孫恒蕊，杜 欣，張 曦，孔佩艷，陳幸華，曾東風(fēng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

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1例急性白血病并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理

孫恒蕊，杜 欣△，張 曦，孔佩艷，陳幸華，曾東風(fēng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

本科室2015年3月收治31例急性白血病并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，現(xiàn)將其護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，21歲，于2015年3月6日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫42 ℃，伴頭昏、乏力、視物模糊，咳嗽，偶有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞170×109/L(其余指標(biāo)不詳),未予治療。4月1日患者上述癥狀加重，并伴頭部脹痛、嘔吐，外院診斷為急性白血病，給予羥基脲降白細(xì)胞治療。患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，伴頭痛、嘔吐，煩躁不安，遂于2015年4月4日收住本科室。入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞106×109/L，血紅蛋白44 g/L,血小板37×109/L。骨髓穿刺結(jié)果提示：急性髓系白血病M5型。頭顱CT顯示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。給予亞胺培南加替考拉寧抗感染、氨基乙酸注射液止血，甘露醇降低顱內(nèi)壓，尼莫地平注射液解除血管痙攣，阿糖胞苷聯(lián)合羥基脲降白細(xì)胞等治療。治療后患者頭痛、嘔吐癥狀減輕，復(fù)查CT顯示出血吸收，無(wú)新發(fā)出血灶。

2 護(hù) 理

為了預(yù)防再出血，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,在急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息 4～6周[1],因此要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡?；颊呋熎陂g由于藥物作用,造血及免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制,經(jīng)過(guò)5～11 d的粒細(xì)胞缺乏期,個(gè)體抵抗力急劇下降,容易于出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)如感染、出血及消化道癥狀等,導(dǎo)致患者在治療期間情緒低落,焦慮恐懼而影響治療的效果,甚而危及生命,因此護(hù)理顯得尤為重要。

2.1 病情觀察 患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，觀察患者神志、瞳孔的變化。囑患者絕對(duì)臥床4～6周，頭部抬高15～ 20°[3]，以增加腦部供氧。

2.2 預(yù)防再出血

2.2.1 該患者絕對(duì)臥床休息8周，教患者學(xué)會(huì)床上大小便，協(xié)助翻身、動(dòng)作輕柔，床頭搖高30°，持續(xù)頭部冰敷[4]，減輕頭部出血癥狀,減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。囑家屬盡量少搬動(dòng)或不搬動(dòng)患者。

2.2.2 治療1個(gè)月后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭部CT顯示血液基本吸收，逐步抬高床頭，讓患者循序漸進(jìn)從床上坐起→床上站立→床下活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)[5]。

2.2.3 合理膳食，患者訴大便干結(jié)，囑患者多吃水果、蔬菜、多飲水，飯后1～2 h自上而下、自右而左按摩腹部5 min，每天2～3次以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。囑患者切勿用力大便，必要時(shí)給予灌腸或開(kāi)塞露通便，保持大便通暢。

2.2.4 當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L 時(shí)有自發(fā)出血的危險(xiǎn),當(dāng)?shù)陀?0×109/L時(shí)易發(fā)生腦出血而死亡,密切觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)等出血傾向,囑患者絕對(duì)臥床休息。

圖1 蛛網(wǎng)膜下腔出血CT圖像

2.3 預(yù)防感染

2.3.1 全環(huán)境保護(hù) 入住單人無(wú)菌層流床，病房每日紫外線照射消毒2次，每次30 min，層流床及床圍簾予以1∶10醋酸洗必泰液每日擦拭，床單被套及患者衣物每日更換高溫滅菌，保持床上清潔、無(wú)碎屑，保持室內(nèi)空氣新鮮,患者家屬不能與患者同睡于單人無(wú)菌層流床內(nèi)，日常生活用品一律不得帶入，避免交叉感染。

2.3.2 實(shí)施門(mén)禁系統(tǒng) 加強(qiáng)陪伴人員管理，限制陪伴人數(shù)，禁止有感染性疾病患者進(jìn)入病房,做好宣教，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到因探視人員過(guò)多而引起交叉感染的嚴(yán)重性。啟用門(mén)禁系統(tǒng)，限制人員出入，減少病房及走廊人員流動(dòng)。使患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,保持口腔衛(wèi)生,餐前餐后注意保暖,避免過(guò)冷、過(guò)熱,不吃生冷或隔夜食物,以防呼吸道和消化道感染。

2.4 皮膚護(hù)理 每天給予患者1∶10醋酸洗必液溶擦洗腋窩及腹股溝等汗液易滯留的部位，及時(shí)處理患者的大、小便，并用1∶10醋酸洗必泰液擦洗會(huì)陰及肛門(mén)處，避免讓患者直接坐或臥于塑料布及橡膠制品上。協(xié)助患者翻身時(shí)，動(dòng)作需輕柔，需讓患者身體慢慢抬起，不可有拽、拖、拉等可能產(chǎn)生摩擦力的動(dòng)作。患者因汗液或大小便污染的床單與衣物需及時(shí)更換，保持床單的平整、干爽、清潔、無(wú)異物、無(wú)皺褶，飯前便后用愛(ài)護(hù)佳速干洗手液洗手，保持指甲清潔、長(zhǎng)短適中。

2.5 心理護(hù)理 白血病的治療需要高額的費(fèi)用，而且在化療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、靜脈炎，加重患者心理壓力[6-8]。本例患者白細(xì)胞高達(dá)170×109/L,并伴頭脹痛、嘔吐等不適，因此患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、憤怒等情緒，平時(shí)少言寡語(yǔ)不能主動(dòng)表述自身不適，不配合治療。情緒激動(dòng)易誘發(fā)再出血，保持病房安靜、避光、固定陪伴人員，絕對(duì)避免由于家屬的過(guò)分緊張而引起患者情緒的波動(dòng)，減少對(duì)患者的不良刺激。治療及護(hù)理時(shí)間集中，避免頻繁詢問(wèn)或搬動(dòng)患者。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁在病房大聲喧嘩，給患者一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率高、病死率高[9]，臨床比較常見(jiàn)，主要癥狀表現(xiàn)為惡心、頭痛及嘔吐等[10]。而且當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)再出血的概率也明顯增高[11]。白血病并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血有以下特征：(1)多數(shù)患者在活動(dòng)中或精神興奮、過(guò)度悲傷時(shí)突然發(fā)??；(2)病情急、重；(3)免疫力低下，容易感染，呼吸道感染和泌尿系感染較為常見(jiàn)[12]。與一般顱內(nèi)出血表現(xiàn)不完全相同的是急性白血病并發(fā)顱內(nèi)出血(ICH)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，止血困難，病死率也明顯高于一般的顱內(nèi)出血，半數(shù)于出血后24 h內(nèi)死亡。ICH是急性白血病早期死亡的主要原因，ICH導(dǎo)致的早期病死率高達(dá)50%。所以急性白血病顱內(nèi)出血的預(yù)防和護(hù)理顯得十分重要。

ICH是白血病常見(jiàn)的死亡原因之一，主要機(jī)制包括重度血小板減少、高白細(xì)胞血癥彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和肝功能異常等。Nowak等[13-14]認(rèn)為:白細(xì)胞超過(guò)100×109/L和血小板低于25×109/L 是發(fā)生ICH的臨界點(diǎn)。因此給予以下護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化；密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)等出血傾向,囑患者絕對(duì)臥床休持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況，每30 min 1次；血壓維持在150～160/90～100 mm Hg左右，血壓過(guò)高使顱內(nèi)壓增高引起再出血，過(guò)低引起腦供血不足誘發(fā)腦梗死。囑患者絕對(duì)臥床4～6周，頭部抬高15°～20°。對(duì)于高白細(xì)胞患者，在藥物治療的同時(shí)，囑患者多飲水，三餐后用5%NaCO3液漱口。實(shí)施整體護(hù)理，患者為青年女性，患病后心理壓力大，少言寡語(yǔ)，不能積極配合治療及護(hù)理。應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)進(jìn)行積極有效的溝通，淡化護(hù)患角色定位，轉(zhuǎn)移患者的注意力，使患者走出病痛陰影。讓患者入住潔凈病房，啟用門(mén)禁系統(tǒng)，加強(qiáng)宣教取得患者及家屬的支持和理解，告知過(guò)多陪護(hù)及家屬對(duì)患者的不利影響，嚴(yán)禁探視，限制陪護(hù)，要求患者及家屬在門(mén)禁開(kāi)放時(shí)間內(nèi)出入，對(duì)控制感染起重要作用。保持室安靜、避光、避免探視，切忌由于家屬的過(guò)分緊張而引起患者情緒的波動(dòng),減少對(duì)患者的不良刺激。治療及護(hù)理時(shí)間集中，避免頻繁詢問(wèn)或搬動(dòng)患者。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁病房大聲喧嘩、放映等，給患者一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境。單被套及患者衣物每日高溫滅菌、更換。每日紫外線消毒房間及衛(wèi)生間2次，每次30 min。定時(shí)調(diào)整層流床風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)，持續(xù)凈化空氣[15]。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前用速干手消毒液洗手3次。

綜上所述，白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，表現(xiàn)為貧血、出血、感染及組織浸潤(rùn)，目前化療是治療白血病的最常見(jiàn)方法之一，蛛網(wǎng)膜下腔出血是大腦表面血管破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。本病發(fā)病急、病情重、易反復(fù)出血、病死率高。因此，采取有效的護(hù)理干預(yù)來(lái)降低患者感染率、預(yù)防再出血、減少并發(fā)癥，進(jìn)而減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者生命。

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孫恒蕊(1985-),本科，護(hù)師，主要從事血液腫瘤的護(hù)理及研究?！?/p>

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.052

R733.71

C

1671-8348(2016)33-4751-02

2016-06-13

2016-08-26)