馬學(xué)強(qiáng)，陳祝華，陳剛紅

（諸暨市第一人民醫(yī)院 肝膽外科二，浙江 紹興 311800）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者血液流變學(xué)及免疫球蛋白的影響

馬學(xué)強(qiáng)，陳祝華，陳剛紅

（諸暨市第一人民醫(yī)院 肝膽外科二，浙江 紹興 311800）

目的 探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者血液流變學(xué)及免疫球蛋白的影響。方法 選取2014年6月至2016年5月于我院行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的45例患者作為觀察組，另選同期于我院行傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)的45例患者作為對(duì)照組，比較兩組術(shù)前、術(shù)后血液流變學(xué)及免疫球蛋白變化情況。結(jié)果 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后24 h全血黏度、血細(xì)胞比容均有所升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組血漿黏度均升高（P＜0.05），但觀察組血漿黏度低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后72 h與術(shù)前全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但觀察組全血黏度高切和低切均低于對(duì)照組（P＜0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后24 h Ig A、Ig G、Ig M水平均降低（P＜0.05），但觀察組Ig A、Ig G、Ig M水平高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后72 h Ig A、Ig G、Ig M水平與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)可降低患者血黏度，免疫抑制相對(duì)較小。

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)；血液流變學(xué)；免疫球蛋白

臨床上多采取手術(shù)作為治療膽管結(jié)石的方法，手術(shù)方式有腹腔鏡取石和傳統(tǒng)開(kāi)腹取石之分[1]。近些年來(lái)，隨著科技的不斷發(fā)展以及應(yīng)用技術(shù)的逐漸純熟，腹腔鏡手術(shù)愈來(lái)愈多地應(yīng)用于臨床治療，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)也逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)[2]。采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)取石效果較好，創(chuàng)傷小、出血量少，而且患者術(shù)后恢復(fù)較快，但目前對(duì)患者的其他方面及系統(tǒng)影響的相關(guān)研究卻較少[3]。本研究旨在探討行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者血液流變學(xué)及免疫球蛋白（Ig）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年6月至2016年5月于我院行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的45例患者作為觀察組，其中男29例，女16例，年齡30～77歲，平均（47.35±11.42）歲；單發(fā)性結(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石26例；術(shù)前伴黃疸11例。另選同期行傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)的45例患者作為對(duì)照組，其中男30例，女15例，年齡32～78歲，平均（48.26±10.49）歲；單發(fā)性結(jié)石22例，多發(fā)性結(jié)石23例；術(shù)前伴黃疸13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均符合取石的手術(shù)條件；排除心、肝、腎等重要臟器功能不全者；所有患者自愿加入，且簽訂知情同意書。兩組患者年齡、性別及一般臨床資料均具有可比性（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法

兩組均取頭高腳低仰臥位，行氣管插管全身麻醉。觀察組：行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，調(diào)節(jié)CO2氣腹壓力，采用四孔法，即分別在臍周、腹正中劍突下方右側(cè)約2 cm、腋前線及右肋緣下方腋中線進(jìn)行穿刺。將膽總管切開(kāi)后，通過(guò)腹腔鏡使用取石鉗取出結(jié)石，若患者膽總管下端結(jié)石取石鉗不易取出，可通過(guò)膽道鏡將結(jié)石取出，待確認(rèn)無(wú)結(jié)石后，將T管于劍突下方置入，縫合后從右肋腋中線穿刺孔處引出。對(duì)照組：行傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，取右上腹肋緣下做一斜切口，進(jìn)行探查取石，然后進(jìn)行后期處理及留置T管。

1.3觀察指標(biāo)

分別采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h空腹靜脈血，分離血清。血液流變學(xué)包括全血黏度（分別在高切變率、中切變率和低切變率下獲得）、血漿黏度和血細(xì)胞比容，通過(guò)MVIS 2035全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀檢測(cè)完成。采用散射比濁法完成血清Ig A、Ig G、Ig M水平的檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以表示，通過(guò)單因素方差分析進(jìn)行組內(nèi)比較，通過(guò)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)變化比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后24 h全血黏度、血細(xì)胞比容均有所升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組血漿黏度均升高（P＜0.05），但與對(duì)照組相比，觀察組血漿黏度低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后72 h與術(shù)前全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但與對(duì)照組相比，觀察組全血黏度高切和低切均降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平變化比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后24 h Ig A、Ig G、Ig M水平降低（P＜0.05），但與對(duì)照組相比，觀察組Ig A、Ig G、Ig M水平高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后72 h Ig A、Ig G、Ig M水平與術(shù)前無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1　兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)變化比較

表2　兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平變化比較

3 討論

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，取石效果好的特點(diǎn)，常用于臨床中膽結(jié)石的治療，盡管如此仍然會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度上的創(chuàng)傷，如腹壁的切口、維持較高的腹壓、術(shù)后腹壓迅速下降等造成的缺血再灌注樣改變等，這些創(chuàng)傷會(huì)影響患者的治療和康復(fù)[4]。手術(shù)性創(chuàng)傷，必然對(duì)患者血液黏度及免疫狀態(tài)產(chǎn)生一定影響，創(chuàng)傷越大受到影響越嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)感染或膿毒血癥所致的病死率越高，故需要綜合多個(gè)方面因素進(jìn)行分析[5]。

人體血液循環(huán)、微循環(huán)、血液的流動(dòng)性及凝固性等均可通過(guò)血液流變學(xué)情況反映出來(lái)，臨床上可根據(jù)血液流變學(xué)指標(biāo)的變化對(duì)相應(yīng)疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)、診斷、鑒別以及進(jìn)行針對(duì)性治療[6]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛應(yīng)激使患者術(shù)后機(jī)體纖維蛋白溶解能力減弱，纖維蛋白濃度增加，導(dǎo)致血漿黏度升高，紅細(xì)胞和血小板的聚集性增加，導(dǎo)致全血黏度增加[7]。近來(lái)腹腔鏡手術(shù)與血液流變學(xué)的研究較為廣泛，本研究旨在觀察兩種手術(shù)方式下手術(shù)前、后血液流變學(xué)的變化情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h血漿黏度均明顯升高（P＜0.05），但與對(duì)照組相比，觀察組血漿黏度低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后72 h，觀察組全血黏度高、低切均低于對(duì)照組（P＜0.05），本研究與黃燕金等[16]報(bào)道相一致，這表明腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者血黏度影響較小，對(duì)血供及微循環(huán)的不良影響較小，有利于患者的恢復(fù)。

正常情況下，血清中免疫球蛋白的濃度保持相對(duì)穩(wěn)定的水平。當(dāng)機(jī)體遭受手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，就會(huì)引起機(jī)體免疫抑制，血清免疫球蛋白濃度明顯降低[8]。IgA在正常人血清中的含量?jī)H次于IgG，分泌型IgA是防止病原體入侵機(jī)體的第一道防線[9]；IgG是血清主要的抗體成分，它在機(jī)體免疫中起保護(hù)作用，可有效預(yù)防一些感染性疾病[10]；IgM是是胎兒合成的第一種Ig，主要存在于血液中，是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，是近期感染的標(biāo)志物[11]。血清中免疫球蛋白的降低幅度越大與創(chuàng)傷越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h，Ig A、Ig G、Ig M水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），但與對(duì)照組相比，觀察組Ig A、Ig G、Ig M水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)產(chǎn)生的免疫抑制相對(duì)較輕，而開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷大，對(duì)組織、內(nèi)分泌系統(tǒng)及相關(guān)細(xì)胞因子均會(huì)產(chǎn)生影響，因此腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)更有助于患者的治療和預(yù)后。

綜上所述，采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，血黏度相對(duì)較低，對(duì)免疫功能的不良影響小，在此類患者中的應(yīng)用價(jià)值也更高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.017

2016-06-28

馬學(xué)強(qiáng)（1975-），男，浙江紹興人，主治醫(yī)師。

簡(jiǎn)介]陳祝華，副主任醫(yī)師，E-mail:mxqiangdr@163.com。