李志業(yè)

（榮成市公安局刑偵大隊(duì)，山東榮成　264300）

·醫(yī)療損害·

陰唇整形術(shù)致抑制死醫(yī)療損害1例

李志業(yè)

（榮成市公安局刑偵大隊(duì)，山東榮成264300）

法醫(yī)病理學(xué)；抑制死；陰唇整形術(shù)；醫(yī)療損害

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

某年3月8日，某女，26歲，到某婦產(chǎn)醫(yī)院要求行陰唇整形術(shù)，于小陰唇處行局部麻醉，在注射約1.5mL麻醉劑后，該女訴不舒服、惡心欲吐，隨后出現(xiàn)肌肉拉緊、意識(shí)障礙等，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2病史摘要

某年3月8日病歷：患者自認(rèn)為雙側(cè)陰唇過(guò)大影響性生活，自愿行陰唇改小術(shù)，自訴健康，兩年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)肝炎及傳染病，每年有體檢。診斷：雙側(cè)陰唇肥大。診療計(jì)劃：雙側(cè)陰唇改小術(shù)。

手術(shù)及搶救記錄：16：31消毒畢，右側(cè)局部陰唇注射2%利多卡因1.5mL，2min后出現(xiàn)惡心、抽搐（雙上肢抽搐為主）、呼吸困難，立即人工呼吸，心外按壓。16：49麻醉師到醫(yī)院行氣管插管，心肺復(fù)蘇，吸氧，報(bào)“120”急救電話（該醫(yī)院為民營(yíng)醫(yī)院，不具備搶救條件）。17：40“120”急救醫(yī)生到達(dá)后接替繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，17：51宣布臨床死亡。死亡診斷：心搏呼吸驟停。

1.3尸體檢驗(yàn)

死后2d尸體解剖。

尸表檢查：尸長(zhǎng)162cm，發(fā)長(zhǎng)28cm。尸斑呈暗紅色，分布于項(xiàng)、背、臀及四肢未受壓處。頭面部未見(jiàn)損傷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5cm。瞼、球結(jié)膜蒼白，未見(jiàn)出血點(diǎn)。體表未見(jiàn)外傷，四肢長(zhǎng)骨未捫及骨折。右側(cè)大陰唇見(jiàn)一注射針孔，周圍少量出血。

尸體解剖：頭皮下未見(jiàn)損傷，顱骨未見(jiàn)骨折，顱內(nèi)未見(jiàn)出血。胸壁肌肉軟組織未見(jiàn)損傷，胸、肋骨未見(jiàn)骨折，雙側(cè)乳房假體植入術(shù)后，雙大腿吸脂術(shù)后改變。全身器官淤血、水腫改變。

組織病理學(xué)檢查：未見(jiàn)致死性疾病改變。

毒（藥）物檢驗(yàn)：心血及胃內(nèi)容物未檢出常見(jiàn)毒、藥物成分。

1.4鑒定意見(jiàn)

羅某符合大陰唇局部麻醉注射導(dǎo)致抑制死。

2　討論

2.1死亡原因分析

抑制死（death from inhibition）是指因身體神經(jīng)豐富的某些敏感部位受到輕微的、對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)不足以構(gòu)成死亡的外傷甚至是刺激時(shí)，導(dǎo)致受害人在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生突然意外的死亡，又稱為立即性生理性死亡。抑制死屬于猝死范疇，受害人在數(shù)秒或1～2 min內(nèi)心搏驟停而死亡，尸體解剖不能發(fā)現(xiàn)明確死因。一般認(rèn)為，抑制死可能的機(jī)制為，體表感受器感受刺激引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心搏減慢或停止；或者體表感受器感受刺激使交感神經(jīng)興奮，引起室性心律失常，最終導(dǎo)致心室纖顫或急性心力衰竭。常見(jiàn)有刺激喉部、胸部、腹部、陰囊所致的反射性心搏停止、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性昏厥、吞咽神經(jīng)病變和吞咽性昏厥［1］。就本例而言，女性會(huì)陰區(qū)具有豐富的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，除了有來(lái)源于骶部交感干的節(jié)后纖維和第2～4骶神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維，還有向心傳導(dǎo)的感覺(jué)神經(jīng)纖維，當(dāng)會(huì)陰區(qū)受到針刺等疼痛刺激時(shí)，可以引起患者迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而導(dǎo)致心臟抑制。臨床有不少關(guān)于子宮手術(shù)［2］，甚至是宮腔鏡檢查［3］時(shí)抑制死的案例。

抑制死鑒定的主要依據(jù)：（1）經(jīng)全面的尸體解剖和毒物化學(xué)檢驗(yàn)，排除了致死性疾病的病理改變，排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息或中毒；（2）死亡環(huán)境或死亡過(guò)程明確，敏感部位的刺激與其死亡之間存在明顯的因果關(guān)系。事實(shí)上，抑制死的解剖所見(jiàn)屬陰性解剖的范疇，一般尸檢無(wú)明顯特征性病理改變，主要通過(guò)排除其他因素來(lái)確定診斷，因而在尸體檢查過(guò)程中務(wù)必要全面、仔細(xì)，不可將器質(zhì)性疾病所引起的猝死誤認(rèn)為是抑制死［4］。本例被鑒定人羅某于3月8日16：31在某婦產(chǎn)醫(yī)院整形美容科行陰唇整形手術(shù)，當(dāng)術(shù)者在其右側(cè)陰唇注射利多卡因時(shí)，突然迅速出現(xiàn)惡心、面色蒼白、抽搐，血壓脈搏測(cè)不出，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日17：51宣布臨床死亡。經(jīng)詳細(xì)的尸體檢驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)致命性機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息的改變，毒（藥）物檢驗(yàn)排除了常見(jiàn)毒（藥）物中毒致死，組織病理學(xué)檢查排除了自身潛在性疾病致死的可能，其全身多器官淤血、水腫為猝死的常見(jiàn)尸體征象。本案麻醉時(shí)針刺的損傷雖小，但陰唇屬于神經(jīng)分布豐富的敏感區(qū)域，結(jié)合注射過(guò)程中引起面色蒼白、抽搐、心搏驟停以及死亡經(jīng)過(guò)迅速等，綜合分析認(rèn)定為抑制死。根據(jù)文獻(xiàn)［5］記載，局部麻醉過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況較為復(fù)雜，除藥物過(guò)敏反應(yīng)以外，還有可能涉及局麻藥物的組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等，就本例被鑒定人羅某的死亡情況分析，仍屬麻醉意外的范疇。

2.2醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)

小陰唇肥大通常認(rèn)為屬于先天性改變，也可能與雄性激素使用、局部的持續(xù)過(guò)度牽拉、慢性炎癥長(zhǎng)期刺激或者過(guò)度手淫、性交等有關(guān)。一般為雙側(cè)陰唇彌漫性增大，也可僅為一側(cè)，其范圍可從陰蒂包皮直至陰唇系帶［6］。小陰唇肥大既可能導(dǎo)致局部刺激不適，妨礙保持經(jīng)期或便后會(huì)陰的衛(wèi)生，或者女性單純從外陰部形態(tài)美學(xué)方面評(píng)價(jià)，自認(rèn)為過(guò)于肥大或是不對(duì)稱，導(dǎo)致心理上壓力過(guò)大而影響其正常的生活。近年來(lái)，隨著對(duì)其危害認(rèn)識(shí)程度的進(jìn)展，治療小陰唇肥大的觀念也發(fā)生轉(zhuǎn)變，通過(guò)外科手術(shù)切除小陰唇的肥大部分，使外陰形態(tài)得到恢復(fù)，是目前廣泛認(rèn)可的一種方法［7］。本例因羅某自認(rèn)為雙側(cè)陰唇大要求手術(shù)，醫(yī)方在常規(guī)檢查后明確了雙側(cè)陰唇肥大的診斷，決定在局麻下行雙側(cè)陰唇改小術(shù)，符合診療原則。

然而，經(jīng)全面審閱病史，發(fā)現(xiàn)某婦產(chǎn)醫(yī)院在對(duì)羅某的診療過(guò)程中存在以下不足（醫(yī)療過(guò)失）：

（1）術(shù)前告知不充分，對(duì)麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足：醫(yī)方?jīng)Q定對(duì)患者羅某實(shí)施局麻下雙側(cè)陰唇改小術(shù)，應(yīng)充分考慮到局部麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)和麻醉藥物注射部位的特殊性，在手術(shù)前盡可能詳盡告知患者麻醉藥物不良反應(yīng)及可能產(chǎn)生的相應(yīng)并發(fā)癥，以便使患者在充分了解麻醉風(fēng)險(xiǎn)的前提下慎重決定是否接受局部麻醉和手術(shù)。審閱病史，在醫(yī)院“美容手術(shù)同意書”中，僅見(jiàn)醫(yī)方對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知，而未見(jiàn)醫(yī)方關(guān)于因麻醉方式、麻醉藥物等可能造成患者意外的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)告知，說(shuō)明醫(yī)方存在告知不充分和對(duì)麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備不足：局部麻醉造成的不良反應(yīng)，既有可能是局部反應(yīng)，也有可能是全身反應(yīng)，特別當(dāng)患者處于精神緊張、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，有可能使麻醉不良反應(yīng)放大。故醫(yī)師在實(shí)施麻醉前，應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄患者的血壓、心率、呼吸等重要的生命體征，以評(píng)估患者對(duì)于麻醉及手術(shù)的耐受性。審閱病史，未見(jiàn)醫(yī)方有類似的檢查措施，說(shuō)明醫(yī)方術(shù)前準(zhǔn)備不足。

（3）搶救措施不完善：患者羅某注射利多卡因不久即出現(xiàn)不良反應(yīng)，繼而心搏、呼吸暫停，狀況十分危急，此時(shí)除應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇外，還需密切觀察生命體征、吸氧、開(kāi)放靜脈通路等措施。查閱病史及詢問(wèn)筆錄，醫(yī)方雖然在搶救全程實(shí)施了心肺復(fù)蘇，但所備搶救設(shè)施不僅簡(jiǎn)陋，而且因設(shè)施不全而難以發(fā)揮有效作用，故搶救效果欠佳。且直至麻醉師到醫(yī)院前，未見(jiàn)其他相應(yīng)措施記載，故存在搶救措施不完善的過(guò)錯(cuò)。

2.3關(guān)于醫(yī)療過(guò)失行為參與度評(píng)定

就本例而言，羅某因要求陰唇整形手術(shù)而到某婦產(chǎn)醫(yī)院診治，該醫(yī)院在對(duì)羅某的醫(yī)治過(guò)程中存在對(duì)麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、術(shù)前準(zhǔn)備不充分和搶救措施不完善等過(guò)失。然而，陰唇局部麻醉引起抑制死本身屬于臨床極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥，該結(jié)果的發(fā)生不僅具有一定程度的偶發(fā)性、意外性，而且可能與患者自身體質(zhì)也有一定關(guān)系，考慮到羅某出現(xiàn)麻醉意外的突然性和病情的兇險(xiǎn)性，即使避免上述過(guò)錯(cuò)也難以保證能夠挽回患者生命。因此，綜合評(píng)價(jià)該過(guò)錯(cuò)屬次要因素，故建議醫(yī)療過(guò)失的參與度為10%～20%。

［1］楊清玉，彭紹華.實(shí)用猝死病理學(xué)［M］.北京：群眾出版社，1992.

［2］王云云，李登新，周小偉，等.宮腔鏡手術(shù)抑制死亡尸檢分析1例［J］.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（3）：254.

［3］畢海濤，楊瑩，劉霞，等.宮腔鏡檢查中反射性心臟抑制死亡1例［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（12）：1069-1070.

［4］余松，陸琪，沈永浩，等.抑制死3例［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（1）：53-54.

［5］鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

［6］Choi H，Kim K.A new method for aesthetic reduction of labia minora（the deepithelialized reduction of labioplasty）［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105（1）：419-422.

［7］楊志勇，袁斯明，邢新.小陰唇肥大的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2004，15（4）：209-210.

（本文編輯：鄒冬華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.017

1004-5619（2016）05-0388-02

李志業(yè)（1976—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)和鑒定；E-mail：15588337678@163.com

（2016-08-29）