趙　培　宮凱敏　白云鳳（銀川市中醫(yī)醫(yī)院　銀川750001）

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抗感染臨床藥師對骨科合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)和干預(yù)作用

趙培宮凱敏白云鳳（銀川市中醫(yī)醫(yī)院銀川750001）

摘要：目的：探索抗感染臨床藥師在骨科合理應(yīng)用抗菌藥物方面的指導(dǎo)和干預(yù)作用。方法：對抗感染臨床藥師在骨科圍手術(shù)期、術(shù)后感染及其他需應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)踐進(jìn)行分析，在骨科對患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)、協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。結(jié)果：通過抗感染臨床藥師全面參與骨科應(yīng)用抗菌藥物，促進(jìn)了骨科應(yīng)用抗菌藥物的合理性和規(guī)范性，提高了臨床治療的有效率和成功率。結(jié)論：抗感染臨床藥師可在骨科合理應(yīng)用抗菌藥物上提供全方位的協(xié)助指導(dǎo)服務(wù)，使臨床應(yīng)用抗菌藥物安全、有效。

關(guān)鍵詞：臨床藥師骨科合理應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)干預(yù)作用

近年來，國家對抗菌藥物的監(jiān)管越來越嚴(yán)，相繼出臺了多個(gè)關(guān)于抗菌藥物管理的文件，例如2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，2012年《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012年抗菌藥物飛行檢查標(biāo)準(zhǔn)》。有些醫(yī)院和醫(yī)師深感問題的嚴(yán)重性，但對如何在不違反“禁令”的情況下應(yīng)用抗菌藥物感到棘手，此時(shí)臨床藥師對合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)和干預(yù)作用凸顯出來。本文就抗感染臨床藥師在骨科抗菌藥物應(yīng)用中的作用進(jìn)行闡述分析。

1　抗感染臨床藥師在骨科圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物中的作用

骨科的手術(shù)切口絕大多數(shù)是Ⅰ類清潔切口。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在特殊情況下考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長或手術(shù)涉及重要臟器；有異物植入的手術(shù)或患者有感染高危因素，如高齡、免疫功能低下、糖尿病、營養(yǎng)不良等[1]。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目標(biāo)是為手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)提供血和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期，保證手術(shù)部位的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際[2]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要預(yù)防金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌感染，可選藥物為頭孢唑啉、頭孢拉定或頭孢呋辛。有些醫(yī)師雖按規(guī)定使用，但是認(rèn)為一代頭孢不足以控制切口感染，藥師通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，向醫(yī)師詳細(xì)介紹，消除其顧慮。頭孢唑啉屬于第一代頭孢菌素，對金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性優(yōu)于第二、三代頭孢菌素，對青霉素敏感或耐藥的金黃色葡萄球菌抗菌作用強(qiáng)于第二、三代頭孢菌素；而且頭孢唑啉價(jià)格低廉，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來說也非常適宜；另外頭孢唑啉半衰期為2h，藥動(dòng)學(xué)具有明顯優(yōu)勢[3]。因此骨科手術(shù)預(yù)防用藥，應(yīng)首選頭孢唑啉，還可選頭孢拉定或頭孢呋辛。藥師應(yīng)注意監(jiān)測有無用藥起點(diǎn)過高、是否符合圍術(shù)期用藥要求，醫(yī)囑超過圍手術(shù)期用藥時(shí)限時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)師停藥。

2　抗感染臨床藥師在骨科術(shù)后感染病例中的作用

2.1抗感染臨床藥師指導(dǎo)骨科術(shù)后傷口感染合理應(yīng)用抗菌藥物：骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科經(jīng)常遇到的一個(gè)難題，常導(dǎo)致患者骨折及創(chuàng)口遷延不愈，有的發(fā)展為慢性骨髓炎，嚴(yán)重者甚至需要截肢[4]。藥師應(yīng)相當(dāng)熟悉《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》等文件，并對骨折術(shù)后感染的類型及常見病原菌十分清楚。例如某患者右髕骨開放粉碎骨折術(shù)后3個(gè)月發(fā)生感染，行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中取深部膿性分泌物培養(yǎng)，結(jié)果為陰溝腸桿菌，醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果選擇乳酸環(huán)丙沙星，用法用量為0.2g ivgtt q12h，治療5d后效果不佳，患者傷口處皮溫高，仍有黃色膿性分泌物滲出。藥師進(jìn)行藥學(xué)查房后注意到，患者傷口感染治療效果不佳可能與乳酸環(huán)丙沙星的用藥劑量不足有關(guān)。氟喹諾酮類是濃度依賴性抗菌藥物，其殺菌作用和毒副作用都呈濃度依賴性，目前，國內(nèi)外對于日劑量單次給藥的應(yīng)用爭議較大，F(xiàn)DA通過左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星可采用日劑量單次給藥，環(huán)丙沙星也在申請批準(zhǔn)中，國內(nèi)的藥品說明書有的做了適當(dāng)修改。藥師向醫(yī)師說明情況后建議將乳酸環(huán)丙沙星的用法用量調(diào)整為0.6g ivgttqd，醫(yī)師接受建議。治療8d后患者血象正常，傷口處疼痛明顯減輕，皮溫正常，無膿性分泌液滲出，給予出院。此案例說明藥師不僅要對病原菌敏感的常用抗菌藥物熟悉，還要及時(shí)了解抗菌藥物應(yīng)用的進(jìn)展，將這些治療方案反饋給醫(yī)師應(yīng)用到臨床。

2.2抗感染臨床藥師指導(dǎo)骨科術(shù)后合并其他部位感染合理應(yīng)用抗菌藥物：骨科術(shù)后患者因免疫力低下、臥床時(shí)間長、胃管置入，特別是老年病例臟器功能減退，大多患有慢性肺部疾病，肺功能減退，導(dǎo)致具有清除痰液作用的深吸氣和咳嗽能力減弱，易使痰液淤積，引起肺部感染。近年發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)后肺部感染和內(nèi)科肺炎有所不同，80%以上為革蘭陰性細(xì)菌所致，且常為多種陰性桿菌的混合感染，稱為陰性桿菌肺炎。藥師建議醫(yī)師考慮選用一些覆蓋率高，即廣譜、殺菌活性強(qiáng)、耐藥較少的抗菌藥，即同時(shí)控制外科感染最常見的G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和G+球菌。根據(jù)近年多項(xiàng)調(diào)查，它們按名次排列為:亞胺培能、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和第三代頭孢菌素。另外藥師除了在應(yīng)用抗菌藥物方面協(xié)助醫(yī)師，還為患者作一些指導(dǎo)盡量避免術(shù)后肺部感染，如囑咐患者家屬待患者麻醉完全清醒后即開始深吸氣訓(xùn)練，并作有效咳嗽，同時(shí)教會(huì)患者或其家屬雙手保護(hù)患者切口以減輕咳嗽引起的疼痛。深吸氣時(shí)吸入氣量越大效果越好，表淺無力的咳嗽不僅徒勞，而且會(huì)增加患者的痛苦[5]。通過藥師對醫(yī)師和患者的“雙向效應(yīng)”，使骨科患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率大大下降。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染也是骨科術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，主要病原菌是大腸埃希菌（70%～95%）、腐生葡萄球菌（5%～19%），偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、假單胞菌屬、粘質(zhì)沙雷菌及腸球菌屬等。藥師應(yīng)建議在給予患者抗菌藥物前留取中段尿送細(xì)菌培養(yǎng)，因?yàn)橹委熐暗闹卸文驑?biāo)本的培養(yǎng)是診斷泌尿系感染最可靠的指標(biāo)。用藥后，藥師還要對患者尿路感染的癥狀及治療情況進(jìn)行評估，以及時(shí)提醒醫(yī)師停用或延遲抗菌藥物的使用，如：癥狀很快消失的，需治療5～7d；癥狀較重的，需治療10～14d。

3　抗感染臨床藥師在骨科其他方面應(yīng)用抗菌藥物中的作用

對于術(shù)前診斷為感染性疾病，如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等病例，藥師除了對《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》中骨和關(guān)節(jié)感染部分以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于骨和關(guān)節(jié)感染部分特別熟悉，還要了解其他方面的治療指南，例如《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識》中提到萬古霉素在骨和關(guān)節(jié)感染中的應(yīng)用，還有近期出版的《ABX指南——感染性疾病的診斷與治療》和《熱病——抗微生物治療指南》中關(guān)于骨和關(guān)節(jié)感染的國外研究及治療策略，并根據(jù)患者的具體情況，提出合理可行的治療方案，與醫(yī)師交流為患者共同制定個(gè)體化給藥方案，并定期評價(jià)患者用藥后的效果，以及時(shí)調(diào)整用藥方案。例如某患兒71d，因急性骨髓炎，使用萬古霉素3d，考慮萬古霉素的耳腎毒性對患兒的影響，停止用藥，改為青霉素鈉。藥師認(rèn)為青霉素不易透入骨組織，在骨組織中很難達(dá)到有效治療濃度，對骨髓炎癥的療效差，在青霉素鈉的說明書中，適應(yīng)癥里也沒有提到治療急性骨髓炎。此外根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，急性骨髓炎最常見的病原菌為金葡菌，患兒膿液培養(yǎng)的結(jié)果也為金黃色葡萄球菌，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對金葡菌的抗菌藥物，而醫(yī)師選用青霉素主要為鏈球菌感染的首選藥物，沒有根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用抗菌藥物，故藥師建議醫(yī)師更換為頭孢唑啉、頭孢呋辛或克林霉素，醫(yī)師聽取了藥師建議，及時(shí)更換了藥品。

抗感染臨床藥師在骨科應(yīng)用抗菌藥物方面發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用，一方面要對骨科應(yīng)用抗菌藥物的效果及合理性進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，另一方面要對患者用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測，特別是應(yīng)用抗菌藥物后發(fā)生的異常反應(yīng)，及時(shí)向護(hù)士和患者了解不良反應(yīng)發(fā)生的過程，從藥物的相互作用、劑型、給藥途徑等方面分析可能的原因，并與醫(yī)師溝通為患者調(diào)整治療方案。

總之抗感染臨床藥師可參與到骨科應(yīng)用抗菌藥物的各個(gè)方面發(fā)揮指導(dǎo)與干預(yù)作用，對骨科提高醫(yī)療質(zhì)量、減少和防止藥源性疾病及藥療事故、合理使用抗菌藥物來說是不可或缺的。

參考文獻(xiàn)

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[4]劉滔滔，萬瑞融，等.臨床藥師參與55例四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的藥物治療回顧與分析[J].中國藥房，2012，23（34）：3255-3257.

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中圖分類號：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0136-02