李 慧

（北京積水潭醫(yī)院 手術室，北京 100035）

手術室護士對手術煙霧體驗及應對方式的質性研究

李 慧

（北京積水潭醫(yī)院 手術室，北京 100035）

目的了解手術室護士對手術煙霧的體驗及應對方式，為制定針對性防護措施提供依據(jù)。方法采用質性研究的方法，通過面對面、半結構式訪談，收集15名手術室護士資料，采用Colaizzi分析法分析資料。結果通過整理、分析和提煉，共總結出4個主題：身體不適癥狀多樣；手術煙霧防護措施多樣；心理負擔過重；對手術煙霧認知欠缺、重視不夠。結論重視手術煙霧危害，及時評估手術室護士身體不適癥狀，幫助手術室護士減輕心理壓力，加強其手術煙霧防護知識培訓，鼓勵手術室護士采取有效防護措施應對手術煙霧，減少手術煙霧帶給護士的潛在危害。

護士；手術煙霧；體驗；應對方式；質性研究

近年來，隨著醫(yī)療技術水平的提高及越來越多電設備在手術中的廣泛應用，使得現(xiàn)代醫(yī)學更加便捷有效，但同時也給手術醫(yī)務人員帶來新的健康危險，手術煙霧就是其中之一。手術煙霧是指使用電外科設備、激光刀、高頻電刀或超聲手術刀時組織被摧毀、消融和分解導致其細微的顆粒懸浮在空中[1]。它已成為手術室環(huán)境污染的重要組成部分，手術醫(yī)務人員長時間重復暴露在煙霧中，導致的潛在健康問題不容忽視?，F(xiàn)有研究已證實手術煙霧可對手術室工作人員帶來急性與慢性刺激、致癌致畸、呼吸道感染和心理行為不良影響[2]。美國職業(yè)安全與保健管理署（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）、國家職業(yè)安全和健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）和國際手術室協(xié)會 （Association of Operating Room Nurses，AORN）等機構均已對手術煙霧的成分及危害等進行了詳細闡述，并出臺了相應的管理政策和操作規(guī)范[3]。手術煙霧問題在國外越來越受到重視，對其危害性及防護已有了一定的研究基礎，但國內還處在研究的起步階段，相關文獻報道較少。本研究采用質性研究方法，旨在了解手術室護士在面對手術煙霧時的感受和應對方式，為臨床制定具體防護措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1—3月選擇在北京市某三級甲等醫(yī)院手術室工作的護士為研究對象。納入標準:（1）獲得國家護士執(zhí)業(yè)證書;（2）手術室工作年限＞3年；（3）自愿參加本研究。排除標準：不參與手術巡回、洗手工作的輔助崗護士。遵循信息飽和原則[4]，樣本量以研究對象資料重復出現(xiàn)，且資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標準。本研究最終共納入手術室護士15名，女14名，男1名；年齡27～47歲；手術室工作年限為1～28年；學歷：本科6名，大專9名；職稱：護士3名，護師8名，主管護師4名，其中3名主管護師為手術室專科護士。一般資料詳見表1。

表1 15名手術室護士的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質性研究中現(xiàn)象學研究方法，通過面對面、半結構式訪談收集資料。訪談前，根據(jù)研究目的和文獻檢索結果設定訪談提綱初稿，請3位手術室護理專家給予指導與建議，3位專家分別為護理部主任1名，手術室護士長2名。根據(jù)專家意見修改初稿，對3名手術室護士進行初步訪談，根據(jù)訪談結果再次修改訪談提綱。最終擬定的訪談提綱為：（1）請你談談對手術煙霧的感受。（2）請你談談對手術煙霧的認識。（3）在參與手術過程中，產(chǎn)生手術煙霧時，你會怎么做？（4）在手術煙霧的問題上，你有哪些疑惑？訪談前研究者與受訪者進行溝通，使其了解本研究的目的、內容，取得其同意后簽署知情同意書，選擇受訪者手術結束后的空閑時間進行訪談，地點為空置手術間內，每位受訪者訪談約為30 min。訪談過程中，研究者鼓勵受訪者自主描述關于主題的真實想法、感受和體會，訪談者要注意觀察受訪者的言行舉止和表情變化，現(xiàn)場錄音并用紙筆客觀記錄。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結束后24 h內，研究者將訪談對象的錄音資料及現(xiàn)場記錄的內容進行整理。采用Colaizzi 7步分析法進行資料分析[4]，（1）仔細閱讀所有資料；（2）析取重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點，形成主題概念；（7）返回訪談對象處求證。

1.2.3 質量控制 訪談前，廣泛查閱文獻設計訪談提綱，請手術室護理專家對訪談提綱初稿給予指導，并進行預訪談；研究者接受過質性研究和訪談技巧的培訓;訪談選擇在沒有干擾、安靜的環(huán)境中進行[5]。訪談時間控制在30 min內，減少受訪者產(chǎn)生疲憊、焦慮的情緒。訪談后24 h內及時整理訪談資料，確保資料的準確性。資料分析過程中，連續(xù)反復分析，不斷對照結果與原結果，必要時與訪談對象確認是否與其意愿相符。最后檢驗資料的可信度，歸納總結出合理的解釋，完成報告分析。

2 結果

2.1 主題1：身體不適癥狀多樣

2.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀：嗜睡、煩躁、頭暈、頭痛、食欲不振、惡心嘔吐 一氧化碳、丙烯腈、氫化腈及苯，是手術煙霧中最主要的有毒有害化學物質。長時間暴露于含有多種有毒有害物質的手術煙霧中，可引起眼睛刺痛或流淚、惡心嘔吐、頭暈頭痛、乏力等癥狀[6]。N8：“一天手術之后，我經(jīng)常頭暈、頭痛。”N9：“每次下班回到家，都覺得很累，不想動，其實有時候手術并不多。”

2.1.2 呼吸系統(tǒng)癥狀：咽干、嗆咳 手術煙霧的化學成分主要包括不可見小顆粒、有活性病原菌與病毒、有活性癌變細胞和有毒有害化學物質等[7-8]。不可見小顆粒能在空氣中進行長距離飄移，進而被手術人員吸入，造成咽干、嗆咳等呼吸系統(tǒng)癥狀[6]。N11：“有時醫(yī)生用電刀切割組織時煙霧很大，我就覺得嗓子難受，干癢。”N2：“手術煙霧很大時，覺得特別嗆，想咳嗽?！?/p>

2.1.3 眼結膜不良反應：流淚、畏光、結膜充血 手術煙霧可以直接刺激接觸人員的眼結膜，造成一定的危害。N15：“我覺得手術煙霧嗆眼睛，臺上得經(jīng)常眨眼睛?！盢14：“有時候手術煙霧大一點，我的眼睛就難受，想流淚。”

2.2 主題2：手術煙霧防護措施多樣

2.2.1 負壓吸引裝置 良好的負壓吸引裝置可以有效吸除手術煙霧。Garden等研究發(fā)現(xiàn)，當負壓吸引管離手術部位1 cm時，它的抽吸效率高達98%[9]。但由于護士防護意識薄弱，并未時刻提醒醫(yī)生正確使用負壓吸引管。N13：“在實際工作中，經(jīng)常會遇到手術煙霧大的時候，我一般就會告訴醫(yī)生，用吸引器吸一吸?！盢11：“產(chǎn)生手術煙霧時，我會讓醫(yī)生一邊做手術一邊吸煙（手術煙霧），好像有效果?！盢6：“每次有手術煙霧了，還不等它擴散就被負壓吸沒了，到不了我這?！?/p>

2.2.2 個人防護 外科口罩是用來預防外科感染的，很多護士認為口罩可以過濾手術煙霧。N15：“我一上手術就會帶2個口罩，而且是特別標準的戴好。我覺得那樣的話，吸到的手術煙霧少。”N5：“我覺得把口罩緊密的貼合在臉上，可以減少煙霧吸收?！备鸾?jīng)武等認為產(chǎn)生手術煙霧時，簡單的防護方法是轉頭避開[10]。N6：“不知道有沒有危害，反正每次聞到味兒，我就把頭轉過去?！?/p>

2.2.3 層流手術間 手術室有良好的空氣凈化裝置（層流），能有效減少手術煙霧吸收。N6：“應該沒有什么吧，我們是層流手術間，一出現(xiàn)手術煙霧，就被層流空氣代替了?！笔中g煙霧一般不會引起中毒癥狀，所以不容易引起重視。

2.3 主題3：心理負擔過重

2.3.1 焦慮與擔心 醫(yī)務人員中大于30%的人對手術煙霧產(chǎn)生心理顧慮，認為長期接觸會誘發(fā)細胞突變、致畸、致癌，同時長期反復接觸具有毒性累積效應[11-13]。特別是有生育要求的護士，存在擔心和顧慮。N2：“我現(xiàn)在正在備孕，很怕手術煙霧會致畸流產(chǎn)。”N7：“手術煙霧對胎兒沒有影響吧？有時候做夢孩子是6個手指?！?/p>

2.3.2 害怕與恐懼 Hallmo等研究認為病原菌是有可能通過手術煙霧擴散進行傳播的[14]。長期暴露在手術煙霧中，有感染各種病毒的風險。2名護士表現(xiàn)出害怕、恐懼的心理。N4：“給感染化驗異常患者做手術我就害怕，不會染上傳染病吧”。N10：“因為有人說手術煙霧能傳播疾病，所以手術過程中一有煙霧我就害怕”。

2.4 主題4：對手術煙霧認知欠缺、重視不夠 當產(chǎn)生可見手術煙霧時,護士能夠意識到其危害。N6:“每次煙霧大的時候,我就不呼吸,等煙霧散了再吸氣?！盢13：“其實在實際工作中，會遇到手術煙霧特別大的時候，一般我就會告訴醫(yī)生，用吸引器吸一吸?！钡a(chǎn)生不可見煙霧或煙霧距離較遠時，護士就放松了對手術煙霧的防護。N12：“我和手術臺要保持一定的距離,手術煙霧離我也很遠，威脅不到我?！盢9：“手術醫(yī)生在手術煙霧中做手術都不說什么，我離那么遠，更不能說了?！盢7：“有時候使用電設備沒有手術煙霧，我就不用防護了?！倍中g室?？谱o士對手術煙霧認識相對較好。N1：“手術煙霧危害特別多，只是沒有急性臨床表現(xiàn)而已。”N3：“吸引器和口罩對手術煙霧防護都有意義,我每次都認真使用?！?/p>

3 討論

3.1 及時評估手術煙霧引起不良反應 本研究發(fā)現(xiàn)，所有護士在手術結束后均出現(xiàn)了不同程度的身體不良反應，主要有頭暈、頭痛、食欲不振、疲乏無力等。有研究證明，手術煙霧中含有多種化學成分，其中丙烯腈、氰化物、苯、一氧化碳是最主要的有毒物質。丙烯腈和氰化物均為無色氣體，通過呼吸道和皮膚吸入致人體，短期可造成惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、乏力等[6]。短時間暴露在含苯的空氣中，會出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀[15]。一氧化碳是毒性較大的無色無味氣體，過量暴露使其和血液中的血紅蛋白結合，產(chǎn)生碳氧血紅蛋白。當碳氧血紅蛋白過多使得機體血液攜氧能力下降，機體處于缺氧狀態(tài)就會出現(xiàn)頭痛、疲勞、惡心、嘔吐等癥狀，并且進一步影響有心血管疾病患者的心血管功能[16]。手術煙霧中大部分顆?？諝鈩恿W直徑為0.31 μm，是最容易在下呼吸道沉寂的微粒尺寸[3]。另外有研究者證實煙霧中的脂肪酸可直接吸收入血，從而增加暴露護士的動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率。手術煙霧的暴露濃度低但暴露時間長，且暴露時間、濃度與個體身體狀況存在差異，因此每位護士會出現(xiàn)不同的身體不良反應。及時評估護士的不良反應癥狀，考慮護士的主觀感受，必要時建議護士做血常規(guī)、生化檢查，進一步確定手術煙霧對人體造成的影響，從而早期篩查出高危職業(yè)病護士。

3.2 鼓勵護士采取積極有效地防護措施 在手術中產(chǎn)生手術煙霧時，有11名護士采取了吸引器、移動頭部、適當調節(jié)電設備功率等方法，通過這些方法能夠減少一部分手術煙霧的吸入。近年來，國家職業(yè)安全和健康研究所、國際手術室協(xié)會均提到了對手術室煙霧的防護措施。手術室護理人員需根據(jù)相應措施減少煙霧的吸收。國家職業(yè)安全和健康研究所建議吸引器抽吸力要保持100～150 m/min，吸引器頭必須放置于電刀頭5.08 cm處，如果放得太遠，會降低它的抽吸率。在吸引煙霧，降低污染的同時，還要避免干擾醫(yī)生的手術活動及視線。目前市場上已有煙霧捕獲器、帶吸煙器的手術電刀，并在國外進入臨床手術使用，國內也有相應專利產(chǎn)品[17]，但在實際使用中并不多見。手術煙霧顆粒的直徑為0.1～0.5 μm,而普通外科口罩能濾過的煙霧顆粒直徑為5 μm或更大。因此普通外科口罩在一定程度上并不能濾過手術煙霧。另外，在臨床使用中大多數(shù)口罩不能緊密貼合臉型，手術煙霧從寬松部位進入鼻腔或口腔，這也是不能依靠口罩的另一個原因[18]。王玲等[6]研究認為可以使用呼吸器防護煙霧，為了保險起見，可以在呼吸器外再加上外科口罩。葛經(jīng)武等認為產(chǎn)生手術煙霧時，最簡單的防護方法是轉頭避開[10]。周青[3]也提到可以通過移動身體或頭部遠離大型羽狀煙霧，減少手術煙霧吸入。

在實際中由于目前臨床上仍對手術煙霧的危害和防范認識不足，也存在著管理者不愿增加開銷購買煙霧捕捉器的問題，手術煙霧還是存在[3]。建議手術護士在不影響手術的前提下，與產(chǎn)生手術煙霧的手術部位保持距離，遇到大型羽狀煙霧時，可適度移動身體或頭部。向管班者建議適量購買煙霧捕捉器。手術間凈化系統(tǒng)出風口設在手術床正上方，氣流垂直，回風口在墻面下方，確保空氣排放效果，確保氣流從潔凈度高的區(qū)域流向低的區(qū)域，并帶走氣流中的塵埃、顆粒。在實際工作中，加強手術間凈化管理，降低塵埃微粒及細菌濃度，改善空氣質量，從而減少空氣中手術煙霧的吸收。

3.3 減輕護士心理壓力 本研究發(fā)現(xiàn)手術室護士在手術期間承受著對手術煙霧的擔心、害怕甚至恐懼，出現(xiàn)焦慮情緒。究其原因，可能是手術室護士多為女性，又處于適孕年齡，認識到手術煙霧危害后，害怕導致不孕、畸胎、流產(chǎn)，此外職業(yè)緊張也無形中給護士增加了心理負擔。因此，管理者需重視對護士的心理支持，為她們講解手術煙霧及防護的相關知識。對懷孕的手術室護士，可暫時調離巡回、洗手崗位，承擔手術室其他輔助崗位工作，不參與臨床手術。

3.4 增加手術煙霧防護知識培訓，加強護士認知越來越多的文獻報道證實手術煙霧對人體健康存在潛在危害[2，6，10，19]。本研究結果顯示，手術室護士對手術煙霧的了解程度并不樂觀，她們對手術煙霧的產(chǎn)生及危害等相關知識的認知情況參差不齊。手術室護士關于手術煙霧對身體影響的認識集中在嗅覺上，或者認為手術煙霧對人體沒有影響，這會造成護士對手術煙霧問題重視不足。另外手術煙霧的影響不能迅速表現(xiàn)嚴重不良反應，也會使其危害不能引起足夠的重視[19]。因此，需加強護士對手術室煙霧防范知識和信息再教育，讓護士認識到手術煙霧的危害性十分必要。由于手術煙霧的產(chǎn)生過程及主要成分等方面的知識過于專業(yè)，護理人員對這類知識平時接觸較少，但知道其產(chǎn)生原理及成分是理解煙霧危害和采取有效防護措施的前提，所以科室開展關于手術室煙霧知識培訓極其重要，可以從手術煙霧的基礎知識、對健康的危害、預防措施等方面進行培訓。培訓時了解護士面對手術煙霧時防護措施，分清楚哪些是有效的，哪些是無效的；了解護士對各種防護措施的態(tài)度，有無使用無效措施；了解護士對手術煙霧管理的期望值，護士關于手術煙霧的管理有哪些希望或要求。通過培訓、考核，使每位護士認識到手術煙霧對人體具體危害，重視手術煙霧問題，做到有效防護手術煙霧。

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R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.064

2016-04-15

李 慧（1986-），女，北京人，本科學歷，護師，手術室護士。

周春蘭 謝文鴻]