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        羅哌卡因局部浸潤(rùn)法改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察

        2016-12-15 09:01:00胡益挺洪春英方哲平王愛(ài)東
        肝膽胰外科雜志 2016年6期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        胡益挺,洪春英,方哲平,王愛(ài)東

        (臺(tái)州醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 317000;1.肝膽外科,2.婦科)

        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        羅哌卡因局部浸潤(rùn)法改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察

        胡益挺1,洪春英2,方哲平1,王愛(ài)東1

        (臺(tái)州醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 317000;1.肝膽外科,2.婦科)

        目的 觀察羅哌卡因局部浸潤(rùn)用于腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例擇期行腹腔鏡膽囊切除患者隨機(jī)分成羅哌卡因局部浸潤(rùn)組和對(duì)照組,兩組麻醉誘導(dǎo)、維持方法相同,均采用靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管,浸潤(rùn)組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)及結(jié)束時(shí)予以劍突下穿刺處注射羅哌卡因局部浸潤(rùn),對(duì)照組未予以上述藥物處理。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、氧飽和度,記錄術(shù)后3 h、6 h及12 h VAS評(píng)分,術(shù)后應(yīng)用鹽酸布桂嗪次數(shù)及惡心嘔吐的情況。結(jié)果 浸潤(rùn)組術(shù)后3 h、6 h及12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后額外使用鎮(zhèn)痛藥及惡心嘔吐的人數(shù)均少于對(duì)照組,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤(rùn)法用于腹腔鏡膽囊切除患者,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

        膽囊切除術(shù),腹腔鏡;術(shù)后鎮(zhèn)痛;局部浸潤(rùn);羅哌卡因

        腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)目前已經(jīng)成為膽囊良性疾病行膽囊切除的首選手術(shù)方式,相對(duì)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)LC具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但部分行腹腔鏡膽囊切除的患者存在術(shù)后疼痛,尤其切口疼痛明顯,影響患者術(shù)后恢復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間。羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)麻醉藥,已用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛,目前已有腹腔噴灑、切口局部注射以及靜脈自控注射等的鎮(zhèn)痛方式,但存在操作復(fù)雜、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等問(wèn)題[1-3]。因此筆者探討羅哌卡因局部浸潤(rùn)方法對(duì)于行腹腔鏡膽囊切的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料和方法

        1.1一般資料

        選擇2013年3月至12月因膽囊結(jié)石疾病在我院肝膽外科行擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18~60歲、單純膽囊結(jié)石、良性膽囊息肉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)大于I I級(jí)、入院前1個(gè)月內(nèi)有膽囊相關(guān)性結(jié)石發(fā)作病史、結(jié)石大于3 cm、伴有膽總管結(jié)石、十二指腸胃潰瘍、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病、手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中因出現(xiàn)切口滲血等需要電刀或縫扎止血、氣腹時(shí)間超過(guò)1 h、膽囊取出時(shí)需要擴(kuò)大切口等。將患者隨機(jī)分成浸潤(rùn)組和對(duì)照組,最后每組入組30例,所有患者均簽署知情同意情況書(shū)。兩組患者在性別、年齡和氣腹時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

        表1 患者一般情況

        1.2麻醉方法和手術(shù)方法

        麻醉方法:所有患者均予氣管插管后行全麻,麻醉誘導(dǎo)采用格拉斯瓊3 mg,丙泊酚2 mg/Kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/Kg,枸櫞酸舒芬太尼針0.4~0.5 μg/kg,5 min后行氣管插管,控制呼吸,術(shù)中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持。

        手術(shù)方法:膽囊切除方法采用三孔法腹腔鏡膽囊切除,取頭高腳低左側(cè)傾斜臥位,其中經(jīng)臍部上方切口建立氣腹,置入第一個(gè)10 mm Trocar,氣腹最高壓力設(shè)定為14 mmHg,劍突下置入10 mm Trocar,右側(cè)鎖骨中線處為5 mm Trocar,切除的膽囊標(biāo)本放置取物袋中,統(tǒng)一從劍突下切口取出,手術(shù)后不放置引流皮管。浸潤(rùn)組在置入第二個(gè)10 mm Trocar前,在腹腔鏡監(jiān)視下做劍突下預(yù)穿刺處從皮下到腹膜的逐層浸潤(rùn)麻醉,直至腹膜下出現(xiàn)隆起,手術(shù)結(jié)束后再次予以皮下浸潤(rùn)麻醉,麻醉藥物為鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格75 mg/10 mL,耐樂(lè)品,AstraZeneca AB),用藥總量為10 mL,右側(cè)鎖骨中線處及臍部Trocar穿刺處不予以浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組劍突下切口不做上述藥物處理,其余手術(shù)操作過(guò)程與浸潤(rùn)組相同。

        術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行VAS法疼痛評(píng)分,如患者出現(xiàn)中等程度疼痛時(shí)(VAS≥6分),根據(jù)患者意愿給予鹽酸布桂嗪針75 mg肌肉注射。

        1.3觀察指標(biāo)

        所有患者術(shù)后12 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度,記錄上述指標(biāo)的異常情況。異常情況標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)英國(guó)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)適當(dāng)調(diào)整,規(guī)定為無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓大于199 mmHg或小于100 mmHg,心率大于100次/min或小于50次/min,呼吸大于20次/min或小于9次/min,血氧飽和度小于95%。疼痛輕重程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),觀察患者術(shù)后3 h、6 h及12 h的疼痛評(píng)分。記錄術(shù)后至出院患者使用鹽酸布桂嗪情況及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況,所有疼痛評(píng)分均由專(zhuān)人負(fù)責(zé),且對(duì)觀察者及患者均予以雙盲處理。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、呼吸、氧飽和度等變化均在正常范圍內(nèi)。兩組患者在術(shù)后3 h、6 h及12 h的VAS評(píng)分中,浸潤(rùn)組明顯低于對(duì)照組,且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.01),浸潤(rùn)組中額外鎮(zhèn)痛藥使用及惡心嘔吐的不良反應(yīng)的人數(shù)均少于對(duì)照組,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、額外鎮(zhèn)痛藥物使用及惡心嘔吐情況比較

        3 討論

        羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥,具有縮血管作用,能減少局麻的毒副作用。鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng),2.5 mg/mL的羅哌卡因皮膚鎮(zhèn)痛時(shí)間平均4.4 h[4-5],而7.5 mg/mL的羅哌卡因皮膚鎮(zhèn)痛比2.5 mg/mL延長(zhǎng)90%[6]。局部浸潤(rùn)時(shí)對(duì)生理干擾較小,對(duì)平滑肌以及橫紋肌無(wú)松弛作用,無(wú)明顯呼吸抑制作用,對(duì)心臟毒性低,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微,無(wú)成癮性,不會(huì)產(chǎn)生欣快感。因此羅哌卡因是比較理想LC術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物。

        LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn),已成為膽囊切除的經(jīng)典術(shù)式。LC術(shù)后疼痛影響患者身心健康,尤其初次手術(shù)患者,同時(shí)對(duì)術(shù)后傷口愈合及機(jī)體功能恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用[7]。疼痛是人體對(duì)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng),LC術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜,可能與多種因素相關(guān),如腹壁手術(shù)損傷、氣腹建立后引起膈肌牽拉、膽囊切除術(shù)后局部腹膜炎等,目前認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后主要表現(xiàn)為切口痛和內(nèi)臟痛,尤其為切口疼痛明顯。有報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛以早期為主,1~6 h疼痛最為明顯,術(shù)后12 h疼痛已大大減輕,因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在術(shù)后6 h內(nèi)[1-3,8]。積極有效地給予早期術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者術(shù)后緊張情緒,有利于患者的早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸功能的恢復(fù),改善睡眠,進(jìn)而促進(jìn)患者的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[1,8],同時(shí)也能增加患者的依從性及臨床滿意度[7]。我科2014年的LC手術(shù)量約1 000例,基本采用臨床路徑管理,術(shù)后第1天開(kāi)放流質(zhì)飲食,術(shù)后第2天開(kāi)放軟食,術(shù)后1~3 d出院。在我們的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者在良好鎮(zhèn)痛的情況下,可以做到術(shù)后第1天即術(shù)后24 h內(nèi)出院。

        當(dāng)前LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方法研究較多,然而我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分方法操作繁瑣,且需要與麻醉科合作、局部浸潤(rùn)效果不滿意等問(wèn)題。針對(duì)切口疼痛,我們?cè)谛g(shù)前或術(shù)后給予局部麻醉浸潤(rùn),但發(fā)現(xiàn)效果較差。我們分析原因認(rèn)為局部浸潤(rùn)可能存在盲目操作,不能注射到正確層次與位置,術(shù)后局部浸潤(rùn)存在局麻藥物對(duì)受損組織浸潤(rùn)不夠[8-9]。針對(duì)內(nèi)臟疼痛,Bisgaard T等曾用羅哌卡因腹腔內(nèi)局部浸潤(rùn),發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不明確[7,10],這與我們既往少數(shù)病例的觀察結(jié)果一致。目前我們采用三孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中右側(cè)鎖骨中線處穿刺5 mm Trocar,損傷較小,臍部雖穿刺10 mm Trocar,但擴(kuò)張等操作,損傷有限,而膽囊需要從劍突下穿刺處拿出,一般存在血管鉗擴(kuò)張等操作,手術(shù)損傷較大,故而我們發(fā)現(xiàn)大部分LC患者術(shù)后早期疼痛主要以劍突下Trocar穿刺處為主[2]。因此我們?cè)趯?shí)踐中主要針對(duì)劍突下切口疼痛,采用氣腹建立后,穿刺前用7.5 mg/mL的羅哌卡因做劍突下預(yù)穿刺處皮下注射浸潤(rùn)麻醉,在腹腔鏡直視下觀察浸潤(rùn)深度,此外在手術(shù)最終結(jié)束前于劍突下切口處皮下局部浸潤(rùn),加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。研究中我們發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)組患者住院期間額外鎮(zhèn)痛藥物的使用量小于對(duì)照組,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮到我們LC手術(shù)技術(shù)較為成熟,手術(shù)創(chuàng)傷較小,入組病例其身體條件較好,對(duì)疼痛的耐受度較高,因此術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生率較低。我們采用的鎮(zhèn)痛方法操作簡(jiǎn)單,能夠直接觀察藥物浸潤(rùn)深度,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確。本研究未監(jiān)測(cè)羅哌卡因的需要濃度,但Pettersson等研究表明375 mg羅哌卡因用于疝修補(bǔ)術(shù)后局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,監(jiān)測(cè)其血藥濃度在正常范圍內(nèi)[11]。我們采用75 mg/10 mL的羅哌卡因總共75 mg作局部浸潤(rùn),通過(guò)對(duì)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)分析,患者住院期間浸潤(rùn)組與對(duì)照組的術(shù)后生命體征平穩(wěn),且惡心嘔吐等情況發(fā)生率無(wú)明顯差異,因此本研究的羅哌卡因使用劑量是安全的。

        綜上所述,我們認(rèn)為羅哌卡因局部浸潤(rùn)法操作簡(jiǎn)單,能有效降低LC術(shù)后疼痛的程度,鎮(zhèn)痛效果明確,無(wú)惡心嘔吐等副作用增加,是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法,值得在臨床上推廣。

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        (本文編輯:張海燕)

        R657.4; R614

        B

        10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.019

        2015-10-12

        胡益挺(1983-),男,浙江臨海人,主治醫(yī)師,碩士。

        簡(jiǎn)介]王愛(ài)東,主任醫(yī)師,碩士,E-mail:wangaidong@enzemed.com。

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