李奕祺，王尊旺（.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350；.福建中醫(yī)藥大學(xué)閩臺中醫(yī)藥文化文獻(xiàn)研究中心，福建 福州 350）

《保嬰撮要》醫(yī)案賞析

李奕祺1，王尊旺2
（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；
2.福建中醫(yī)藥大學(xué)閩臺中醫(yī)藥文化文獻(xiàn)研究中心，福建 福州 350122）

《保嬰撮要》；醫(yī)案；賞析

《保嬰撮要》刊于嘉靖三十四年（1555年），是薛鎧、薛已父子共同完成的一部兒科專著，凡二十卷。該書不僅收錄的小兒病種比較全，而且附有大量的醫(yī)案，是一部理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要著作?！毒砹ぐl(fā)熱》篇中有2個(gè)病案很特殊，是由病人家屬在刊刻書的過程中因?yàn)橛H身體驗(yàn)出于感激而加入的，病案資料相對更完整更生動，值得賞析。

病案1嘉靖癸丑閏三月，渠下第北歸，犬子麟孫方病，瀉不食，遍體如焚，胸滿腹冷痛，日夜不成寢?；蛲兑陨介?、枳殼，中氣愈弱，瀉愈甚。不食至累月，日進(jìn)米飲一半甌，或糕餌棗栗少許。稍過節(jié)度，則肢體熱益壯，腹痛不解，奄奄喘息，旦暮不保矣。立齋先生枉視之，則曰：此胃虛不能納，脾濕不能運(yùn)，病在戊巳，深且久，兼木氣所乘脫。服攻治之藥，則殆矣。亟用補(bǔ)中益氣湯數(shù)，里熱稍退，瀉不食如初。先生復(fù)曰：此勿亟，惟胃氣漸復(fù)，濕漸除，當(dāng)自得效耳。改用六君兼補(bǔ)中湯，仍服八味丸生命門火，以滋脾土。如是三月，諸癥悉退，納谷倍常日。惟稍遇形役，或記誦心勞，則潮熱喘發(fā)。先生復(fù)授以歸脾方加梔、柴二種，熱尋止，形氣日充。

甲寅七月，偶觸暑飲冷，前癥復(fù)作，間發(fā)瘧疾，熱晝夜不止。先生曰：此虛寒逼陽，法當(dāng)舍時(shí)從癥。用補(bǔ)中湯多加炮姜，益以生姜二兩，及口而瘧止，面色青黃相錯，更患痢。或謂參、芪、炮姜不宜。先生哂之，且曰：此固虛弱自利耳。往嘗謂戊巳受病，木氣乘之，此青黃二色，非正形耶！仍用補(bǔ)中益氣多加柴胡、參、術(shù)，數(shù)日而痢止，余癥亦漸解脫。惟吾兒襁褓失母，渠每姑息之故，其性外溫而中易怒。渠少孤，遭家多難，藜藿恒不充，兒幼多病失調(diào)養(yǎng)，故形怯而胃弱，致疾之原，其所由來者漸矣。先生洞微燭幽，知其病深且久，而堅(jiān)持獨(dú)見，以祛攻治之惑，吾兒再造之慈，何幸得此于先生哉！先生之曾大父與先廷評公為中表兄弟，先君與先生同宦游京師，末年尤敦泉石之雅。先生盛德，及于犬子，能使先人后嗣永存，區(qū)區(qū)志感，誠不能盡萬分之一也。是歲冬十月望，眷晚生張慕渠頓首頓首。

醫(yī)案賞析

此病案很完整，跨時(shí)1年半，可分為2個(gè)部分。第1部分是發(fā)熱的病案?；純焊雇?、腹瀉，發(fā)熱、納差月余。根據(jù)治療又可分為3個(gè)階段。第1階段，升陽除熱為先。此時(shí)熱甚，“遍體如焚”，飲食“稍過節(jié)度，則肢體熱益壯”，雖“腹痛不解”，“胸滿腹冷痛”，不用攻伐之品，先生根據(jù)病程分析，“胃虛不能納，脾濕不能運(yùn)”，采用李東垣的升陽除熱法，治療“亟用補(bǔ)中益氣湯數(shù)劑”。補(bǔ)中益氣湯治中氣虛弱，體疲食少，或發(fā)熱煩渴等癥。薛已在《卷九·虛羸》補(bǔ)中益氣湯方中按曰：“前方若因藥克伐，元?dú)馓摀p，惡寒發(fā)熱，肢體倦怠，飲食少思，或兼飲食勞倦，頭痛身熱，煩躁作渴，脈大弦虛，或微細(xì)軟弱，或寸關(guān)獨(dú)甚者，宜用之。凡久病，或過服克伐之劑，虧損元?dú)?，而虛癥悉具者，最宜前湯。若母有脾胃不足之癥，或陰虛內(nèi)熱，致兒為患者，尤宜用之?！笨勺鳛榇瞬“赣醚a(bǔ)中益氣湯1個(gè)非常好的注解。對于“病在戊巳，深且久，兼木氣所乘脫，服攻治之藥，則殆矣”，補(bǔ)中益氣湯藥后瀉減熱退。對于此發(fā)熱重癥，治療急補(bǔ)重補(bǔ)，用藥“亟用補(bǔ)中益氣湯數(shù)劑”，此“亟”、“數(shù)”可見一斑。治療的第2階段脾腎并補(bǔ)，益火補(bǔ)土。病雖熱退瀉減，但由于病程長，治療宜緩，脾腎并重，并以補(bǔ)火生土，充分體現(xiàn)其重視溫補(bǔ)的法則。“此勿亟，惟胃氣漸復(fù)，濕漸除，當(dāng)自得效耳。改用六君兼補(bǔ)中湯，仍服八味丸生命門火，以滋脾土?！?，“如是三月，諸癥悉退，納谷倍常日”。治療的第3階段“惟稍遇形役，或記誦心勞，則潮熱喘發(fā)。先生復(fù)授以歸脾方加梔、柴二種，熱尋止，形氣日充?！睔w脾湯治脾虛弱損，健忘驚悸等癥，加梔子、柴胡清泄肝熱，以治土虛木乘。

本案記載的后半部分實(shí)際上應(yīng)作另1個(gè)醫(yī)案，因?yàn)榫嗲按伟l(fā)病已過1年半矣。病時(shí)值暑月，“偶觸暑飲冷，前癥復(fù)作，間發(fā)瘧疾，熱晝夜不止?！薄懊嫔帱S相錯，更患痢。”先生不拘于暑時(shí)，更不拘于痢癥，而是根據(jù)患者病史分析其病因乃是脾虛木乘，辨析其熱是“虛寒逼陽，法當(dāng)舍時(shí)從癥。用補(bǔ)中湯多加炮姜，益以生姜二兩”，須知此時(shí)是七月暑天，病人“熱晝夜不止”，雖“及口而瘧止”，但“更患痢”，猶能堅(jiān)持用參、芪、炮姜，則屬不易，若非辨識精準(zhǔn)，確有定見，難建偉功。先生獨(dú)具慧眼，分析此痢為虛，面見青黃二色，是土虛木乘之象。對于不同治療意見，先生充滿自信，“先生哂之，且曰：此固虛弱自利耳。往嘗謂戊巳受病，木氣乘之，此青黃二色，非正形耶！仍用補(bǔ)中益氣多加柴胡、參、術(shù)，數(shù)日而痢止，余癥亦漸解脫?！苯栌没純焊钢裕治銎鋸男∈в谡{(diào)養(yǎng)，脾胃虛弱，肝木易郁為其病本?！跋壬次T幽，知其病深且久，而堅(jiān)持獨(dú)見，以祛攻治之惑”。急病急補(bǔ)，補(bǔ)陽為先，先生重視溫補(bǔ)脾腎陽氣，這是臨證危急重癥反復(fù)實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn)所得。

病案2嘉靖甲寅，敬臣之女，年十二，患脾胃素弱，自夏入秋，時(shí)瀉時(shí)止，小腹微痛，至八九月間，遂成疳積之癥。發(fā)熱凡二十余日不止，汗泄熱解，汗已復(fù)熱，自中脘至小腹膨脹堅(jiān)直，大便溏，氣喘咳嗽作噯，俱晝輕夜重，徹夜煩躁不睡，鼻塞眼暗譫語，其母以為必死矣。立齋先生診之曰：脈浮大而無根，此大虛證也，非獨(dú)參湯不可。乃用參一兩，加熟附三分，煨生姜三片，日進(jìn)二劑。仍并渣服之，大下疳積，其氣甚腥，腹?jié)u寬，熱漸減，脈漸斂，然手猶尋捻不已，鼻孔出血。先生曰：此肝證也。煎六味丸料與之一服，如脫。乃晝服獨(dú)參姜附湯，夜服六味丸料，脈漸有根，諸癥漸退。先此手足恒熱，至是乃始覺寒。先生喜曰：此病邪盡退，而真氣見矣。然猶飲食不進(jìn)，乃單用六君子湯加炮姜，遂能食?？人元?dú)甚，與補(bǔ)中益氣湯，嗽遂止，夜始有睡。凡弱女之得生，皆先生力也。向非先生卓有定見，專治其本，而其末自愈，則奄奄一息之軀，豈堪雜劑之攻擊哉！其為丘中之骨，蓋必然矣。敬臣感激之余，無由以報(bào)，敬書施療之顛末，以附醫(yī)錄，庶不泯先生之功，且以告同患此者，幸無所誤。

醫(yī)案賞析

此例脾虛腹瀉遷延3個(gè)月，發(fā)熱20余天，鼻塞眼暗譫語，病屬危急虛證，整個(gè)治療充分體現(xiàn)薛已重視溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想。① 重視陽氣，急證急補(bǔ)重補(bǔ)。對于危急虛證，必須立即采用作用強(qiáng)、見效快的方藥進(jìn)行急救治療。本例患者素虛，病程長，病久損及于腎。腎陽虛衰，腎不納氣，而見咳嗽氣喘；腎陽虛衰，火不生土而見腹脹便溏；汗泄熱解，汗已復(fù)熱，晝輕夜重，徹夜煩躁不睡，脈浮大而無根，此乃腎陽虛衰無根虛火上炎，“此大虛證也，非獨(dú)參湯不可。乃用參一兩，加熟附三分，煨生姜三片，日進(jìn)二劑。仍并渣服之?！庇昧坑梅◤?qiáng)調(diào)急證重用，日進(jìn)二劑。在舊時(shí)，沒有靜脈給藥途徑，此點(diǎn)甚為重要。重視溫補(bǔ)，重視陽氣，回陽救脫，“熱漸退，脈漸斂”。② 重視陰陽平衡，注重朝夕補(bǔ)法。病人藥后癥雖減，“大下疳積，其氣甚腥，腹?jié)u寬，熱漸減，脈漸斂，然手猶尋捻不已，鼻孔出血?！薄毒硪弧じ闻K》曰：“氣血素弱，或因病后，或服攻伐之劑，而手尋衣領(lǐng)，咬牙呵欠，目淡青者，乃肝經(jīng)虛甚也，急用地黃丸以補(bǔ)腎肝?！敝委熯^程并沒有因鼻出血而驚慌，而是根據(jù)“手猶尋捻不已”分析此為肝證，“煎六味丸料與之，一服如脫?！毖σ焉朴脺匮a(bǔ)，重視腎陰腎陽的平衡，根據(jù)人體與自然界陽氣的變化規(guī)律來進(jìn)行補(bǔ)法的應(yīng)用，注重朝夕補(bǔ)法?！皶兎?dú)參姜附湯，夜服六味丸料”，腎陰腎陽為臟腑陰陽之根本，五臟病久均能波及于腎，對于陰陽俱虛，應(yīng)用不同的朝夕用藥，緩緩圖之，以期達(dá)到陰陽平衡之目的，腎陰腎陽平衡，方能“病邪盡退，而真氣見”，“先此手足恒熱，至是乃始覺寒”。③ 虛證，強(qiáng)調(diào)偏虛純補(bǔ)。“飲食不進(jìn)，乃單用六君子湯加炮姜，遂能食；咳嗽獨(dú)甚，與補(bǔ)中益氣湯嗽遂止，夜始有睡?！边@一點(diǎn)正如王敬臣所言，“向非先生卓有定見，專治其本，而其末自愈，則奄奄一息之軀，豈堪雜劑之攻擊哉！”

這2則醫(yī)案記錄于嘉靖甲寅（1554年），此時(shí)薛已已經(jīng)68歲，學(xué)驗(yàn)俱豐，對急危重癥的處理已相當(dāng)成熟，整個(gè)治療過程充分體現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想，每每品讀，對于當(dāng)今臨證仍有重要啟迪。

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1000-338X（2016）03-0061-02

2016-03-28

國家中醫(yī)藥管理局、福建省衛(wèi)生廳資助課題（ZYGJ201127）

李奕祺（1960—），副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。