次入院，則同法進(jìn)行院內(nèi)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活方式及行為習(xí)慣 研究小組參考文獻(xiàn)[8]改編生活方式和行為習(xí)慣量表，剔除與復(fù)發(fā)性急性胰腺炎不相關(guān)的項(xiàng)目，最終確定保留飲食、吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、服藥依從6個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分幾乎完全沒有把握、有一點(diǎn)把握、有中等把握、有較大的把握、有絕對(duì)的把握5個(gè)等級(jí)，前2個(gè)等級(jí)為差等水平，后2個(gè)等級(jí)為良好水平，中間等級(jí)為中等水平。量表的信度和效度具有可靠性，經(jīng)5名同行專家評(píng)定。由研究小組組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行量表測(cè)評(píng)培訓(xùn)及預(yù)測(cè)評(píng)，結(jié)果一致性檢驗(yàn)Kappa值＞0.90。由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，在入院時(shí)、出院后 6個(gè)月末各調(diào)查 1次，出院6個(gè)月末的調(diào)查選擇在患者回院復(fù)診時(shí)，若患者未能按時(shí)復(fù)診，則入戶調(diào)查。本次研究有效回收率100%。

1.3.2 再次住院率 統(tǒng)計(jì)2組患者因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎再次住院率（排除其他原因的住院），多次住院患者只按1次統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為第1個(gè)出院日至出院6個(gè)月末。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活方式及行為習(xí)慣的比較 2組患者入院時(shí)各指標(biāo)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月末，觀察組的飲食、飲酒控制、體育鍛煉以及服藥依從均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），吸煙以及睡眠2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組干預(yù)后飲酒優(yōu)于入院時(shí)（P＜0.05），其他各維度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后各維度均優(yōu)于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者生活方式及行為習(xí)慣的比較（例）

2.2 2組患者再次住院率比較 觀察組患者再次因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎住院率為10%（5/48），對(duì)照組為27%（13/48），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.376，P=0.036，P＜0.05）。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者的生活方式及行為習(xí)慣 研究顯示，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎更容易導(dǎo)致臨床重癥胰腺炎的發(fā)生[9]，膽道、高脂血癥、飲食、酒精因素等都是復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的誘發(fā)因素，而生活方式和行為習(xí)慣貫穿于眾多因素之中，成為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)生的根本原因。吳新滿等報(bào)道，急性胰腺炎患者出院后只有20%患者能夠做到健康教育的內(nèi)容，80%患者不能完全做到，患者出院后不能堅(jiān)持按健康教育要求去科學(xué)生活，是胰腺炎復(fù)發(fā)的原因之一[10]。因此，探尋有效的護(hù)理方式，以改變患者的生活方式及行為習(xí)慣，對(duì)于復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)病可起到事半功倍的作用。目前，針對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的有效的系統(tǒng)護(hù)理方式未見報(bào)道。本次研究采用了以故事為中心的照護(hù)對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者實(shí)施護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組患者再次住院率明顯低于對(duì)照組，提示這種護(hù)理模式可以減少?gòu)?fù)發(fā)性急性胰腺炎的復(fù)發(fā)，患者生活方式及行為習(xí)慣轉(zhuǎn)化良好。

3.2 以故事為中心的照護(hù)對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者實(shí)施護(hù)理效果 以故事為中心的照護(hù)理論是故事理論的衍生理論。故事理論是由Mary Jane Smith和Patricia R Liehr創(chuàng)立，在此后的實(shí)踐過(guò)程中衍生出以故事為中心的照護(hù)[6]、故事路徑法[11]以及故事探究法[12]。故事理論用于指導(dǎo)護(hù)理工作包括3個(gè)階段：（1）面臨健康的挑戰(zhàn)，即當(dāng)外界環(huán)境及生活習(xí)慣影響自身引起的健康問(wèn)題。因此，護(hù)士談話過(guò)程中，多以“你患病后最關(guān)心的是什么？”進(jìn)行話題引入，開始收集患者的敘述資料。本次研究也以此為前提，患者多能敘述跟疾病相關(guān)的話題，很少偏離談話目的。（2）故事情節(jié)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。情節(jié)是故事的基本組成部分，而轉(zhuǎn)折點(diǎn)是面臨的最重要的健康問(wèn)題，亦是故事的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)踐中往往通過(guò)轉(zhuǎn)折點(diǎn)聯(lián)系情景和創(chuàng)造舒適。（3）走向解決。當(dāng)患者在情景聯(lián)系中敘述故事時(shí)，即進(jìn)入解決健康問(wèn)題的時(shí)機(jī)，護(hù)理人員對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行剖析并加以引導(dǎo)，強(qiáng)化患者正確的健康行為理念。目前故事理論在國(guó)內(nèi)未見應(yīng)用研究。Liehr等應(yīng)用以故事為中心的照護(hù)對(duì)原發(fā)性高血壓病實(shí)施護(hù)理干預(yù)，改善了患者的功能鍛煉及高血壓狀態(tài)[6]。Staryt等應(yīng)用故事理論極大的緩解了ICU患者的焦慮、抑郁及應(yīng)激反應(yīng)[13]。本次研究對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者實(shí)施以故事為中心的照護(hù)，結(jié)果顯示，觀察組的飲食、飲酒控制、體育鍛煉以及服藥依從均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者再次住院率低于對(duì)照組，提示此種護(hù)理模式在改善復(fù)發(fā)性急性胰腺炎健康行為方面效果顯著。原因可能是一方面，患者聯(lián)系情景中的自我，將痛苦與快樂的經(jīng)歷進(jìn)行了對(duì)比，堅(jiān)信了健康的生活方式會(huì)減少疾病痛苦；另一方面，護(hù)士在談話中采取了針對(duì)性的策略，鼓勵(lì)了患者，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 以故事為中心的照護(hù)的護(hù)理模式實(shí)施體會(huì)及本次研究的不足 此種護(hù)理模式具有便于操作、靈活、易于管理控制以及患者容易力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景十分廣闊。本次護(hù)理實(shí)踐中，患者能夠很好地配合，提示患者在此方面具有護(hù)理需求；與患者進(jìn)行談話時(shí)，減少了護(hù)患之間的隔閡，增加信任度，且能夠促進(jìn)提高護(hù)理質(zhì)量；另外，患者更傾向于在與護(hù)理人員單獨(dú)談話時(shí)表達(dá)自我，相比家屬在身邊時(shí)，患者更易進(jìn)行情景聯(lián)系以及發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題。本次研究只針對(duì)故事理論在復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者中應(yīng)用進(jìn)行了初步探索，樣本量相對(duì)較少；另外，對(duì)于其在家庭及社區(qū)中的應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究。

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Effect of Story-centered Care on Lifestyle and Behavior Habits of Patients with Recurrent Acute Pancreatitis

ZHU Xin-tong,HE Xu,LIANG Nan-nan,CHEN Si,YANG Meng-lu,GE Shu-zhi
(Pancreatic Biliary Surgery,First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo explore the effect of story-centered care on lifestyle and behavior habits of patients with recurrent acute pancreatitis(RAP).MethodsNinety-six cases of patients with RAP were divided into observation group and control group,with 48 cases in each group.The patients in control group

routine nursing care,while those in observation group nursing intervention based on story-centered care.The change of lifestyle and behavior habits was evaluated by a self-designed scale and the incidence of re-hospitalization was compared in two groups at the end of 6 months.ResultsThere was no difference in each dimension of the scale between two groups when admitted(P＞0.05);diet,drinking,physical exercise and medication adherence in observation group were better than those in control group at the end of 6 months(P＜0.05),but there was no difference in smoke and sleep between two groups(P＞0.05).All dimensions in control group after intervention showed no difference(P＞0.05)except drinking(P＜0.05)but all dimensions were improved in observation group(P＜0.05).The re-hospitalization rate(10%)in observation group was lower than that(27%)in control group(χ2=4.376,P＜0.05).ConclusionThe story-center care could help to improve the life style and behavior habit of patients with RAP and decrease re-hospitalization rate.

care;story theory;pancreatitis;recurrence

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.068

2016-04-21

朱昕彤（1991-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

葛淑芝（1969-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail：geshuzhi1976@sina.com。

陳伶俐]