張成，許寧，孫敏

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101）

·經(jīng)驗交流·

膽腸吻合術中留置皮下空腸盲袢的分析總結

張成，許寧，孫敏

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101）

目的 總結分析術中留置皮下空腸盲袢的改良膽腸吻合術（choledochoduodenstomy）的臨床應用。方法 回顧性分析我院肝膽胰外科2014年2月至2016年4月100例肝膽管結石患者臨床資料，患者分別行Roux-Y膽腸吻合術（對照組，46例）及Roux-Y膽腸吻合術加置長約8～12 cm空腸作為盲袢（改良組，54例），對比分析兩組的術后療效。結果 改良組與對照組相比，術中出血量、肛門排氣時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；改良組手術時間較對照組長，但住院時間短、住院費用低、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。另外，改良組術后出現(xiàn)的并發(fā)癥及再發(fā)膽管結石均可通過盲袢得到處理。結論 膽腸吻合術中留置皮下空腸盲袢該改良術式相比于傳統(tǒng)術式有著術后并發(fā)癥少、住院時間短、住院費用低等優(yōu)勢，且可對術后并發(fā)癥及再發(fā)膽管結石進行再次非手術處理，值得在臨床上推廣應用。

膽腸吻合術；皮下空腸盲袢；膽管結石；并發(fā)癥

肝膽管結石是肝膽外科良性疾病中對健康威脅較大、甚至危及生命的疾病之一，目前手術治療仍是其主要治療手段，其中Roux-Y膽腸吻合術是肝膽管結石的主要手術方式之一。但傳統(tǒng)的Roux-Y膽腸吻合術對膽腸吻合口的減壓不理想，且對術后并發(fā)癥的處理較為困難。我科通過術中引入皮下空腸盲袢技術，改良Roux-Y膽腸吻合術，并與我院同期單純的Roux-Y膽腸吻合術進行比較，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選取2014年2月至2016年4月我院100例開腹膽腸吻合術患者，根據(jù)術式不同分為對照組與改良組。對照組46例，改良組54例。對照組采用Roux-Y膽腸吻合術式，改良組采用Roux-Y膽腸吻合術加置長約8～12 cm空腸作為盲袢并固定于腹壁。所有患者經(jīng)腹部B超、肝膽胰脾MRI+胰膽管水成像均診斷為肝內膽管結石，均有不同程度的肝內外膽管擴張和肝功能損害表現(xiàn)。兩組一般資料對比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具體見表1。

1.2手術方法

表1　兩組一般資料比較

我們認為伴有下述情況者可考慮行Roux-Y膽腸吻合術：（1）肝內外膽管結石合并肝外膽管病變包括腫瘤、炎性狹窄、囊性擴張等，切除病變膽管后不能恢復正常生理膽汁通道的膽道重建；（2）膽石癥并有Oddi括約肌功能障礙不能恢復或炎性狹窄者；（3）Mirizzi綜合征I I I、IV型合并膽總管狹窄不能整形修復膽管瘺口或修補后可能造成狹窄者；（4）無合并肝門部膽管狹窄的肝內膽管結石。

對照組與改良組術前均完善術前檢查，明確無明顯手術禁忌證，術前3 d予以腸外營養(yǎng)、維生素K1、腸道準備，術前常規(guī)予以留置胃管、預防性抗生素，術中均采用全身麻醉方式。全部病例均在術中盡量取凈結石并解除合并的膽管狹窄或于膽管狹窄上端采用傳統(tǒng)的Roux-Y膽腸吻合術：在距離十二指腸懸韌帶40 cm處橫斷空腸，關閉遠端斷端，將近端空腸與遠端空腸在40～50 cm處行端側吻合，遠端膽管封閉，近端膽管與遠端空腸近側吻合，間斷縫合膽支空腸與近端空腸漿肌層，制作抗返流裝置，減少膽道逆行感染[1]。于膽腸吻合口后放置1根引流管。改良組與對照組相比多預留距膽腸吻合口8～12 cm空腸作為盲袢（封閉空腸盲端，腸側壁置入1根18號T管，置入深度約為7～8 cm，可吸收縫線固定及封閉腸壁T管置入處并經(jīng)腹壁引出，將腸壁用絲線十字固定于壁腹膜，金屬鈦夾4枚夾于固定絲線處）。術后給予抗炎、補液、補充營養(yǎng)、維持水電解質平衡等治療，注意患者生命體征及胃管、引流管引流液的顏色、量和性質，定期復查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，指導患者下床活動、咳嗽、進食等情況，待肛門通氣后拔除胃管，72 h內拔除尿管。術后皮下盲袢造影見圖1。

1.3評價指標

對比兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院費用、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1　術后皮下盲袢造影

1.4療效判定標準

優(yōu)：臨床癥狀完全消失；良：偶有上腹不適或輕微疼痛，但無需治療；差：癥狀未緩解甚至加重[2]。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對資料與數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用率表示，行x2方檢驗；計量資料采用（±s）表示，行配對t檢驗，組間差異的標準為P＜ 0.05。

2 結果

2.1兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用比較

兩組患者術中出血量、肛門排氣時間無明顯差異（P＞0.05）；改良組手術時間較對照組長，術后住院時間短、住院費用低（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用的比較

2.2術后并發(fā)癥

改良組膽漏發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=15.513，P＜0.001）。兩組術后吻合出血發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（x2=1.959，P=0.162＞0.05）。見表3。

表3　兩組膽漏及術后出血情況比較 （例）

2.3術后并發(fā)癥的處理

2.3.1膽漏的治療：改良組中膽漏發(fā)生5例，通過腹腔引流管觀察到膽汁明確。發(fā)現(xiàn)膽漏當天，立即進行腹腔引流管常規(guī)沖洗及盲袢引流管負壓吸引沖洗。沖洗方式為：將輸液器穿刺針頭楔形剪除，于盲袢引流管管壁剪開一小孔，將輸液器導管插入小孔并將其插入約10 cm，導管尖端突出于引流管末端進入腸腔，緩慢滴入0.9％氯化鈉溶液。引流管接入負壓吸引裝置，吸力大小為使得滴入液體量與出量平衡。每日復查腹腔引流液淀粉酶及觀察引流液顏色，3例吻合口漏患者均于引流后1周情況好轉。而對于對照組中的膽漏病例，于術中膽腸吻合口后留置的引流管持續(xù)引流，10例膽漏均好轉，但好轉平均時間較改良組長。

2.3.2吻合口出血的治療：改良組中吻合口出血發(fā)生2例，通過觀察腹腔引流管及盲袢引流管引流血性引流液明確。發(fā)現(xiàn)出血后立即于床旁拔出盲袢引流管，局部麻醉后，通過盲袢引流管隧道置入膽道鏡進行吻合口出血點檢查。該2例患者出血量較少，通過膽道鏡取材孔于出血點局部注射冰鹽水、去甲腎鹽水和云南白藥混懸液。該2例出血患者于床旁治療得到好轉。

2.3.3術后吻合口狹窄的治療：改良組患者于術后2個月進行造影復查，通過盲袢引流管注射碘海醇造影劑造影檢查，其中2例患者出現(xiàn)輕度膽腸吻合口狹窄。拔除盲袢引流管后，局部麻醉后置入膽道鏡觀察狹窄吻合口，使用血管介入擴張水囊進行狹窄處擴張治療，治療后1周膽道鏡再次觀察，吻合口通暢。2.3.4 術后結石殘留及復發(fā)的治療：改良組與對照組患者于術后1個月、3個月行盲袢減壓管造影或肝膽胰脾MRI+胰膽管水成像復查，其中改良組16例出現(xiàn)術后結石殘留或復發(fā)，拔除盲袢引流管后，局麻后通過盲袢置入膽道鏡使用一次性取石網(wǎng)取出。對照組14例出現(xiàn)術后結石殘留或復發(fā)，8例給予對癥支持治療后有所緩解，4例又再次行手術治療，2例轉至其他醫(yī)院治療。

3 討論

膽石癥包括膽囊結石、膽總管結石及肝內膽管結石，其手術治療方式也較多，包括膽囊切除術、膽總管切開取石+T管引流術、膽腸吻合術、肝部分切除+膽總管切開取石+T管引流術等[3-4]。其中肝內膽管結石是目前膽石癥中最為棘手的疾病之一，可能是多種因素綜合作用的結果，主要包括膽道感染、寄生蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素。目前外科手術仍為治療肝內膽管結石的主要方式，其中肝部分切除術及Roux-Y膽腸吻合術是目前治療肝內膽管結石的主要手段，對Roux-Y膽腸吻合術而言，肝膽管結石術后返流性膽管炎和結石復發(fā)是兩個常見的難題[5]。且因殘余結石而再次手術或多次手術者高達37.1％～74.4％，甚至已行膽腸內引流術者，仍有29％～40％須再次手術治療[6]。因此，如何簡便、有效地處理術后殘留或復發(fā)結石成為治療肝膽管結石的重要組成部分。1977年方干等[7]首先報道了l例空腸盲袢置于皮下的Roux-Y內引流術式，以便一旦術后再發(fā)生結石嵌頓時，即可切開盲袢，就近取出結石，從而避免了再次進腹手術。之后，纖維膽道鏡在臨床上廣泛使用，使這一術式更具優(yōu)越性。1984年Baker和Winkler[8]也曾報道了這一術式在臨床上的優(yōu)越性。

膽漏是Roux-Y膽腸吻合術的常見并發(fā)癥之一，嚴重的膽漏會導致出現(xiàn)劇烈腹痛、休克，甚至死亡，故降低膽漏的發(fā)生率可促進術后恢復及吻合口生長。膽漏的危害主要是腐蝕腹腔血管、組織及吻合口，造成大出血，嚴重感染，甚至引起死亡。其產生的主要原因有：（1）手術因素：由于膽腸吻合創(chuàng)面失去天然屏障作用，且術中對膽道、胃腸道的刺激較大，造成術后早期分泌量較多，同時術后早期吻合口水腫等原因，對吻合口造成很大的張力，造成吻合口的破裂；（2）功能因素：術后早期由于胃腸道功能未完全恢復，膽汁及腸液的持續(xù)分泌、積聚、膨脹，造成局部壓力增加；（3）生物學因素：術后早期，患者免疫力下降、細菌異位、繁殖等造成吻合口生長緩慢。目前對于膽瘺預防及治療方法主要通過藥物、局部引流沖洗、再次手術等，但這些治療手段增加了患者的痛苦，延長了住院時間。故我院采用了術后留置皮下空腸盲袢的非手術治療方法。首先，皮下空腸盲袢因為直接與膽腸吻合口相通，在盲袢內留置的引流管可起到以往腹腔引流管起不到的減壓作用，這樣的減壓效果可使得吻合口處壓力降低，降低吻合口漏的風險且通過這樣的引流作用可明顯減少吻合口周圍的膽汁的含量，減少膽汁對局部周圍組織的刺激及腐蝕作用。其次，由于減少了吻合口周圍膽汁的含量，故也降低了對于吻合口周圍裸露血管的腐蝕，從而也降低了吻合口大出血的風險。甚至，我們可以通過盲袢引流管隧道進行膽道鏡直視下的吻合口漏點修補術，避免了再次手術的痛苦。

吻合口出血也是Roux-Y膽腸吻合術的常見并發(fā)癥之一，少量的出血可導致吻合口愈合不良，成為潛在的吻合口瘺的風險，而大量的吻合口出血，甚至可導致立即死亡。由于皮下空腸盲袢直接與吻合口相通，故一旦發(fā)生吻合口出血，即使少量的出血也可通過盲袢引流管引流出，能夠早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血，而不僅依賴于引流管引流液的觀察或生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)出血，通過皮下空腸盲袢引流管隧道置入膽道鏡，明確出血部位及出血量，對于少量的出血可進行局部的止血藥物治療，對于可見的活動性出血，可通過膽道鏡活檢孔置入電凝導絲進行局部電凝燒灼止血。

由于手術打擊、消化道重建、術中腹腔神經(jīng)損傷等因素的作用，患者術后往往腸蠕動恢復較為緩慢，導致禁食時間長，可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而長期的腸外營養(yǎng)會造成腸道粘膜保護屏障損傷，減緩腸道蠕動功能的恢復，此時我們可通過皮下空腸盲袢術在膽道鏡下進行空腸營養(yǎng)管放置，聯(lián)合腸內營養(yǎng)來促進患者恢復。

術后吻合口狹窄或者結石殘留、復發(fā)也是Roux-Y膽腸吻合術的常見并發(fā)癥之一。手術治療肝內膽管結石后的殘留結石問題目前仍未能徹底解決，有文獻報道術后總殘石率高達25.9％[9]，肝部分切除治療肝膽管結石殘石率也達15.7％[10]，部分患者可早期出現(xiàn)吻合口狹窄，如果有吻合口狹窄膽管再狹窄，還可通過盲袢進行氣囊導管擴張術，從而可明顯降低再剖腹手術率[11]。我科通常于術后1個月進行盲袢空腸造影檢查，無吻合口狹窄或者結石殘留、復發(fā)后拔除盲袢袢引流管。對于吻合口狹窄患者可通過盲袢進行吻合口水囊擴張術，對于瘢痕體質的患者或者吻合狹窄嚴重者，還可進行鈥激光切除吻合口周圍膜性瘢痕。對于術后殘石或再發(fā)結石，部分患者的結石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口到膽支空腸而排出，不能排出者可經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺，膽道造影證實結石部位，數(shù)量決定處理方法[12-13]。肝內膽管結石患者采用病變肝臟切除治療可以達到良好的效果[14]，但對于左右半肝多發(fā)結石，尤其合并膽管狹窄患者，單純病變肝切除難以解決問題，術后結石殘留、復發(fā)率較高。皮下盲袢膽腸Roux-Y吻合術尤其適用于術后有結石復發(fā)可能性的患者或膽總管下端開口處有炎癥狹窄或Oddi括約肌功能障礙者[15]。尤其是有多次膽道手術史的病例，腹腔粘連一般較重，而T管又不能成為一永久通道，再次手術難度較大，皮下盲袢就可看作是一永久通道，僅需在X線或B超引導下找到鈦夾所在位置，行局部麻醉，切開皮膚及皮下組織約1～2 cm，切開盲袢壁，經(jīng)皮下盲袢行膽道鏡、取石網(wǎng)取石。因此，該術式對于復雜肝內外膽道結石的治療有特殊意義，其可制造一條連接膽道的永久通道，經(jīng)皮下留置腸道盲袢可解決術后殘留結石、結石復發(fā)、膽管狹窄等難題，同時便于手術后復查，可隨時經(jīng)皮下盲袢型穿刺造影檢查[16]。在難治性肝管結石病例中，作皮下盲袢型膽腸Roux-Y吻合術可使相當一部分患者避免再次手術。伴有重癥膽管炎者還可行膽道沖洗，放置引流管引流，需引流者可插入PTCD管引流膽道，病情更容易得到有效控制[9]，只要吻合口通暢，可反復、多次、長期使用。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.012

2016-03-22

張成（1991-），男，云南昆明人，在讀碩士。

簡介]孫敏，主任醫(yī)師，碩士，E-mail:13888907312@163.com。