周翔，王強

（1.金華市公安局刑偵支隊，浙江金華　321000；2.浦江縣公安局刑偵大隊，浙江浦江　322200）

新標(biāo)準(zhǔn)下鼓膜穿孔損傷程度鑒定3例

周翔1，王強2

（1.金華市公安局刑偵支隊，浙江金華321000；2.浦江縣公安局刑偵大隊，浙江浦江322200）

法醫(yī)學(xué)；鼓膜穿孔；創(chuàng)傷和損傷

1　案例

1.1案例1

賈某，男，46歲，因“手掌擊傷致左耳悶2h”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)時感耳悶、耳鳴，聽力無明顯下降。查體：左耳郭紅腫。耳內(nèi)窺鏡檢查示：左側(cè)外耳道通暢，鼓膜充血，緊張部可見一圓形穿孔，周邊少許新鮮血跡。3d后行左耳鼓膜修補術(shù)。1個月后復(fù)查耳內(nèi)窺鏡示：左耳鼓膜穿孔已愈合。

1.2案例2

張某，女，53歲，因“被人打傷致左眼部及耳部、下肢疼痛腫脹”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：左耳郭壓痛。耳內(nèi)窺鏡檢查示：左耳前區(qū)及耳郭紅腫，左外耳道暢，左側(cè)鼓膜緊張部見梭形穿孔，邊緣附新鮮血跡。原定于受傷2d后在耳內(nèi)窺鏡下行左耳鼓膜貼補術(shù)，但患者拒絕手術(shù)，要求保守治療。6周后復(fù)查鼓膜內(nèi)窺鏡報告示：左側(cè)外耳道通暢，左側(cè)鼓膜見陳舊穿孔，較前變小。后經(jīng)辦案人員調(diào)取存檔鼓膜視頻，發(fā)現(xiàn)傷者受傷當(dāng)日鼓膜見較大范圍修復(fù)膜，周邊鈣化明顯，錘骨柄前下方可見新鮮穿孔，邊緣有少量滲血，創(chuàng)緣新鮮。此后鼓膜見穿孔呈膜狀生長。

1.3案例3

徐某，男，39歲，因“左耳內(nèi)被人注入熱水后出現(xiàn)左耳痛，左耳鳴‘轟轟’響3h余”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)日查體：左耳鼓膜松弛部充血，左側(cè)外耳道局部充血，未見鼓膜穿孔。次日檢查見其左耳鼓膜完整。耳內(nèi)窺鏡檢查示：左耳鼓膜燙傷，左外耳道燙傷。2周后出院時患者左耳仍有耳鳴不適，呈持續(xù)性轟轟音，左耳外耳道充血減輕，左耳鼓膜緊張部穿孔，左側(cè)鼓室內(nèi)潮濕，左側(cè)耳前皮膚燒傷處愈合可。患者半年內(nèi)多次就診，耳內(nèi)窺鏡檢查提示左耳鼓膜燙傷穿孔。半年后行左耳鼓室成形術(shù)，術(shù)后診斷為左耳慢性化膿性中耳炎。

2　討論

鼓膜穿孔是法醫(yī)臨床鑒定中較為常見的損傷。在2014年1月1日正式實施《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“《新標(biāo)準(zhǔn)》”）之前，鑒定中涉及該類損傷的鑒定條款主要為1990年司法部發(fā)布的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱“《舊標(biāo)準(zhǔn)》”）中的第十一條（二）：外傷性鼓膜穿孔。而在《新標(biāo)準(zhǔn)》中，則以穿孔愈合時間是否在6周內(nèi)為界，存在“輕微傷”與“輕傷二級”兩處不同條款：5.3.4a外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合，輕傷二級；5.3.5a外傷性鼓膜穿孔，輕微傷。

案例1中被鑒定人受傷3 d后行鼓膜修補術(shù)，4周后復(fù)查耳內(nèi)窺鏡示鼓膜穿孔已愈合，符合鼓膜穿孔在6周內(nèi)自行愈合的情況。案例2中被鑒定人在受傷當(dāng)日左耳鼓膜穿孔邊緣見少量滲血，創(chuàng)緣新鮮且在受傷6周后復(fù)查其鼓膜穿孔仍無法自行愈合，但通過觀察其鼓膜視頻，發(fā)現(xiàn)被鑒定人受傷當(dāng)日鼓膜穿孔處周邊明顯鈣化，此后復(fù)查鼓膜呈膜狀生長，說明被鑒定人左耳鼓膜本身存在遭受外力作用后較易形成穿孔的病理基礎(chǔ)。因此，案例1、2皆不宜評定為輕傷二級。案例3中被鑒定人被燙傷后檢查見左外耳道、鼓膜燙傷充血，在住院治療期間出現(xiàn)左耳鼓膜穿孔，6周后檢查鼓膜穿孔仍未愈合。該案例中被鑒定人的損傷事實明確，在排除病理性、陳舊性鼓膜穿孔的前提下，依照《新標(biāo)準(zhǔn)》第6.2條、比照第5.3.4a）條之規(guī)定，評定為輕傷二級。

在《新標(biāo)準(zhǔn)》頒布實施以前，偽造外傷性鼓膜穿孔案例的報道屢見不鮮，是法醫(yī)學(xué)臨床鑒定中較為常見的一類造作傷［1］。該類案件損傷程度鑒定需要解決的主要問題是區(qū)分鼓膜穿孔是病理性穿孔還是外傷性穿孔，是新鮮穿孔還是陳舊穿孔，是直接還是間接外力作用所致等。解決了這些疑點，鼓膜穿孔損傷程度鑒定的問題亦迎刃而解。與《舊標(biāo)準(zhǔn)》條款相比，《新標(biāo)準(zhǔn)》對鼓膜穿孔的損傷程度界定更為嚴(yán)格，在《舊標(biāo)準(zhǔn)》中明確為輕傷的“外傷性鼓膜穿孔”，在《新標(biāo)準(zhǔn)》中只能評定為輕微傷，外傷性鼓膜穿孔是否構(gòu)成輕傷二級，則需要視愈合時間而定，從而提高了既往鼓膜穿孔輕傷評定的下限。2014年至今，筆者所在地區(qū)先后有多起“鼓膜穿孔”案件前來鑒定。其中大部分被鑒定人的鼓膜穿孔通過耳內(nèi)窺鏡檢查在傷后6周內(nèi)都可自行愈合，部分被鑒定人則在傷后6周內(nèi)已經(jīng)行鼓膜修補術(shù)，術(shù)后效果良好。對于這兩種情況，以評定為輕微傷為宜。從目前情況看來，鼓膜穿孔條款的應(yīng)用在筆者所在地區(qū)還較為順利，但可以預(yù)見的是，隨著時間的推移，人們對《新標(biāo)準(zhǔn)》的條款逐漸了解、熟悉，由于鼓膜穿孔的“愈合時間”成為評定“輕微傷”與“輕傷二級”的分水嶺，在“愈合時間”上體現(xiàn)的問題也將接踵而來。如被鑒定人受傷后在主觀上放棄積極治療，拒絕使用抗生素類用藥以增大鼓膜穿孔處被感染的可能性，或者客觀上通過間歇性向患側(cè)耳道內(nèi)用水沖洗或滴藥或用力擤鼻涕等方式促使穿孔處感染［2］，從而延遲鼓膜穿孔愈合時間。鼓膜穿孔的形態(tài)也有可能隨繼發(fā)感染而發(fā)生改變，從而失去外傷性穿孔特有的變化，這無疑也為該類損傷的法醫(yī)學(xué)臨床鑒定增加了難度［3］。這與《新標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條款制定者的本意是不相符的。筆者認(rèn)為，關(guān)于該條款的適用是否可以增加以“健康鼓膜經(jīng)治療后6周內(nèi)不愈合”為限定條件，要求傷者在傷后6周內(nèi)至少進行3次以上耳內(nèi)窺鏡檢查并攝片，以便于法醫(yī)鑒定人更好地把握此類損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定。

對于如何解決該類問題，筆者認(rèn)為，有以下幾點，（1）該類問題應(yīng)引起廣大基層辦案民警的警覺，辦案民警接到該類報案后，在傷者提出有類似“鼓膜穿孔”跡象的主訴，如出現(xiàn)耳痛、耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)悶塞感及發(fā)現(xiàn)耳道內(nèi)少量出血等情況時，應(yīng)及時提醒傷者就診并進行耳內(nèi)窺鏡檢查，案例2中醫(yī)生對被鑒定人的鼓膜情況無修復(fù)膜的記載，僅憑文字記錄易被判斷為正常鼓膜，因此，必要時應(yīng)搜集視頻資料，至少應(yīng)有鼓膜攝片。同時，建議傷者積極治療，與當(dāng)?shù)毓蚕到y(tǒng)法醫(yī)保持聯(lián)系對傷者持續(xù)關(guān)注。（2）應(yīng)通過衛(wèi)生部門與當(dāng)?shù)馗骷裔t(yī)院的耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)商，注意打架等引起的“鼓膜穿孔”案例，觀察患者及家屬初診及復(fù)診時對待治療的態(tài)度，是否主觀上不重視或以“沒錢”等理由拒絕進行積極治療，該類情況最好能在病歷中記載或以其他證據(jù)形式體現(xiàn)。（3）鑒定人本身也應(yīng)加大相關(guān)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，在該類損傷的當(dāng)事人前來鑒定時能更全面地了解受傷及治療過程。注意辨別鼓膜穿孔是否有繼發(fā)感染的現(xiàn)象，如光椎處是否出現(xiàn)炎癥，結(jié)合病程分析炎癥出現(xiàn)的原因，并重視6周內(nèi)鼓膜穿孔未自行愈合傷者的用藥等治療情況，必要時要求辦案民警提供醫(yī)院就診病歷資料，謹(jǐn)慎鑒定。另外，筆者也希望該問題能引起有關(guān)專家的重視，在對該問題認(rèn)真研究后提出具體的指導(dǎo)意見。

［1］王鼎釗，張海峰.鼓膜穿孔造作傷的法醫(yī)學(xué)分析［C］//中國法醫(yī)學(xué)會，全國第十六屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會.重慶，2013.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［3］歐娜，葛明杰.鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（S1）：66.

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.024

1004-5619（2016）05-0399-02

周翔（1988—），男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)檢驗；E-mail：excabbage@qq.com

（2014-12-22）