王勝，張國(guó)雷

（1.浙江省安吉縣第二人民醫(yī)院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心醫(yī)院 普外科，浙江 湖州313000）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

射頻消融聯(lián)合金屬支架治療惡性膽管梗阻療效評(píng)價(jià)

王勝1，張國(guó)雷2

（1.浙江省安吉縣第二人民醫(yī)院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心醫(yī)院 普外科，浙江 湖州313000）

目的 回顧性分析射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）聯(lián)合金屬支架治療惡性膽管梗阻的安全性和有效性。方法 回顧性分析2013年5月至2015年12月在我院行射頻消融術(shù)聯(lián)合金屬支架的20例惡性膽道梗阻患者資料。結(jié)果 患者RFA術(shù)前膽道狹窄處平均直徑為（1.7±0.3）mm，術(shù)后膽道直徑為（5.2±0.2）mm，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.68，P＜0.01）；黃疸緩解率100％，術(shù)前總膽紅素（264.65± 30.6）μmol/L，術(shù)后2周（45.2±14.6）μmol/L（t=1.54，P＜0.01）；術(shù)前直接膽紅素（162.4±45.5）μmol/L，術(shù)后2周直接膽紅素（18.7±9.6）μmol/L（t=1.73，P＜0.05）。術(shù)后僅有5例腹痛，2例輕度膽管炎，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未觀察到膽道再次狹窄。結(jié)論 本研究表明射頻消融聯(lián)合金屬支架植入治療惡性膽管梗阻安全有效。

順行膽道造影；內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)；膽胰合流異常；急性胰腺炎；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石

惡性膽道梗阻是晚期胰腺癌和膽管癌常見(jiàn)并發(fā)癥。報(bào)道有超過(guò)50％的膽總管梗阻是由惡性腫瘤導(dǎo)致，并且絕大數(shù)患者在確診時(shí)都已經(jīng)失去了根治的機(jī)會(huì)[1]。金屬支架植入是對(duì)預(yù)期壽命大于3個(gè)月的惡性膽道梗阻患者有效的姑息性治療方法，金屬支架的植入可以擴(kuò)張膽管、引流膽汁，減弱膽汁對(duì)肝功能的損害。但是，金屬支架植入術(shù)只是利用機(jī)械力作用擴(kuò)張膽道，并不能對(duì)腫瘤進(jìn)行有效治療，并且有將近50％的患者在金屬支架植入后的6～8個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生膽道梗阻，而引起膽道梗阻的主要原因則是腫瘤的長(zhǎng)入或是過(guò)度生長(zhǎng)[2-3]。因此，如何延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間一直是研究重點(diǎn)，光動(dòng)力治療和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）都能抑制腫瘤的生長(zhǎng)，但是光動(dòng)力治療具有較高的并發(fā)癥，包括嚴(yán)重的膽管炎以及光敏感[4]，限制了其在膽道惡性腫瘤中的應(yīng)用。而雙極射頻消融管的問(wèn)世，拓展了RFA在膽道惡性腫瘤中的應(yīng)用，并且取得了一定的療效。本研究旨在評(píng)價(jià)RFA聯(lián)合金屬支架治療惡性膽管梗阻安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年5月至2015年12月收治20例惡性膽道梗阻患者資料。其中男15例，女5例，平均年齡（65.3±2.1）歲，膽管癌11例，胰腺癌9例，膽管狹窄長(zhǎng)度1.0～7.5 cm，平均（3.2±0.6）cm。均行RFA聯(lián)合金屬支架植入術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管部狹窄；（2）惡性腫瘤不可切除（膽管癌、胰腺癌、壺腹部癌等）；（3）預(yù)期壽命大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）安裝心臟起搏器或惡性心律失常；（2）凝血功能異常；（3）嚴(yán)重的肝腎功能不全；（4）腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)方法

患者平臥位，常規(guī)消毒右季肋區(qū)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇進(jìn)針點(diǎn)（右腋中線第8或9肋間），麻醉后在透視引導(dǎo)下，采用21 G千葉針行右肝管穿刺，針尖指向第11胸椎下緣水平，距第11胸椎右緣約2 cm處停止進(jìn)針并回退及回抽膽汁，證實(shí)穿刺成功后注入造影劑使肝內(nèi)膽管顯影，根據(jù)影像顯示的梗阻部位及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，在導(dǎo)管配合下調(diào)整導(dǎo)絲使其越過(guò)狹窄段。沿導(dǎo)絲置入雙極射頻導(dǎo)管，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端部分插進(jìn)管內(nèi)直至到達(dá)正確位置，目標(biāo)組織位于電極之間。行膽道內(nèi)RFA時(shí)先造影確定狹窄段的范圍和長(zhǎng)度（圖1），由遠(yuǎn)及近依次對(duì)腫瘤組織進(jìn)行RFA。由于雙極射頻消融范圍為2.5 cm，因此，若膽管狹窄部超過(guò)該消融范圍，則消融分多次進(jìn)行，每次后撤2 cm消融，并使總的消融范圍超出狹窄段兩端各0.5～1 cm，輸出功率為10 W，消融時(shí)間為2 min，局部消融溫度為60 ℃。消融結(jié)束后，撤出導(dǎo)管并沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送入支架釋放器，準(zhǔn)確定位后置入直徑1 cm、長(zhǎng)度40～80 mm的金屬支架，支架兩端至少超過(guò)梗阻段10 mm。支架植入后經(jīng)導(dǎo)管行膽道造影，若造影劑順利通過(guò)支架段進(jìn)入十二指腸則表明射頻消融及支架安放成功。術(shù)后給予抗感染、保肝利膽及對(duì)癥支持治療。

圖1　影像學(xué)檢查

1.3觀察指標(biāo)

記錄RFA前后膽管直徑變化、定期觀察膽紅素變化并隨訪觀察膽道支架通暢時(shí)間，從而評(píng)價(jià)射頻消融治療是否有效，記錄射頻消融后并發(fā)癥的發(fā)生情況評(píng)價(jià)其安全性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組20例患者均成功進(jìn)行RFA并植入金屬自膨脹支架，支架擴(kuò)張良好。平均狹窄長(zhǎng)度為（9.7±0.4）mm，由于膽道狹窄長(zhǎng)度不一，部分病灶行多次消融，最少消融次數(shù)為1次，最多為3次，20例患者共消融25次。

消融前膽道狹窄處平均直徑約（1.7±0.3）mm，而消融后膽道直徑約為（5.2±0.2）mm，兩者比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；黃疸均得到緩解，術(shù)后2周總膽紅素和直接膽紅素較術(shù)前均下降（P均＜0.05，見(jiàn)表1。

表1　20例患者治療前后效果比較

該組中僅有5例腹痛和2例輕度膽管炎，持續(xù)抗生素一周后癥狀緩解。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未觀察到膽道再次狹窄。

3 討論

惡性膽管梗阻常由惡性腫瘤如膽管癌、胰腺癌、壺腹癌等導(dǎo)致膽管不同程度狹窄，膽道長(zhǎng)時(shí)間梗阻導(dǎo)致膽汁淤積、肝功能受損、消化吸收功能減退，進(jìn)一步導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙，還容易導(dǎo)致膽道感染、免疫力減低等并發(fā)癥。對(duì)手術(shù)不能根治的惡性膽道梗阻患者若不能采取有效的方法通暢膽汁引流，患者平均生存期常不足3個(gè)月[5-6]，而通暢引流患者的平均生存期可延長(zhǎng)6～7個(gè)月[7]。因此，通暢引流對(duì)改善患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間具有重要意義，支架植入成為姑息性治療惡性膽道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于支架植入本身對(duì)膽管內(nèi)腫瘤并無(wú)治療作用，因此腫瘤仍然可以長(zhǎng)入支架或是過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致膽道的再次狹窄。

RFA是利用高頻電磁波產(chǎn)生大量熱量，導(dǎo)致腫瘤局部凝固性壞死的治療方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體瘤，包括肝癌、結(jié)腸癌和食管癌[8-9]。傳統(tǒng)的射頻導(dǎo)管為單極導(dǎo)管，無(wú)法預(yù)估消融范圍及產(chǎn)生的熱效應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致消融后膽管狹窄的主要原因，因此RFA早期并未廣泛應(yīng)用于惡性膽道梗阻。而新型雙極射頻消融管可以將射頻能量均勻地分布在導(dǎo)管兩級(jí)產(chǎn)生熱量，避免了熱量過(guò)度集中，降低了膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)，提高了治療的安全性，新型雙極射頻消融管在膽道惡性腫瘤中得到廣泛應(yīng)用。此外，腔內(nèi)消融是射頻消融能量由膽道內(nèi)向外傳播，既能有效的損毀腔內(nèi)腫瘤，又能避免損傷周圍正常組織，從而能安全有效的治療惡性膽道梗阻。

本研究中20例患者當(dāng)使用消融功率為10 W、消融時(shí)間2 min行腔內(nèi)射頻消融時(shí)，均無(wú)腔內(nèi)射頻消融相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅有5例明顯腹痛，2例輕度膽管炎，未發(fā)現(xiàn)膽瘺，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后均得到控制。本研究中，我們觀察到單用腔內(nèi)RFA就能顯著損毀腫瘤組織，顯著改善膽道狹窄。盡管如此，我們認(rèn)為消融術(shù)后應(yīng)植入金屬支架，一是防止因射頻熱效應(yīng)引起局部水腫、炎癥疤痕等導(dǎo)致膽道狹窄，并且金屬支架的植入是治療膽道穿孔或膽漏的最佳方式，二是可以防止消融后組織凝固性壞死物阻塞膽道。在RFA和支架聯(lián)合應(yīng)用后，患者黃疸癥狀均得到改善。并且在本研究隨訪的6個(gè)月內(nèi)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)支架因膽道腫瘤的長(zhǎng)入或是過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致支架堵塞，說(shuō)明腔內(nèi)應(yīng)用射頻消融治療惡性膽道梗阻是安全有效的。

盡管我們利用RFA聯(lián)合支架植入治療膽道惡性梗阻取得了良好的效果，但是在操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）RFA應(yīng)盡量避免在內(nèi)鏡下操作，而是經(jīng)過(guò)超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺途徑，這樣可以減輕病人痛苦，并且避免胰腺炎的發(fā)生。（2）在進(jìn)行RFA時(shí)并不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)消融的深度，應(yīng)以通暢引流為原則，切不可盲目追求腫瘤的“根治”，以免發(fā)生膽瘺。（3）多次消融時(shí)應(yīng)避免消融范圍的過(guò)度重復(fù)，重復(fù)消融區(qū)消融時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低消融的功率或減少消融時(shí)間。（4）RFA后植入支架的長(zhǎng)度應(yīng)該超越狹窄部?jī)啥?，可避免支架移位，提高通暢通暢引流的效率?/p>

綜上所述，膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合支架植入是治療不可手術(shù)根治的惡性梗阻的一種新型微創(chuàng)技術(shù)。該術(shù)式結(jié)合了傳統(tǒng)膽道支架植入與射頻消融的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，RFA可直接損毀腔內(nèi)腫瘤，延緩腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間，延長(zhǎng)膽道金屬支架的通暢時(shí)間，而金屬支架的植入可防止射頻消融導(dǎo)致膽道狹窄?？傊瑑烧呗?lián)合應(yīng)用治療惡性膽道梗阻是安全有效的，但是需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以確定其遠(yuǎn)期安全性和對(duì)支架通暢時(shí)間的影響，以及是否有利于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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（本文編輯：張海燕）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.013

2016-04-06

王勝(1968-)，男，浙江湖州人，主治醫(yī)師。