葉文威（廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科　惠州　516001）

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臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導的作用分析

葉文威（廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科惠州516001）

摘要：目的：分析臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導的作用。方法：回顧性分析我院臨床藥師參與臨床藥物的具體案例。結(jié)果：在產(chǎn)科疾病治療進程中，臨床藥師充分考慮孕期婦女生理特點，對疾病作出合理判斷，在協(xié)助醫(yī)師合理用藥方面發(fā)揮積極作用，提出的會診意見和建議得到了臨床認可。結(jié)論：臨床藥師參與臨床會診，可有效提高臨床診療水平、保障孕婦用藥安全、降低不良反應的發(fā)生率，提高臨床治療有效率，減少孕婦費用支出，促進孕婦對醫(yī)院的信任。

關(guān)鍵詞：臨床藥師產(chǎn)科臨床藥物治療

世界醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢使得臨床藥學與臨床醫(yī)學學科間的協(xié)作關(guān)系更為緊密，臨床藥師與臨床醫(yī)師、護師合作，探討疾病的診療方案，解決、預防實際存在的或潛在的用藥問題，促進藥物的合理使用，避免藥物不良反應[1]。產(chǎn)科是一個特殊科室，一方面孕婦服藥率較高，另一方面母兒接觸面積隨著妊娠的發(fā)展越來越大，絕大部分藥物可通過胎盤屏障到達胎兒體內(nèi)，從而對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響甚至導致畸形。由于受限于臨床試驗，目前孕婦用藥尚未統(tǒng)一標準，給藥方案的制定只能依據(jù)動物實驗和臨床經(jīng)驗[2]。因此，藥物的合理使用成為產(chǎn)科臨床診療的薄弱環(huán)節(jié)。近年來，我院堅持開展產(chǎn)科臨床藥學工作，臨床藥師發(fā)揮臨床藥學專業(yè)的優(yōu)勢，參與產(chǎn)科查房實踐以及會診，協(xié)助醫(yī)師選擇治療藥物，提高用藥的合理性。本文回顧性分析我院臨床藥師參與產(chǎn)科會診的幾個案例，闡明臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導的作用。

1　產(chǎn)科臨床藥師應具備的知識與技能

醫(yī)院藥師長久以來的主要工作是保障藥品的供應，醫(yī)學知識和臨床知識相對比較匱乏，一定程度上阻礙了成長。因此，臨床藥師在參與臨床會診，指導產(chǎn)科醫(yī)師選擇藥物治療前，應掌握妊娠期及哺乳期婦女的生理特點、藥學知識及產(chǎn)科疾病治療指南，同時應參與產(chǎn)科查房實踐了解產(chǎn)科患者，進一步了解患者病情的動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)被臨床醫(yī)生忽略的用藥問題，提高用藥合理性。另外，臨床藥師應具備良好的溝通技巧，以便查房過程中遇到問題可以及時和醫(yī)師、護士溝通，在與醫(yī)師、護士進行溝通時要態(tài)度謙虛。

2　臨床藥師的作用

2.1提供藥物信息：由于產(chǎn)科疾病的特殊性，限制了藥物使用，同時也應特別注意藥物相互作用。臨床藥師不僅要為醫(yī)師提供包括藥物的FDA分級、藥理，也要為醫(yī)師提供藥物的不良反應以及藥物之間的相互作用等方面的知識，提高臨床醫(yī)師對藥物信息的了解，提高藥物使用的合理性[3]。此外，臨床藥師在產(chǎn)科查房過程中不僅能及時提醒孕婦按時服藥，告知其接受治療的必要性以及按時服藥的重要性，提高孕婦服藥的依從性，也能及時解決孕婦服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，指導孕婦應對，提高藥物的治療作用。

2.2參與臨床治療方案的制訂：臨床藥師參與產(chǎn)科查房，可充分發(fā)揮臨床藥學專業(yè)知識作用，協(xié)助醫(yī)師制定合理有效的給藥方案，解決用藥過程中出現(xiàn)的問題。

某女性患者，27歲，已婚，停經(jīng)41周，感胎動4月余收入院。因“原發(fā)性宮縮乏力”在入院5d后行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中宮縮差，予以按摩子宮、宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg、縮宮素注射液20IU。子宮捆綁術(shù)后好轉(zhuǎn)。因患者對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉均過敏，臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星預防感染，暫停哺乳。術(shù)后3d血常規(guī)結(jié)果：白細胞14.27× 109/L、中性粒細胞82.47%、血紅蛋白114g/L、C反應蛋白（CRP）＞160mg/L。術(shù)后持續(xù)高熱38.6℃，臨床診斷產(chǎn)褥感染。

臨床藥師針對該病例進行分析：氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期的預防用藥應嚴格控制使用，預防葡萄球菌、鏈球菌感染可選用克林霉素，預防革蘭陰性桿菌感染可優(yōu)先選用β-內(nèi)酰胺類藥物，對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者，可用氨曲南，必要時可聯(lián)合使用[4]。該患者對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉均過敏，給予左氧氟沙星治療4d后效果不佳，考慮：①患者體溫、血象及C反應蛋白均高；②感染病原菌主要為革蘭陰性桿菌，涉及厭氧菌污染；③皮試結(jié)果顯示患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏；④患者要求減少滴注次數(shù)和時間；⑤患者無腎臟病史，入院腎功能及尿常規(guī)檢查均正常。臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星預防感染的藥物治療方案存在不合理之處。因此臨床藥師建議停用左氧氟沙星換用硫酸依替米星注射液0.15g，bid并續(xù)用甲硝唑。硫酸依替米星為氨基糖苷類藥物，由于口服吸收差，故臨床采用注射給藥，但注射后硫酸依替米星會以低濃度分泌到乳汁被哺乳兒被動吸收，但目前尚未有哺乳兒不良反應的報道。大部分氨基糖苷類藥物適合用于母乳喂養(yǎng)得到了美國兒科學會的認可，但并沒有報道明確指出硫酸依替米星這一藥物也適用于母乳喂養(yǎng)，該藥物的說明書以及部分文獻建議妊娠期婦女使用該藥物前應權(quán)衡利弊，哺乳期婦女用藥期間需暫停哺乳。為保證母嬰的用藥安全，臨床藥師建議患者在用藥期間暫停母乳喂養(yǎng)。

某女性患者，34歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后，乙肝大三陽，醫(yī)師無法確定新生兒接種乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）劑量，咨詢臨床藥師意見。乙肝大三陽孕婦的新生兒在出生后12h內(nèi)接種HBIg是可以進行母乳喂養(yǎng)的。研究表明HBIg劑量應為≥100IU，單用、聯(lián)用乙肝疫苗阻斷，母嬰傳播的保護率分別為87.8%和95%[5]。目前一些學者認為HBIg的劑量為200IU保護率較高，但缺乏足夠證據(jù)支持，考慮成本效益，目前我國廣泛推薦HBIg使用劑量為100IU，基本與HBIg說明書上規(guī)定的新生兒母嬰阻斷劑量一致，故臨床藥師建議HBIg使用劑量為100IU。

某女性患者，28歲，孕40周，入院待產(chǎn)。入院d2行剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊弋a(chǎn)后出血800mL，血蛋白84g/L（L），臨床醫(yī)師實施蔗糖鐵200mg qod靜脈點滴，并口服多糖鐵復合物的治療方案。臨床藥師告知臨床醫(yī)生及患者，不能同時靜脈滴注和口服鐵劑，停止靜脈滴注5d后才能口服鐵劑。術(shù)后d2血紅蛋白為88g/L（L），患者可在術(shù)后d5口服多糖鐵復合物繼續(xù)抗貧血治療，出院。

2.3指導患者用藥，提高治療依從性：臨床藥師對需要給予藥物治療的妊娠期合并癥狀患者進行用藥指導，提高治療依從性。

某女性患者，24歲，孕39周，臨產(chǎn)入院。入院當天產(chǎn)婦自娩，產(chǎn)后出血800mL，產(chǎn)程較長，靜脈滴注頭孢美唑鈉預防感染?；颊弋a(chǎn)后d3出現(xiàn)周身痙癢伴皮疹，查體，T36.8℃，雙下肢及下腹部出現(xiàn)紅色斑片皮疹。停止靜脈點滴頭孢美唑鈉，采用爐甘石洗劑外敷對癥治療以及氯雷他定進行抗過敏治療。臨床藥師查房，發(fā)現(xiàn)患者痙癢、皮疹等癥狀未見好轉(zhuǎn)，患者訴因害怕服用氯雷他定會對嬰兒產(chǎn)生不良影響，故未服用氯雷他定。臨床藥師告知，氯雷他定為妊娠期分級B級，短期使用不會對嬰兒產(chǎn)生不良影響[5]。2d后，患者癢感減輕，皮疹減少，出院。

某女性患者，產(chǎn)后奶水較少，咨詢臨床藥師是否通過喝醪糟的方法發(fā)奶?？紤]到患者產(chǎn)后預防感染的藥物為頭孢西丁，該藥物可與醪糟中的乙醇發(fā)生相互作用，導致患者出現(xiàn)視覺模糊、面部潮紅、頭暈、口干、出汗、呼吸困難、急性肝損傷、心肌梗塞、驚厥甚至死亡等。臨床藥師建議可在停用頭孢西丁后2～3d食用醪糟。2.4審核醫(yī)囑，糾正藥物用法用量錯誤：某女性患者，24歲，孕38周，入院診斷：輕度貧血，隱匿性腎炎。入院后生化檢查。其貧血系列指標異常:維生素葉酸4nmol/L（L），B1291pmol/L（L），醫(yī)生開醫(yī)囑予以葉酸0.4mg po qd，維生素B120.2mg im qd治療。臨床藥師認為葉酸用量僅能預防胎兒先天性神經(jīng)管畸形及作為妊娠、哺乳期的預防用藥，但相對貧血的治療劑量明顯不足，臨床上貧血治療劑量應為5～10mg qd，醫(yī)院藥房維生素B12注射劑只有劑量為0.5mg的，故維生素B12可予以0.5mg im qod治療，臨床藥師告知醫(yī)生，建議采納修改醫(yī)囑?；颊呷朐汉骴5行剖宮產(chǎn)，術(shù)后3d，生命體征平穩(wěn)，恢復良好，出院。

3　小　結(jié)

臨床藥師參與臨床會診，應結(jié)合藥學專業(yè)知識，協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的給藥方案，一方面在參與臨床藥物治療指導的過程中不斷豐富藥學專業(yè)知識，提高專業(yè)技術(shù)水平，另一方面保障了孕婦用藥安全、合理、有效，提高臨床治療有效率，降低不良反應發(fā)生率，減少孕婦費用支出，促進孕婦對醫(yī)院的信任。面對臨床藥學廣闊的空間，臨床藥師應該不斷學習，深入臨床實踐，拓展藥學服務，并持之以恒。臨床藥師只有深入到臨床，開展藥學服務才能發(fā)揮最大作用，才能使臨床藥學像發(fā)達國家那樣與醫(yī)療、護理成為醫(yī)院中缺一不可的“三駕馬車”之一[6]，推動廣大患者健康水平的提高。

參考文獻

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中圖分類號：R969.3

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0173-02