蔡志敏，拾中瑜，朱歡歡，王瑞紅

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

【社區(qū)護理】

心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后個案管理效果觀察

蔡志敏，拾中瑜，朱歡歡，王瑞紅

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

目的觀察個案管理模式在心臟再同步化治療患者出院后管理中的應(yīng)用效果。方法選擇30例心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者，出院后實施個案管理。組建個案管理團隊并進行培訓，個案管理護士通過電話、短信、自制手冊等，按照評估、計劃、實施、評價、反饋5個步驟，在患者出院后定期隨訪和門診復診時實施個案管理。收集患者出院后1個月和6個月滿意度、6 min步行試驗結(jié)果。結(jié)果患者出院后1個月和6個月滿意度提高；患者出院后6個月比出院后1個月6 min步行試驗距離延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論個案管理可以提高心臟再同步化治療患者出院后的滿意度，提高6 min步行試驗距離，對患者出院后生活質(zhì)量有積極影響。

慢性心力衰竭；心臟再同步化治療；個案管理；滿意度；6 min步行試驗

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）指在心房感知、心房起搏或心房顫動后，刺激左心室或同步刺激左右心室使其同時起搏的治療。心臟再同步化并植入心臟復律除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRTD）是在CRT的基礎(chǔ)上兼顧除顫功能，也就是說除了達到雙心室同步收縮還有除顫功能[1]。美國個案管理協(xié)會[2]將個案管理定義為：包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序。個案管理反映了醫(yī)學界護理模式上的重大轉(zhuǎn)變，由只關(guān)注“醫(yī)病”到關(guān)注“醫(yī)人”，患者不但可以接受到個體化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，更是獲得心理上的慰藉。個案管理關(guān)注患者治療結(jié)束后如何提高自我管理能力，后續(xù)如何回歸社會的問題。而對心臟再同步治療的慢性心力衰竭患者出院后實施個案管理，是出院后延伸護理進一步的體現(xiàn)。我院起搏器門診將個案管理模式運用在CRT/CRTD的術(shù)后患者中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月—2015年10月,將連續(xù)入組30例接受CRT/CRTD治療的慢性心力衰竭患者作為研究對象，心力衰竭的診斷按照Framingham標準執(zhí)行。入組標準:（1）年齡＞18歲的接受CRT/CRTD治療的慢性心力衰竭患者。（2）患者有一定的溝通交流能力，可以完成調(diào)查問卷。（3）患者有固定的聯(lián)系方式。排除標準包括：（1）合并其他嚴重身心疾病的患者，如急性腦梗死、腫瘤或消化性潰瘍等。（2）有精神疾病史或不能進行溝通交流的患者。美國紐約心臟病學會分心功能分級均為III-IV級,其中CRT患者23例,CRTD 7 例;男性 18 例，女性 12 例，年齡 55～84（71.47±8.47）歲。

1.2 方法

1.2.1 組建團隊 組建個案管理團隊，其成員由心血管?？谱o士2名，心臟電生理?？漆t(yī)生1名，家屬或陪護1名組成。心血管?？谱o士2名均有?？乒ぷ鹘?jīng)歷5年以上，具有良好溝通、表達和協(xié)調(diào)能力。所有人員均接受個案管理理念、模式、應(yīng)用及相應(yīng)的專科知識培訓。

1.2.2 制定個案管理工作目標 個案管理團隊就是要增加對心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后自我疾病管理，改善機體活動耐力，從而提高患者出院后的生活質(zhì)量。個案管理護士全程參與患者出院后延伸護理，提供針對性的護理措施，促進患者健康。

1.2.3 設(shè)計個案管理表格 設(shè)計表格以患者護理問題為豎項、時間為橫項，涉及心力衰竭主要多個護理問題：氣體交換受損、活動無耐力、液體過多、知識缺乏、焦慮。項目主要包括患者的一般資料、護理問題、干預(yù)措施、評價效果、評價時間等。具體涵蓋患者低鹽飲食、運動耐受、藥物治療、呼吸困難、水腫、液體攝入量、起搏器相關(guān)知識、排便、睡眠、心理和個人照顧等問題。該表格由個案管理護士在患者出院時和復診時當面與患者溝通后完成，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，現(xiàn)場健康教育指導，并跟蹤隨訪。

1.2.4 制定個案管理工作路徑 包括評估、計劃、實施、評價、反饋5個步驟。（1）評估：個案管理護士收集和分析患者出院后一般資料、心理問題、疾病相關(guān)知識掌握程度。（2）計劃：對收集的資料進行綜合分析，與心臟電生理?？漆t(yī)生進行溝通，組織個案管理小組進行討論，為其制定規(guī)范的治療護理目標及計劃。（3）實施：由個案管理護士根據(jù)制定護理計劃，每周1次通過電話、短信、自制手冊出院隨訪和門診復診實施護理措施，注意影響滿意度、生活質(zhì)量、心血管不良事件的問題收集。（4）評價：監(jiān)測護理目標完成情況，動態(tài)評價護理問題的改善成效，進行階段性總結(jié)，優(yōu)化個案管理方案。（5）反饋：及時反饋患者的出院后滿意度，活動耐力，并對護理計劃及時調(diào)整。

1.2.5 制定個案管理工作職責和內(nèi)容 1名個案管理護士負責患者出院后實施全程門診健康教育、隨訪及個案管理檔案建立，另外1名個案管理護士負責隨訪效果評價，6 min步行試驗、患者滿意度及各種客觀指標的收集。1名心臟電生理專科醫(yī)師根據(jù)收集客觀數(shù)據(jù)，及時調(diào)整治療護理方案。1名家屬或陪護共同參與，及時反饋患者出院后護理問題，增進患者的自我效能，讓患者獲得良好的社會支持。

1.2.6 實施內(nèi)容 （1）疾病管理：告知疾病病因，誘發(fā)因素，癥狀，治療方法；低鹽低脂飲食的控制、記錄24 h尿量，每周稱體質(zhì)量1次。（2）健康日記：要求患者每天記錄體質(zhì)量、尿量、水腫等情況，出現(xiàn)心慌、胸悶記錄在特殊事件上，每周自我總結(jié)1次。這種自我關(guān)注意識增強，可以提高患者自我管理能力。（3）藥物指導：告知患者利尿藥物、降壓藥物、洋地黃類的常見不良反應(yīng)，強調(diào)心力衰竭治療的重要性，囑其不可隨意增減、加服或者漏服藥物。（4）起搏器護理指導：指導患者觀察起搏器植入部位的皮膚，避免接近強磁場，出院后1個月、3個月、6個月復查，此后每年復查1次，同時指導其調(diào)整起搏器參數(shù)。（5）活動耐力鍛煉：指導患者出院后采用步行、踏車、太極拳等形式進行鍛煉，建議患者從每天步行5 min開始，強度逐漸加量至每天步行15 min，每周堅持4～5 d，活動量以不出現(xiàn)心慌、胸悶為宜，步行活動結(jié)束后心率不超過休息時的30%。（6）心理護理：了解患者心理問題，給予積極疏導；同時鼓勵家屬及陪護積極給予社會支持，督促并反饋患者服藥和活動鍛煉。

1.2.7 實施方法 （1）2名個案管理護士在患者出院時就收集資料、建立個人電子檔案。（2）出院后每周個案管理護士分別利用電話、短信與出院患者溝通。每次電話干預(yù)10～15 min。每周跟蹤隨訪，監(jiān)督患者自我管理程度。每個月個案管理護士根據(jù)患者及家屬反饋內(nèi)容，在?？漆t(yī)師指導下及時調(diào)整個案管理計劃。（3）個案管理護士干預(yù)至患者出院后6個月，并且要求患者出院后1個月、3個月、6個月定期隨訪并且按時復診。如果患者不能親自前來，電話溝通后完成隨訪表格護理記錄。（4）患者門診復診時，要求患者攜帶個案管理就診卡片和健康日記，個案管理護士負責接診、資料登記，健康宣教和指導，?？漆t(yī)生負責疾病診治和起搏器相關(guān)參數(shù)調(diào)整。

1.2.8 質(zhì)量控制 護士長每個月組織個案管理小組成員學習典型案例，收集護理問題，提出護理措施，制訂心臟再同步化治療患者出院后標準干預(yù)護理策略手冊，針對實施中的難點提出改進方案，增加護理措施可行性。個案管理小組成員之間每2周相互交流1次，共享成功案例，增進溝通、協(xié)調(diào)和組織能力；電話回訪家屬收集意見，和家屬共同商討、制定護理對策。

1.2.9 評價指標 （1）自制起搏器門診患者滿意度問卷，涉及護士態(tài)度、護士技能、健康教育、反饋答疑、跟蹤隨訪5個方面，采用Liket 5級評分法，總分100分，分數(shù)越高患者滿意度越高;問卷應(yīng)用前經(jīng)小樣本調(diào)查及相關(guān)專家測評。由個案管理師收集患者出院后1個月和出院后6個月患者滿意度，電話隨訪時，解釋并征得患者同意后，由患者本人作答，按問卷條目逐條詢問并記錄；門診復診現(xiàn)場調(diào)查時，解釋并征得患者同意后，由患者獨立完成，對部分不能獨立完成問卷的患者，采用問答方式逐條詢問患者后代為記錄。 （2）6 min 步行試驗（6-Minute Walk Test,6MWT）是1項次極量運動試驗，己被美國心臟病學會和美國心臟學會推薦為慢性心力衰竭診斷和治療評估心功能的一個重要指標。6 min步行試驗的運動量與日常生活活動相似，被認為是一種簡單、無創(chuàng)、價廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日?；顒拥呐R床檢測實驗[3]。由個案管理師收集患者出院后1個月和出院后6個月6 min步行試驗結(jié)果。試驗在醫(yī)院長30 m的直走廊里，兩端及中間各放1把椅子，用作標記和患者休息用。讓患者在30 m走廊里最大可能來回行走，在6 min內(nèi)走完他能完成的最遠距離。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施個案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后滿意度情況 實施個案管理患者出院后1個月發(fā)放患者滿意度問卷共30份，有效回收29份，滿意度（95.83±1.54）分；出院后6個月再次發(fā)放患者滿意度問卷共30份，有效回收28份，滿意度（92.43±1.37）分。回顧性分析我院2014年1—6月同類30例術(shù)后患者，出院后隨訪1個月患者滿意度（93.47±1.80）分，出院后隨訪6個月的滿意度（91.03±1.66）分。說明實施個案管理患者出院后滿意度較實施前明顯提前。

2.2 實施個案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后6 min步行試驗結(jié)果 結(jié)果顯示，患者出院后6個月6 min步行距離大于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者術(shù)后1個月和術(shù)后6個月6 min步行試驗距離比較（±S，m）

表1 心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者術(shù)后1個月和術(shù)后6個月6 min步行試驗距離比較（±S，m）

時間 n 6 min步行試驗出院后1個月 30 262.33±39.61出院后6個月 30 441.07±9.78 t 22.945 P<0.001

3 討論

3.1 實施個案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者滿意度提高 本研究結(jié)果表明，實施個案管理的心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后1個月、6個月滿意度均較2014年1—6月同類術(shù)后患者提高。其原因可能有：（1）個案管理注重出院后延伸護理服務(wù)，為患者提供了低成本、自身易于掌握的方法。（2）同時個案管理護士與患者點對點交流，有疑問可以及時電話聯(lián)系到護理人員，無形中縮短了護患的距離，讓患者出院后通過電話就可以得到簡單、有效咨詢指導。（3）未實施個案管理時，護士在門診和醫(yī)師溝通機會不夠，各自關(guān)注各自領(lǐng)域的問題。而個案管理團隊進行有效團隊溝通，相互協(xié)作，避免了以往健康指導中出現(xiàn)知識盲點，效率不高的現(xiàn)象。（4）患者在門診就診流程得到優(yōu)化，就診體驗得到改善，就診時可以得到護士最專業(yè)、最全面健康指導。所以，個案管理實施讓患者對護理人員滿意度提高。臺灣榮名總醫(yī)院個案管理業(yè)務(wù)，提升了患者對照護質(zhì)量的滿意度[4]，與本研究結(jié)果一致。而患者出院后6個月與1個月滿意度相比分數(shù)下降，可能與患者疾病康復后，希望提供更多、更優(yōu)質(zhì)其他相關(guān)延伸護理服務(wù)有關(guān)，而不是僅僅局限于心臟疾病相關(guān)知識。

3.2 實施個案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者6 min步行距離延長 本研究結(jié)果顯示個案管理患者術(shù)后6個月6 min步行試驗距離與術(shù)后1個月比較延長，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其原因可能有：（1）以往這類患者出院后門診隨訪缺乏個體化指導，護士隨訪中不能及時觀察到患者出院后的健康促進行為缺失。而個案管理針對個體建立了個案管理檔案，進行個案追蹤，個案管理護士通過不斷的行為干預(yù)，反復強化患者的促進健康行為，糾正患者行為偏差，患者依從性提高，自我管理和自我控制力提高。（2）個案管理護士通過對患者出院后1個月、3個月、6個月階段評估，中途可以在醫(yī)生指導下及時調(diào)整患者個案管理計劃，提出相應(yīng)干預(yù)策略，相比以往門診隨訪模式，時效性優(yōu)勢明顯。（3）個案管理團隊的組建和合作，更強調(diào)的是出院后與患者溝通，讓患者選擇和接受最安全、合理的醫(yī)療護理行為，患者自主能動性充分發(fā)揮。（4）個案管理中要求家屬參與，并且進行相關(guān)知識培訓，強化了家屬共同照護意識，照護質(zhì)量提高，讓患者獲得了適合的社會支持。所以，通過個案管理綜合干預(yù)，患者自我管理效能增強，自我管理能力提升，積極參與出院后健康指導和活動耐力鍛煉，患者出院后6個月6 min步行距離較出院后1個月延長，患者的身體機能逐步恢復。

4 結(jié)論

個案管理為患者提供了整體性、持續(xù)性、全程護理[5]。對CRT/CRTD術(shù)后患者進行出院后的個案管理護理，個案管理?？谱o士能夠全程個案跟蹤督導，采用短信、電話、自制手冊等易于患者掌握的形式開展門診健康教育，進一步縮短了護患之間的距離，為慢性心力衰竭患者出院后提供最關(guān)心的健康問題和關(guān)鍵信息，增強了CRT/CRTD術(shù)后患者出院后的自我管理行為，體現(xiàn)了護理的專業(yè)價值，也為慢性病患者出院后的延續(xù)性護理管理做出了進一步探討。

但是，并非所有患者都需要個案管理，主要是針對一些慢性疾病患者、病程長、治療費用高的病例。實施個案管理還需要完善個案管理工具，例如:標準個案管理流程，科學的評價工具及完整的評價體系等，從而提高照護質(zhì)量及降低患者照護時產(chǎn)生的變異性。同時重視個案管理者的選擇和培養(yǎng)，并且加強衛(wèi)生經(jīng)濟學、管理學、社會學等社會學科的相關(guān)知識培訓。而個案管理團隊間的相互溝通和合作也是必不可少的。目前對是否將個案管理納入護理研究生的課程還存在爭議，但是國外已有很多院校在護理研究生中開展了個案管理的課程。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.060

2016-06-15

蔡志敏（1977-），女，江蘇南京人，本科學歷，主管護師。

拾中瑜（1963-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師。

江 霞]