李志業(yè)
(榮成市公安局刑偵大隊(duì),山東榮成 264300)
·醫(yī)療損害·
陰唇整形術(shù)致抑制死醫(yī)療損害1例
李志業(yè)
(榮成市公安局刑偵大隊(duì),山東榮成264300)
法醫(yī)病理學(xué);抑制死;陰唇整形術(shù);醫(yī)療損害
1.1簡(jiǎn)要案情
某年3月8日,某女,26歲,到某婦產(chǎn)醫(yī)院要求行陰唇整形術(shù),于小陰唇處行局部麻醉,在注射約1.5mL麻醉劑后,該女訴不舒服、惡心欲吐,隨后出現(xiàn)肌肉拉緊、意識(shí)障礙等,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
1.2病史摘要
某年3月8日病歷:患者自認(rèn)為雙側(cè)陰唇過(guò)大影響性生活,自愿行陰唇改小術(shù),自訴健康,兩年前行剖宮產(chǎn)術(shù),無(wú)肝炎及傳染病,每年有體檢。診斷:雙側(cè)陰唇肥大。診療計(jì)劃:雙側(cè)陰唇改小術(shù)。
手術(shù)及搶救記錄:16:31消毒畢,右側(cè)局部陰唇注射2%利多卡因1.5mL,2min后出現(xiàn)惡心、抽搐(雙上肢抽搐為主)、呼吸困難,立即人工呼吸,心外按壓。16:49麻醉師到醫(yī)院行氣管插管,心肺復(fù)蘇,吸氧,報(bào)“120”急救電話(該醫(yī)院為民營(yíng)醫(yī)院,不具備搶救條件)。17:40“120”急救醫(yī)生到達(dá)后接替繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇,17:51宣布臨床死亡。死亡診斷:心搏呼吸驟停。
1.3尸體檢驗(yàn)
死后2d尸體解剖。
尸表檢查:尸長(zhǎng)162cm,發(fā)長(zhǎng)28cm。尸斑呈暗紅色,分布于項(xiàng)、背、臀及四肢未受壓處。頭面部未見(jiàn)損傷。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.5cm。瞼、球結(jié)膜蒼白,未見(jiàn)出血點(diǎn)。體表未見(jiàn)外傷,四肢長(zhǎng)骨未捫及骨折。右側(cè)大陰唇見(jiàn)一注射針孔,周圍少量出血。
尸體解剖:頭皮下未見(jiàn)損傷,顱骨未見(jiàn)骨折,顱內(nèi)未見(jiàn)出血。胸壁肌肉軟組織未見(jiàn)損傷,胸、肋骨未見(jiàn)骨折,雙側(cè)乳房假體植入術(shù)后,雙大腿吸脂術(shù)后改變。全身器官淤血、水腫改變。
組織病理學(xué)檢查:未見(jiàn)致死性疾病改變。
毒(藥)物檢驗(yàn):心血及胃內(nèi)容物未檢出常見(jiàn)毒、藥物成分。
1.4鑒定意見(jiàn)
羅某符合大陰唇局部麻醉注射導(dǎo)致抑制死。
2.1死亡原因分析
抑制死(death from inhibition)是指因身體神經(jīng)豐富的某些敏感部位受到輕微的、對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)不足以構(gòu)成死亡的外傷甚至是刺激時(shí),導(dǎo)致受害人在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生突然意外的死亡,又稱為立即性生理性死亡。抑制死屬于猝死范疇,受害人在數(shù)秒或1~2 min內(nèi)心搏驟停而死亡,尸體解剖不能發(fā)現(xiàn)明確死因。一般認(rèn)為,抑制死可能的機(jī)制為,體表感受器感受刺激引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致心搏減慢或停止;或者體表感受器感受刺激使交感神經(jīng)興奮,引起室性心律失常,最終導(dǎo)致心室纖顫或急性心力衰竭。常見(jiàn)有刺激喉部、胸部、腹部、陰囊所致的反射性心搏停止、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性昏厥、吞咽神經(jīng)病變和吞咽性昏厥[1]。就本例而言,女性會(huì)陰區(qū)具有豐富的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢,除了有來(lái)源于骶部交感干的節(jié)后纖維和第2~4骶神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維,還有向心傳導(dǎo)的感覺(jué)神經(jīng)纖維,當(dāng)會(huì)陰區(qū)受到針刺等疼痛刺激時(shí),可以引起患者迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而導(dǎo)致心臟抑制。臨床有不少關(guān)于子宮手術(shù)[2],甚至是宮腔鏡檢查[3]時(shí)抑制死的案例。
抑制死鑒定的主要依據(jù):(1)經(jīng)全面的尸體解剖和毒物化學(xué)檢驗(yàn),排除了致死性疾病的病理改變,排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息或中毒;(2)死亡環(huán)境或死亡過(guò)程明確,敏感部位的刺激與其死亡之間存在明顯的因果關(guān)系。事實(shí)上,抑制死的解剖所見(jiàn)屬陰性解剖的范疇,一般尸檢無(wú)明顯特征性病理改變,主要通過(guò)排除其他因素來(lái)確定診斷,因而在尸體檢查過(guò)程中務(wù)必要全面、仔細(xì),不可將器質(zhì)性疾病所引起的猝死誤認(rèn)為是抑制死[4]。本例被鑒定人羅某于3月8日16:31在某婦產(chǎn)醫(yī)院整形美容科行陰唇整形手術(shù),當(dāng)術(shù)者在其右側(cè)陰唇注射利多卡因時(shí),突然迅速出現(xiàn)惡心、面色蒼白、抽搐,血壓脈搏測(cè)不出,經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日17:51宣布臨床死亡。經(jīng)詳細(xì)的尸體檢驗(yàn),并未發(fā)現(xiàn)致命性機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息的改變,毒(藥)物檢驗(yàn)排除了常見(jiàn)毒(藥)物中毒致死,組織病理學(xué)檢查排除了自身潛在性疾病致死的可能,其全身多器官淤血、水腫為猝死的常見(jiàn)尸體征象。本案麻醉時(shí)針刺的損傷雖小,但陰唇屬于神經(jīng)分布豐富的敏感區(qū)域,結(jié)合注射過(guò)程中引起面色蒼白、抽搐、心搏驟停以及死亡經(jīng)過(guò)迅速等,綜合分析認(rèn)定為抑制死。根據(jù)文獻(xiàn)[5]記載,局部麻醉過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況較為復(fù)雜,除藥物過(guò)敏反應(yīng)以外,還有可能涉及局麻藥物的組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等,就本例被鑒定人羅某的死亡情況分析,仍屬麻醉意外的范疇。
2.2醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)
小陰唇肥大通常認(rèn)為屬于先天性改變,也可能與雄性激素使用、局部的持續(xù)過(guò)度牽拉、慢性炎癥長(zhǎng)期刺激或者過(guò)度手淫、性交等有關(guān)。一般為雙側(cè)陰唇彌漫性增大,也可僅為一側(cè),其范圍可從陰蒂包皮直至陰唇系帶[6]。小陰唇肥大既可能導(dǎo)致局部刺激不適,妨礙保持經(jīng)期或便后會(huì)陰的衛(wèi)生,或者女性單純從外陰部形態(tài)美學(xué)方面評(píng)價(jià),自認(rèn)為過(guò)于肥大或是不對(duì)稱,導(dǎo)致心理上壓力過(guò)大而影響其正常的生活。近年來(lái),隨著對(duì)其危害認(rèn)識(shí)程度的進(jìn)展,治療小陰唇肥大的觀念也發(fā)生轉(zhuǎn)變,通過(guò)外科手術(shù)切除小陰唇的肥大部分,使外陰形態(tài)得到恢復(fù),是目前廣泛認(rèn)可的一種方法[7]。本例因羅某自認(rèn)為雙側(cè)陰唇大要求手術(shù),醫(yī)方在常規(guī)檢查后明確了雙側(cè)陰唇肥大的診斷,決定在局麻下行雙側(cè)陰唇改小術(shù),符合診療原則。
然而,經(jīng)全面審閱病史,發(fā)現(xiàn)某婦產(chǎn)醫(yī)院在對(duì)羅某的診療過(guò)程中存在以下不足(醫(yī)療過(guò)失):
(1)術(shù)前告知不充分,對(duì)麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足:醫(yī)方?jīng)Q定對(duì)患者羅某實(shí)施局麻下雙側(cè)陰唇改小術(shù),應(yīng)充分考慮到局部麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)和麻醉藥物注射部位的特殊性,在手術(shù)前盡可能詳盡告知患者麻醉藥物不良反應(yīng)及可能產(chǎn)生的相應(yīng)并發(fā)癥,以便使患者在充分了解麻醉風(fēng)險(xiǎn)的前提下慎重決定是否接受局部麻醉和手術(shù)。審閱病史,在醫(yī)院“美容手術(shù)同意書”中,僅見(jiàn)醫(yī)方對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知,而未見(jiàn)醫(yī)方關(guān)于因麻醉方式、麻醉藥物等可能造成患者意外的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)告知,說(shuō)明醫(yī)方存在告知不充分和對(duì)麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備不足:局部麻醉造成的不良反應(yīng),既有可能是局部反應(yīng),也有可能是全身反應(yīng),特別當(dāng)患者處于精神緊張、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下時(shí),有可能使麻醉不良反應(yīng)放大。故醫(yī)師在實(shí)施麻醉前,應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄患者的血壓、心率、呼吸等重要的生命體征,以評(píng)估患者對(duì)于麻醉及手術(shù)的耐受性。審閱病史,未見(jiàn)醫(yī)方有類似的檢查措施,說(shuō)明醫(yī)方術(shù)前準(zhǔn)備不足。
(3)搶救措施不完善:患者羅某注射利多卡因不久即出現(xiàn)不良反應(yīng),繼而心搏、呼吸暫停,狀況十分危急,此時(shí)除應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇外,還需密切觀察生命體征、吸氧、開(kāi)放靜脈通路等措施。查閱病史及詢問(wèn)筆錄,醫(yī)方雖然在搶救全程實(shí)施了心肺復(fù)蘇,但所備搶救設(shè)施不僅簡(jiǎn)陋,而且因設(shè)施不全而難以發(fā)揮有效作用,故搶救效果欠佳。且直至麻醉師到醫(yī)院前,未見(jiàn)其他相應(yīng)措施記載,故存在搶救措施不完善的過(guò)錯(cuò)。
2.3關(guān)于醫(yī)療過(guò)失行為參與度評(píng)定
就本例而言,羅某因要求陰唇整形手術(shù)而到某婦產(chǎn)醫(yī)院診治,該醫(yī)院在對(duì)羅某的醫(yī)治過(guò)程中存在對(duì)麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、術(shù)前準(zhǔn)備不充分和搶救措施不完善等過(guò)失。然而,陰唇局部麻醉引起抑制死本身屬于臨床極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥,該結(jié)果的發(fā)生不僅具有一定程度的偶發(fā)性、意外性,而且可能與患者自身體質(zhì)也有一定關(guān)系,考慮到羅某出現(xiàn)麻醉意外的突然性和病情的兇險(xiǎn)性,即使避免上述過(guò)錯(cuò)也難以保證能夠挽回患者生命。因此,綜合評(píng)價(jià)該過(guò)錯(cuò)屬次要因素,故建議醫(yī)療過(guò)失的參與度為10%~20%。
[1]楊清玉,彭紹華.實(shí)用猝死病理學(xué)[M].北京:群眾出版社,1992.
[2]王云云,李登新,周小偉,等.宮腔鏡手術(shù)抑制死亡尸檢分析1例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(3):254.
[3]畢海濤,楊瑩,劉霞,等.宮腔鏡檢查中反射性心臟抑制死亡1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(12):1069-1070.
[4]余松,陸琪,沈永浩,等.抑制死3例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(1):53-54.
[5]鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.
[6]Choi H,Kim K.A new method for aesthetic reduction of labia minora(the deepithelialized reduction of labioplasty)[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(1):419-422.
[7]楊志勇,袁斯明,邢新.小陰唇肥大的治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2004,15(4):209-210.
(本文編輯:鄒冬華)
DF795.4
B
10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.017
1004-5619(2016)05-0388-02
李志業(yè)(1976—),男,主檢法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)和鑒定;E-mail:15588337678@163.com
(2016-08-29)