胡益挺，洪春英，方哲平，王愛(ài)東

（臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000；1.肝膽外科，2.婦科）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

羅哌卡因局部浸潤(rùn)法改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察

胡益挺1，洪春英2，方哲平1，王愛(ài)東1

（臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000；1.肝膽外科，2.婦科）

目的 觀察羅哌卡因局部浸潤(rùn)用于腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例擇期行腹腔鏡膽囊切除患者隨機(jī)分成羅哌卡因局部浸潤(rùn)組和對(duì)照組，兩組麻醉誘導(dǎo)、維持方法相同，均采用靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管，浸潤(rùn)組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)及結(jié)束時(shí)予以劍突下穿刺處注射羅哌卡因局部浸潤(rùn)，對(duì)照組未予以上述藥物處理。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、氧飽和度，記錄術(shù)后3 h、6 h及12 h VAS評(píng)分，術(shù)后應(yīng)用鹽酸布桂嗪次數(shù)及惡心嘔吐的情況。結(jié)果 浸潤(rùn)組術(shù)后3 h、6 h及12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后額外使用鎮(zhèn)痛藥及惡心嘔吐的人數(shù)均少于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤(rùn)法用于腹腔鏡膽囊切除患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；局部浸潤(rùn)；羅哌卡因

腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)目前已經(jīng)成為膽囊良性疾病行膽囊切除的首選手術(shù)方式，相對(duì)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)LC具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但部分行腹腔鏡膽囊切除的患者存在術(shù)后疼痛，尤其切口疼痛明顯，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)麻醉藥，已用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前已有腹腔噴灑、切口局部注射以及靜脈自控注射等的鎮(zhèn)痛方式，但存在操作復(fù)雜、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等問(wèn)題[1-3]。因此筆者探討羅哌卡因局部浸潤(rùn)方法對(duì)于行腹腔鏡膽囊切的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2013年3月至12月因膽囊結(jié)石疾病在我院肝膽外科行擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～60歲、單純膽囊結(jié)石、良性膽囊息肉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)大于I I級(jí)、入院前1個(gè)月內(nèi)有膽囊相關(guān)性結(jié)石發(fā)作病史、結(jié)石大于3 cm、伴有膽總管結(jié)石、十二指腸胃潰瘍、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病、手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中因出現(xiàn)切口滲血等需要電刀或縫扎止血、氣腹時(shí)間超過(guò)1 h、膽囊取出時(shí)需要擴(kuò)大切口等。將患者隨機(jī)分成浸潤(rùn)組和對(duì)照組，最后每組入組30例，所有患者均簽署知情同意情況書(shū)。兩組患者在性別、年齡和氣腹時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　患者一般情況

1.2麻醉方法和手術(shù)方法

麻醉方法：所有患者均予氣管插管后行全麻，麻醉誘導(dǎo)采用格拉斯瓊3 mg，丙泊酚2 mg/Kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/Kg，枸櫞酸舒芬太尼針0.4～0.5 μg/kg，5 min后行氣管插管，控制呼吸，術(shù)中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持。

手術(shù)方法：膽囊切除方法采用三孔法腹腔鏡膽囊切除，取頭高腳低左側(cè)傾斜臥位，其中經(jīng)臍部上方切口建立氣腹，置入第一個(gè)10 mm Trocar，氣腹最高壓力設(shè)定為14 mmHg，劍突下置入10 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線處為5 mm Trocar，切除的膽囊標(biāo)本放置取物袋中，統(tǒng)一從劍突下切口取出，手術(shù)后不放置引流皮管。浸潤(rùn)組在置入第二個(gè)10 mm Trocar前，在腹腔鏡監(jiān)視下做劍突下預(yù)穿刺處從皮下到腹膜的逐層浸潤(rùn)麻醉，直至腹膜下出現(xiàn)隆起，手術(shù)結(jié)束后再次予以皮下浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（規(guī)格75 mg/10 mL，耐樂(lè)品，AstraZeneca AB），用藥總量為10 mL，右側(cè)鎖骨中線處及臍部Trocar穿刺處不予以浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組劍突下切口不做上述藥物處理，其余手術(shù)操作過(guò)程與浸潤(rùn)組相同。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行VAS法疼痛評(píng)分，如患者出現(xiàn)中等程度疼痛時(shí)（VAS≥6分），根據(jù)患者意愿給予鹽酸布桂嗪針75 mg肌肉注射。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后12 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度，記錄上述指標(biāo)的異常情況。異常情況標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)英國(guó)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)適當(dāng)調(diào)整，規(guī)定為無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓大于199 mmHg或小于100 mmHg，心率大于100次/min或小于50次/min，呼吸大于20次/min或小于9次/min，血氧飽和度小于95％。疼痛輕重程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），觀察患者術(shù)后3 h、6 h及12 h的疼痛評(píng)分。記錄術(shù)后至出院患者使用鹽酸布桂嗪情況及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，所有疼痛評(píng)分均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，且對(duì)觀察者及患者均予以雙盲處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、呼吸、氧飽和度等變化均在正常范圍內(nèi)。兩組患者在術(shù)后3 h、6 h及12 h的VAS評(píng)分中，浸潤(rùn)組明顯低于對(duì)照組，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.01），浸潤(rùn)組中額外鎮(zhèn)痛藥使用及惡心嘔吐的不良反應(yīng)的人數(shù)均少于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、額外鎮(zhèn)痛藥物使用及惡心嘔吐情況比較

3 討論

羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有縮血管作用，能減少局麻的毒副作用。鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，2.5 mg/mL的羅哌卡因皮膚鎮(zhèn)痛時(shí)間平均4.4 h[4-5]，而7.5 mg/mL的羅哌卡因皮膚鎮(zhèn)痛比2.5 mg/mL延長(zhǎng)90％[6]。局部浸潤(rùn)時(shí)對(duì)生理干擾較小，對(duì)平滑肌以及橫紋肌無(wú)松弛作用，無(wú)明顯呼吸抑制作用，對(duì)心臟毒性低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微，無(wú)成癮性，不會(huì)產(chǎn)生欣快感。因此羅哌卡因是比較理想LC術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物。

LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已成為膽囊切除的經(jīng)典術(shù)式。LC術(shù)后疼痛影響患者身心健康，尤其初次手術(shù)患者，同時(shí)對(duì)術(shù)后傷口愈合及機(jī)體功能恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[7]。疼痛是人體對(duì)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，LC術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜，可能與多種因素相關(guān)，如腹壁手術(shù)損傷、氣腹建立后引起膈肌牽拉、膽囊切除術(shù)后局部腹膜炎等，目前認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后主要表現(xiàn)為切口痛和內(nèi)臟痛，尤其為切口疼痛明顯。有報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛以早期為主，1～6 h疼痛最為明顯，術(shù)后12 h疼痛已大大減輕，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在術(shù)后6 h內(nèi)[1-3，8]。積極有效地給予早期術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者術(shù)后緊張情緒，有利于患者的早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，改善睡眠，進(jìn)而促進(jìn)患者的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[1，8]，同時(shí)也能增加患者的依從性及臨床滿意度[7]。我科2014年的LC手術(shù)量約1 000例，基本采用臨床路徑管理，術(shù)后第1天開(kāi)放流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天開(kāi)放軟食，術(shù)后1～3 d出院。在我們的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者在良好鎮(zhèn)痛的情況下，可以做到術(shù)后第1天即術(shù)后24 h內(nèi)出院。

當(dāng)前LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方法研究較多，然而我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分方法操作繁瑣，且需要與麻醉科合作、局部浸潤(rùn)效果不滿意等問(wèn)題。針對(duì)切口疼痛，我們?cè)谛g(shù)前或術(shù)后給予局部麻醉浸潤(rùn)，但發(fā)現(xiàn)效果較差。我們分析原因認(rèn)為局部浸潤(rùn)可能存在盲目操作，不能注射到正確層次與位置，術(shù)后局部浸潤(rùn)存在局麻藥物對(duì)受損組織浸潤(rùn)不夠[8-9]。針對(duì)內(nèi)臟疼痛，Bisgaard T等曾用羅哌卡因腹腔內(nèi)局部浸潤(rùn)，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不明確[7，10]，這與我們既往少數(shù)病例的觀察結(jié)果一致。目前我們采用三孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中右側(cè)鎖骨中線處穿刺5 mm Trocar，損傷較小，臍部雖穿刺10 mm Trocar，但擴(kuò)張等操作，損傷有限，而膽囊需要從劍突下穿刺處拿出，一般存在血管鉗擴(kuò)張等操作，手術(shù)損傷較大，故而我們發(fā)現(xiàn)大部分LC患者術(shù)后早期疼痛主要以劍突下Trocar穿刺處為主[2]。因此我們?cè)趯?shí)踐中主要針對(duì)劍突下切口疼痛，采用氣腹建立后，穿刺前用7.5 mg/mL的羅哌卡因做劍突下預(yù)穿刺處皮下注射浸潤(rùn)麻醉，在腹腔鏡直視下觀察浸潤(rùn)深度，此外在手術(shù)最終結(jié)束前于劍突下切口處皮下局部浸潤(rùn)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。研究中我們發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)組患者住院期間額外鎮(zhèn)痛藥物的使用量小于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到我們LC手術(shù)技術(shù)較為成熟，手術(shù)創(chuàng)傷較小，入組病例其身體條件較好，對(duì)疼痛的耐受度較高，因此術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生率較低。我們采用的鎮(zhèn)痛方法操作簡(jiǎn)單，能夠直接觀察藥物浸潤(rùn)深度，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確。本研究未監(jiān)測(cè)羅哌卡因的需要濃度，但Pettersson等研究表明375 mg羅哌卡因用于疝修補(bǔ)術(shù)后局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)其血藥濃度在正常范圍內(nèi)[11]。我們采用75 mg/10 mL的羅哌卡因總共75 mg作局部浸潤(rùn)，通過(guò)對(duì)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)分析，患者住院期間浸潤(rùn)組與對(duì)照組的術(shù)后生命體征平穩(wěn)，且惡心嘔吐等情況發(fā)生率無(wú)明顯差異，因此本研究的羅哌卡因使用劑量是安全的。

綜上所述，我們認(rèn)為羅哌卡因局部浸潤(rùn)法操作簡(jiǎn)單，能有效降低LC術(shù)后疼痛的程度，鎮(zhèn)痛效果明確，無(wú)惡心嘔吐等副作用增加，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，值得在臨床上推廣。

[1] 曉俊, 周曉俊, 金鑫, 等. 羅哌卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2010, 22(1): 34-37.

[2] 翟小強(qiáng), 劉華. 地佐辛聯(lián)合羅哌卡因戳口局部浸潤(rùn)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察 [J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 33(5): 418-419.

[3] 李錫霞, 何俊琴. 芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的影響 [J]. 四川醫(yī)學(xué), 2014, 35(3): 386-388.

[4] MCCLELLAN K J, FAULDS D. Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia [J]. Drugs, 2000, 60(5): 1065-1093.

[5] 丁士超, 逄書(shū)明. 新型長(zhǎng)效局麻藥—羅哌卡因 [J]. 山東醫(yī)藥工業(yè), 2003, 22(5): 54-56.

[6] 曹新順. 羅哌卡因的藥理特性和臨床應(yīng)用 [J]. 天津藥學(xué), 2000, 12(4): 24-25.

[7] 潘志明. 快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的研究[J]. 河北醫(yī)藥, 2015, 37(4): 553-556.

[8] 孫學(xué)峰, 楊玲. 羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛用于單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察 [J]. 臨床急診雜志, 2012, 12(3): 195-197.

[9] KARAASLAN D, SIVACI R G, AKBULUT G, et al. Preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled study [J]. Pain Pract, 2016, 6(4): 237-241.

[10] BISGAARD T. Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the evidence [J]. Anesthesiology, 2006, 104(4): 835-846.

[11] PETTERSSON N, EMANUELSSON B M, REVENTLID H, et al. High-dose ropivacaine wound infiltration for pain relief after inguinal hernia repair: a clinical and pharmacokinetic evaluation [J]. Reg Anesth Pain Med, 1998, 23(2): 189-196.

（本文編輯：張海燕）

R657.4; R614

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.019

2015-10-12

胡益挺（1983-），男，浙江臨海人，主治醫(yī)師，碩士。

簡(jiǎn)介]王愛(ài)東，主任醫(yī)師，碩士，E-mail:wangaidong@enzemed.com。