馬 香，張美芬，張利峰

（1.右江民族醫(yī)學院 護理學院，廣西 百色 533000；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

慢性下腰痛患者自我管理行為與疾病知識的相關性研究

馬 香1，張美芬2，張利峰2

（1.右江民族醫(yī)學院 護理學院，廣西 百色 533000；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

目的了解慢性下腰痛患者的自我管理行為與疾病知識水平，分析自我管理行為與其疾病知識的相關性。方法采用修訂漢化的慢性病自我管理行為量表、下腰痛知識問卷對113例慢性下腰痛患者進行調(diào)查。結果慢性下腰痛患者總的運動鍛煉時間為（168.72±148.97）min/周，其中體能鍛煉時間和耐力鍛煉時間分別為（24.56±48.48）min/周和（144.16±132.12）min/周；認知性癥狀管理實踐得分為（1.70±0.74）分；與醫(yī)生的溝通得分為（2.10±1.05）分。慢性下腰痛患者的疾病知識總分為（14.82±4.59）分，其中疾病共性知識、疾病概念知識和疾病治療知識得分分別為（5.73±1.84）分、（2.18±1.23）分和（6.92±2.28）分。慢性下腰痛患者的自我管理行為與其疾病知識呈正相關（r=0.333，P＜0.01）。結論慢性下腰痛患者的自我管理行為存在問題，主要體現(xiàn)在運動鍛煉時間較少，運動鍛煉形式較為單一，認知性癥狀管理實踐運用較少，與醫(yī)生的溝通不理想。自我管理行為與疾病知識密切相關，可通過針對性健康教育提高患者的疾病知識，改善其自我管理行為。

慢性下腰痛；自我管理行為；疾病知識；相關性

下腰痛（low back pain,LBP）是脊柱疾病最常見的臨床癥狀。它是指位于第12肋以下、臀紋以上的一種疼痛、肌肉緊張或僵硬感,伴或不伴腿部疼痛[1]。據(jù)近期統(tǒng)計顯示，全球普通人群中下腰痛的終生、一年和當前發(fā)病率分別為38.9%、38.0%和18.3%[2]，個別流行病學調(diào)查由點推及至生活史時，發(fā)病率甚至高達84%[3]。在美國，下腰痛是僅次于上呼吸道感染位居第2的就診原因[4]；而在中國，下腰痛患者約占外科門診就診率的50%,占骨科門診的70%，居首位[5]。慢性下腰痛(chronic low back pain,CLBP)是指持續(xù)時間3個月以上的下腰痛，約占下腰痛總體的4%～24%[6]。但其消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源和間接經(jīng)濟損失占下腰痛總投入的64.2%～84.7%[7]，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔；且由慢性下腰痛導致的功能殘疾占 11%～12%[8]，是第 2 大致殘原因[9]；此外，長期的疼痛還易導致焦慮、抑郁、疲乏、睡眠障礙、社會孤立感等，影響患者生活質(zhì)量[10]。因此，進行良好的疾病管理十分必要。自我管理是慢性病管理的重要組成部分，自我管理行為（self-management behavior）是慢性病患者為保持生理心理狀態(tài)良好，同時減少疾病對日常生活影響而主動采取的行為[11]，而疾病知識是執(zhí)行自我管理行為的基礎。本研究通過調(diào)查慢性下腰痛患者的自我管理行為與疾病知識，并探討其相關性。以期為臨床工作者進行自我管理教育提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取便利抽樣法，選取2013年7—12月在廣州市某三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的113例慢性下腰痛患者作為研究對象。納入行非手術治療、符合診斷標準[12]、病程達3個月、小學及以上文化程度的成年患者并取得知情同意，排除有下腰痛手術史、合并嚴重軀體/精神疾病或軀體活動嚴重受限者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設計，主要包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式等。

1.2.2 慢性病自我管理行為量表 （Chronic Disease Self-Management Study Measures,CDSSM） 用于評估患者的自我管理行為。該量表由美國斯坦福大學慢性病教育研究中心Lorig等[13]研制，包括運動鍛煉（包括體能鍛煉和耐力鍛煉）、認知性癥狀管理與實踐、與醫(yī)生的溝通3個維度。運動鍛煉維度采用0～4分、認知性癥狀管理實踐和與醫(yī)生的溝通維度采用0～5分等距評分法，理論總得分0～69分，得分越高表示患者的自我管理行為越好。其中運動鍛煉維度將各組中值記為相應的鍛煉時間（min/周），得分“0，1，2，3，4” 分別代表鍛煉時間為 “0 min/周，15 min/周，45 min/周，120 min/周，180 min/周”，得分越高表示運動鍛煉時間越長。認知性癥狀管理實踐和與醫(yī)生的溝通維度得分范圍0～5分（各條目得分和/條目數(shù)所得的平均值），得分越高表示該維度自我管理行為越好。以往研究顯示，該量表的Cronbach’s α信度系數(shù)在 0.72～0.75，重測相關系數(shù) 0.56～0.89[14]。 本研究測得 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.688。

1.2.3 下腰痛疾病知識問卷 （Low Back Pain Knowledge Questionnaire,LKQ） 采用圣保羅聯(lián)邦大學教授Maciel等[15]研制的下腰痛疾病知識問卷，包括3個維度，分別為疾病共性知識、疾病概念知識和疾病治療知識。共16個問題，共性方面包括第1、第 6、第 7、第 8、第 15題，概念方面包括第 2、第 3、第 4、第 5題，治療方面包括第 9、第 10、第 11、第12、第 13、第 14、第 16 題。 其中第 6、第 7、第 8、第10、第 11、第 13、第 15、第 16題為雙選題，其他為單選題。每個問題有5個備選答案，每對1個答案得1分，總分24分，得分越高代表疾病知識知曉水平越高。為了便于比較，采用得分率進行計算：得分率=實際得分/可能最高得分×100%；＜60%為低水平，≥60%、＜80%為中等水平，≥80%為高水平[16]。英文版原始問卷 Cronbach’s α 信度系數(shù) 0.71～0.77，經(jīng)漢化修訂后對20例下腰痛患者進行預調(diào)查測得Cronbach’s α信度系數(shù)為0.79，說明該問卷內(nèi)部一致性信度良好，適用于國內(nèi)下腰痛人群。

1.3 調(diào)查方法 由研究者本人發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的指導語講解填寫注意事項，有閱讀困難者由調(diào)查者逐項詢問幫助填寫。調(diào)查結束后問卷當場收回，并及時查漏補漏，以保證問卷質(zhì)量。本研究共發(fā)放問卷120份，回收115份，有效問卷113份，有效回收率94.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部資料量化后錄入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分數(shù)、均數(shù)、標準差描述慢性下腰痛患者的一般資料、自我管理行為和疾病知識現(xiàn)狀，采用Pearson相關分析探討自我管理行為與疾病知識的相關性，取雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本組患者共113例,男64例（56.6%）,女 49 例（43.4%）；年齡 18～86（34.46±13.11）歲，其中40歲及以下者79例 （69.9%）,40歲以上者 34例（30.1%）；在職者 82 例（72.6%），非在職者 31 例（27.4%）；已婚者 71 例（62.8%）,未婚、離異或喪偶者42 例（37.2%）;文化程度：小學/初中 39 例（34.5%），高中/中專 24例（21.2%），大專及以上 50例（44.3%）；家庭人均月收入3 000元及以上者68例（60.2%），3 000元以下者45例（39.8%）；費用支付方式：自費49例（43.4%），公費及醫(yī)保 64例（56.6%）。

2.2 自我管理行為 本組患者自我管理行為總得分（21.42±8.11）分。 患者總的運動鍛煉時間為（168.72±148.97）min/周，其中體能鍛煉時間和耐力鍛煉時間分別為（24.56±48.48）min/周和（144.16±132.12）min/周。認知性癥狀管理實踐得分為（1.70±0.74）分，即當患者出現(xiàn)腰痛或其他不適時，“偶爾會/有時會”運用認知性癥狀管理技巧。與醫(yī)生的溝通得分為（2.10±1.05）分,即當患者見醫(yī)生時,“有時會/經(jīng)常會”與醫(yī)生溝通疾病相關問題。

2.3 疾病知識 下腰痛患者的疾病知識總體得分為（14.82±4.59）分，各維度疾病知識得分由高到低依次為：疾病共性知識（5.73±1.84）分、疾病治療知識（2.18±1.23）分和疾病概念知識（6.92±2.28）分。 采用得分標準化計算后，下腰痛患者疾病知識總體及各維度得分率54.4%～63.6%。具體見表1。

表1 慢性下腰痛患者的疾病知識總體情況（n=113）

2.4 自我管理行為與疾病知識的相關性 以疾病知識及其各維度得分與自我管理行為及其各維度得分分別進行相關分析，結果顯示：疾病知識與自我管理行為（r=0.333，P＜0.01）、運動鍛煉（r=0.311，P＜0.01）、認知性癥狀管理實踐（r=0.230，P＜0.05）、與醫(yī)生的溝通（r=0.188，P＜0.05）呈正相關。 具體情況見表 2。

表2 慢性下腰痛患者自我管理行為與疾病知識的相關性（r，n=113）

3 討論

3.1 慢性下腰痛患者的自我管理行為欠佳 自我管理行為是患者為保持生理心理狀態(tài)良好和減少疾病對日常生活的影響而采取的行為，包括運動鍛煉（體能鍛煉和耐力鍛煉）、認知性癥狀管理實踐和與醫(yī)生的溝通 3 個方面[11，13]。

慢性下腰痛患者的體能鍛煉主要是通過腰椎及關節(jié)的伸展或屈曲、肌肉的等長或等張收縮，達到加強腰椎及關節(jié)周圍肌肉及韌帶力量的目的，包括以腰椎后伸為主的腰背肌功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉，如橋式運動、飛燕式運動、直腿抬高運動等[17]；而耐力鍛煉是在一段時間內(nèi)重復某種強度的運動，其可以增強呼吸和心血管功能，提高活動能力，包括散步、慢跑、快步走、騎自行車、游泳、跳舞和球類運動等[18]。本組患者的體能鍛煉時間和耐力鍛煉時間較少，遠低于以往對常見慢性病[14]和頸椎病[19]患者的研究結果。考慮可能與腰椎功能鍛煉具有較強的專業(yè)性、不易掌握、某些動作需要一定的身體柔韌性和肌肉力量才能完成，而耐力鍛煉短期效果不明顯、長期堅持具有某些阻礙因素有關。此外，患者對運動鍛煉的長遠利益認識不足[20]、缺乏運動鍛煉的意識、堅持鍛煉的信心不強[21]也可能影響運動鍛煉的時間。

認知性癥狀管理實踐是患者通過疾病認知，主動采取自我暗示、角色適應、注意力轉移和情緒控制等心理學策略，實現(xiàn)對各種不適癥狀（如疼痛、疲乏、沮喪、抑郁等）的自我管理過程[22]。Nicholas等[23]研究顯示，采取情緒控制、角色適應和轉移注意力等認知技巧，可有效減輕癥狀，使患者獲得良好的生理和心理狀態(tài)。本組患者的認知性癥狀管理實踐得分稍高于以往對常見慢性病[14]和頸椎病[19]患者的研究結果。患者對認知性癥狀管理的采納頻率為 “偶爾或有時”，可見患者對轉移注意力、視覺表象、肌肉放松等認知性技巧的運用頻率欠佳?？赡芘c認知管理行為的作用機制復雜[24]、患者對其認識不足、缺乏正確的認知管理技巧及患者對策略的運用受主觀經(jīng)驗影響[25]有關。Mcgowan等[26]研究顯示，患者對自我管理技巧的采納和使用頻率還受個體以往成功經(jīng)驗影響。若某種管理策略使用后結局較好，則使用的頻率明顯增加；反之，則使用頻率減少。提示自我經(jīng)驗反饋也可能影響患者對認知性癥狀管理技巧的運用。

與醫(yī)生的溝通主要反映患者與醫(yī)生溝通與自身疾病相關問題的能力，具體表現(xiàn)為溝通的頻率及內(nèi)容[22]，是患者獲取自我管理支持（如疾病知識、處理問題的技能和言語鼓勵等）的重要來源，是實現(xiàn)疾病自我管理的基本技能和重要組成部分[26]。Debra等[27]研究顯示，慢性病患者與醫(yī)生的有效溝通，可獲得更高的疾病知識技能水平和信心，達到更好的疾病控制，改善健康結局和病人滿意度，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理利用并提高生產(chǎn)力，減少醫(yī)療支出。本組患者與醫(yī)生的溝通得分遠低于以往對常見慢性病患者[14]的研究結果，而稍高于對頸椎病患者[19]的研究。說明慢性下腰痛患者與醫(yī)生的溝通尚不理想，雖能 “有時”與醫(yī)生溝通，仍需進一步加強。可能原因有：（1）受中國文化背景和傳統(tǒng)醫(yī)療模式影響，患者認為“醫(yī)生是具有強大力量的特殊個體”的角色觀念使其習慣于被動接受診治，會降低患者對疾病自我管理行為的采納和加重對醫(yī)生治療及做決策的依賴性，缺乏與醫(yī)生溝通的主動性[28]；（2）綜合性醫(yī)院門診量大，醫(yī)生需接診的患者較多，每例患者的就診時間有限；（3）患者自我保護意識逐漸增強，加之媒體與輿論對醫(yī)院事件的惡性報道，使患者對醫(yī)務人員的信任度不高，影響了醫(yī)患溝通[29]。

3.2 慢性下腰痛患者的疾病知識知曉情況較差疾病知識是患者對自身所患疾病的相關概念、病因、診斷、治療、預后以及健康行為等各方面信息的認知和掌握[15]。研究顯示，提高下腰痛高危人群對疾病相關健康知識（脊柱的解剖學結構、負重的人體力學、坐臥姿勢、舉重/提物/推拉的正確方法等）的掌握情況，可改善其自評的健康行為，促進健康結局[30]。

本組下腰痛患者的疾病知識總體及各維度得分稍高于以往研究水平[15]。疾病知識總體得分率61.8%,各維度疾病知識得分率從高到低依次為疾病共性知識（63.6%）、疾病治療知識（62.9%）和疾病概念知識（54.4%），可見慢性下腰痛患者的疾病知識知曉情況普遍較差。根據(jù)疾病知識得分率劃分標準[16]，本組慢性下腰痛患者的總體及各維度疾病知識屬中等或低水平，僅少數(shù)患者（9.7%～23.0%）疾病知識水平較高，大部分患者（77.0%～90.3%）處于中等及以下水平?？紤]可能與疾病特異性知識專業(yè)性較強、理解較困難，患者對是否需要掌握某些疾病知識的主觀錯誤判斷，所獲得疾病知識的正確性有待考究，以及醫(yī)患溝通的時間不足和效率較差有關。

3.3 慢性下腰痛患者的自我管理行為與其疾病知識的相關性 本研究結果顯示，慢性下腰痛患者的自我管理行為與其疾病知識呈正相關（r=0.333，P＜0.01），與以往對下腰痛高危人群[30-31]和一般慢性病[32-34]患者的研究結果一致。根據(jù)知信行模式[35]和社會認知理論[36]，分析原因可能是：（1）知識影響行為的選擇和堅持性?；颊邔膊≈R的掌握可促使其選擇和采納健康行為，并通過觀察學習他人經(jīng)歷，總結自身以往成功經(jīng)驗，鞏固和強化自身行為。（2）知識影響行為的信心。只有掌握相關的疾病知識，具備了執(zhí)行自我管理行為的基礎，才能形成良好的執(zhí)行特定行為的信心。（3）知識影響行為的結局。只有具備了一定的疾病知識，才能保證自我管理行為的正確執(zhí)行，并獲得良好的行為結局。

3.4 對護理工作的啟示 慢性下腰痛患者的自我管理行為現(xiàn)狀堪憂，與其疾病知識呈正相關。醫(yī)務人員可根據(jù)其相關性，進行自我管理教育干預，構建提高患者疾病知識的干預方案，以期鞏固和強化患者執(zhí)行自我管理行為的基礎，從而保證自我管理行為的正確執(zhí)行，并逐步改善自我管理行為，促進患者康復。

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Relationship between Self-management Behaviors and Disease Knowledge in Patients with Chronic Low Back Pain

MA Xiang1,ZHANG Mei-fen2,ZHANG Li-feng2
(1.School of Nursing,Youjiang Medical University for Nationalities,Baise 533000,China;2.School of Nursing,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo describe the self-management behaviors and disease knowledge in patients with chronic low back pain(LBP)and to explore their relationship.MethodsThe Chronic Disease Self-Management Study Measures and the Low Back Pain Knowledge Questionnaire were used to investigate 113 patients with chronic LBP.ResultsThe mean exercise time of patients with chronic LBP was 168.72±148.97 minutes per week,among which stretching/strengthening exercise time and aerobic exercise time were 24.56±48.48 minutes and 144.16±132.12 minutes per week respectively.The mean score of cognitive symptom management was 1.70±0.74 and that of communication with physicians was 2.10±1.05.The mean score of disease knowledge in patients with chronic LBP was 14.82±4.59,among which general knowledge,concept knowledge and treatment knowledge were 5.73±1.84,2.18±1.23 and 6.92±2.28,respectively.The self-management behaviors of patients were positively correlated with disease knowledge(r=0.333,P＜0.01).ConclusionThe self-management behaviors in patients with chronic LBP are quite poor,mainly reflected in the lacking of exercise time,single type of exercise,less application of cognitive symptom management skills,and without enough communication with physicians.The self-management behaviors are related with disease knowledge.Individualized health education is needed for improving patients’disease knowledge,which would benefit the improvement of self-management behaviors.

chronic low back pain;self-management behaviors;disease knowledge;correlation

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.042

2016-03-07

廣東省財政廳“產(chǎn)業(yè)技術研究與開發(fā)”醫(yī)科科研專項項目（13117）

馬 香（1987-），女，湖南道縣人，碩士，助教。

張美芬（1966-），女，廣東佛山人，博士，教授，副院長，E-mail：zhmfen@mail.sysu.edu.cn。

吳艷妮]