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        臨床藥師參與1例腦梗死致吸入性肺炎的抗感染治療

        2016-12-17 15:37:37內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院藥劑科呼和浩特010010
        北方藥學 2016年1期
        關鍵詞:吸入性監(jiān)護藥師

        姚 芳(內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院藥劑科 呼和浩特 010010)

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        臨床藥師參與1例腦梗死致吸入性肺炎的抗感染治療

        姚芳(內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院藥劑科呼和浩特010010)

        摘要:目的:探討臨床藥師對吸入性肺炎抗感染治療方案的制定和調整。方法:對1例老年腦?;颊?,飲食嗆咳后造成吸入性肺炎的初始抗感染方案的制定入手,提出合理的調整方案,進行藥學監(jiān)護,總結經(jīng)驗。結果:臨床藥師評估患者狀況,結合病原學檢查,提出合理的藥物治療方案并被采納,患者病情好轉。結論:充分發(fā)揮藥學專業(yè)技能,及時與醫(yī)師溝通,有利于開展藥學監(jiān)護。

        關鍵詞:吸入性肺炎臨床藥師藥學監(jiān)護

        腦梗死患者易出現(xiàn)吞咽困難、意識障礙、認知障礙,導致誤吸發(fā)生吸入性肺炎。吸入性肺炎是腦卒中(包括腦梗死)的常見并發(fā)癥,也是腦卒中患者病情加重及死亡的原因之一。據(jù)統(tǒng)計,腦卒中患者并發(fā)肺部感染率為5.6%~14.0%,肺部感染以吸入性肺炎為主[1]。因此,針對該病例,分析臨床藥師在抗感染治療過程中的藥學監(jiān)護,以期達到治療效果,并為以后的工作積累經(jīng)驗。

        1 病例資料

        1.1病歷介紹:患者男性,68歲,7d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐,自認為中暑表現(xiàn),自服藿香正氣水后癥狀無緩解,逐漸出現(xiàn)言語不利、左側肢體麻木、走路偏斜,就診于當?shù)蒯t(yī)院,行頭顱CT示:腦梗死。給予抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療。住院d2出現(xiàn)飲食嗆咳,呃逆,給予巴氯芬后癥狀無明顯緩解,繼而出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高至39.2℃,咳嗽、黃色黏痰,不易咳出,當?shù)蒯t(yī)院胸CT提示雙肺多發(fā)滲出性病變,考慮感染,給予抗炎、化痰等對癥治療后癥狀無緩解,為求進一步診治入我院。既往有高血壓病史3年余,最高達185/100mmHg,自服保健品,血壓控制不佳,無手術外傷史,無藥物過敏史。入院查體:臥床,熱病容,呼吸窘迫,咳嗽無力,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,口唇發(fā)紺,胸廓對稱,雙肺叩診呈清音,雙肺聽診呼吸音粗,雙肺可聞及濕啰音,心率(HR)138次/min,面罩吸氧(3L/min)SO2%:91%,BP130/ 80mmHg。左側肢體肌力Ⅳ級,右側肢體肌力Ⅴ級,雙側肢體肌張力正常。雙下肢無浮腫;生理反射存在,左側病理征(+),右側病理征(-)。血常規(guī):白細胞27.46×109/L↑,中性粒細胞比值86.1%↑,淋巴細胞比值7.1%↓,嗜酸性粒細胞比值0%↓。CRP324.0mg/L↑,血沉46mm/h↑入院診斷:雙肺感染;急性腦梗死;高血壓病3級極高危。

        1.2病情進展與治療經(jīng)過:患者于8月13日入院后完善檢查,予頭孢哌酮舒巴坦3.0g靜滴8h一次(q8h)抗感染、鹽酸溴己新葡萄糖注射液100mL靜滴一日兩次(bid)化痰、注射用泮托拉唑80mg靜滴一日一次(qd)抑酸保護胃黏膜、桂哌齊特注射液320mg靜滴每晚一次(qn)活血化瘀治療。

        復查胸CT,可見右肺實變,左肺仍有明顯滲出、結節(jié)性病變,考慮患者肺部感染加重,院外曾以抗生素治療,入院后有凍狀拉絲黏痰、痰普通菌培養(yǎng)陰性,有真菌感染高危因素,于入院第二天給予替考拉寧400mg靜滴qd聯(lián)合氟康唑200mg靜滴qd,抗G+菌及真菌感染,治療6d,仍低熱,體溫37.4℃。行氣管鏡吸痰,送灌洗液培養(yǎng),培養(yǎng)結果為陰溝腸桿菌,藥敏結果:對頭孢他啶、頭孢呋辛等耐藥,對亞胺培南、美羅培南及左氧氟沙星敏感,更換抗生素為美羅培南1g靜滴q8h,聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.4g靜滴qd,臨床藥師建議同時給予抗厭氧菌治療,醫(yī)師采納,給予奧硝唑注射液1g靜滴bid,三藥聯(lián)合治療1周,體溫正常,咳嗽咳痰減少,血常規(guī)大致正常。復查胸CT:左肺上葉、右肺炎性病灶,與舊片對比較前吸收,可轉回當?shù)蒯t(yī)院治療,囑其加強營養(yǎng),進食時半臥位,避免返流及嗆咳,囑陪護為患者拍背,促排痰。

        2 用藥分析與藥學監(jiān)護

        2.1初始抗感染藥物的選擇:患者在外院給予抗感染治療(具體品種用法用量不詳),效果不佳,給予頭孢哌酮舒巴坦可覆蓋產(chǎn)酶G-桿菌及常見G+球菌。結合患者病情分析,對腦梗死患者來說,飲食嗆咳誤吸是引起肺部感染的危險因素之一,研究顯示,老年重癥吸入性肺炎(AP)中,混合感染占55%[2],所以臨床藥師建議聯(lián)用替考拉寧抗G+菌及氟康唑抗真菌治療,患者老年目前病重,雖腎功能檢查正常,但考慮病情對腎功能的影響,給予氟康唑200mg,每日一次的劑量。

        2.2抗感染治療方案的調整:根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》,對于重癥感染經(jīng)驗治療時應“重拳出擊,全面覆蓋”,治療的劑量應較大,迅速控制病情,待培養(yǎng)結果出來,對治療效果進行評估后,決定是否調整治療方案[3]。

        本患者經(jīng)氣管鏡下吸痰,兩次送檢灌洗液,均檢出陰溝腸桿菌,對頭孢他啶、頭孢呋辛等多藥耐藥,考慮為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌,根據(jù)藥敏結果醫(yī)師選取亞胺培南、西司他丁聯(lián)合左氧氟沙星,為產(chǎn)酶腸桿菌科細菌推薦方案[4]。但亞胺培南、西司他丁可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用,尤其見于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X梗等)的患者,因為這些病例或發(fā)生藥物蓄積。所以臨床藥師建議選用美羅培南,醫(yī)師采納。同時厭氧菌感染在老年吸入性肺炎中占比較大(16%),因而考慮初始抗感染治療效果不佳是由于對厭氧菌覆蓋不足引起,所以建議加用對厭氧菌抗菌活性強的奧硝唑,調整治療方案后,患者體溫、臨床癥狀、影像學表現(xiàn)明顯好轉。

        3 討論

        該例腦梗死引起吸入性肺炎以抗感染治療藥物選擇為主,臨床藥師根據(jù)患者的具體癥狀,制定個體化的藥物治療方案,治療過程和患者臨床癥狀的改善均提示選藥合理,藥學監(jiān)護實踐成功。但治療中仍有不足,如患者有真菌感染高危因素,但未取痰及灌洗液行真菌培養(yǎng),對抗真菌治療未起到指導用藥的作用。臨床藥師只有在參與臨床藥物治療時,充分發(fā)揮對抗感染藥物熟悉和掌握臨床病原學特點的優(yōu)勢,結合患者臨床具體情況,才能配合臨床設計出合理有效的藥物治療方案。

        參考文獻

        [1]馬潔,張云云.腦卒中患者吸入性肺炎研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2012,10(10):1244-1246.

        [2]鄭洪,陳佳寧,禹璽,等.老年患者吸入性肺炎臨床特點及病原學分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(3):372-375.

        [3]抗菌藥物臨床應用指導原則(2003).

        [4]周華,李光輝,陳佰義,等.中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2014,94(24):1847-1856.

        中圖分類號:R95

        文獻標識碼:B

        文章編號:1672-8351(2016)01-0187-02

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