鄒 霞 ，吳 潔 ，胡梅鳳 ，唐霞珠 ，熊詠萍 ，劉偉中

（江西省人民醫(yī)院 a.胃腸外科；b.供應室；c.護理部，江西 南昌 330006）

※外科護理

Miles術(shù) 后腸造口中青年患者微信隨訪的效果觀察

鄒 霞a，吳 潔a，胡梅鳳b，唐霞珠c，熊詠萍a，劉偉中a

（江西省人民醫(yī)院 a.胃腸外科；b.供應室；c.護理部，江西 南昌 330006）

目的探討微信隨訪對Miles術(shù)后腸造口中青年患者的影響。方法選取我院收治的直腸癌行Miles術(shù)后患者120例。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，每組各60例。對照組采用常規(guī)護理及隨訪，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上利用微信平臺進行延續(xù)性護理。觀察比較2組患者自我護理能力及腸造口并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果隨訪6個月，觀察組自我護理能力總分高于對照組（F=47.031，P＜0.001），不同時間點自我護理能力總分差異有統(tǒng)計學意義（F=112.562，P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（F=56.320，P＜0.001）。觀察組腸造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論對Miles術(shù)后腸造口中青年患者利用微信平臺進行延續(xù)性護理，可提高患者出院后造口自我護理能力，并降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床借鑒使用。

微信；Miles術(shù)；腸造口

Miles手術(shù)是低位直腸癌根治的標準術(shù)式[1]，我國大腸癌患者呈現(xiàn)出年輕化趨勢，發(fā)病年齡較歐美國家提前約10年。有研究報道[2-4]，腸造口患者術(shù)后能否得到專業(yè)造口治療師的指導和幫助解決好其生理和心理等方面的問題，能否盡快提升自我護理能力，以及能否在6個月內(nèi)重返社會，對患者康復和生活質(zhì)量的提升有著舉足輕重的作用。但是，國內(nèi)許多醫(yī)院在現(xiàn)有護理條件下只能滿足住院患者，社區(qū)護理能力也達不到造口患者的需求，延續(xù)性護理又被廣泛認為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務所必不可少的重要環(huán)節(jié)。因此，本研究對Miles術(shù)后中青年腸造口患者使用微信平臺進行延續(xù)性護理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2016年5月選取我院收治的直腸癌行Miles術(shù)后患者120例。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，每組各60例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均填寫知情同意書，自愿接受調(diào)研。納入標準：（1）直腸癌行 Miles術(shù)后患者；（2）年齡 18～60 歲；（3）自己或家屬會使用微信軟件；（4）意識清楚，無精神性疾病，理解能力良好，無聽力和視力疾病。排除標準：（1）意識不清或者不合作，或伴有精神障礙；（2）自己或家屬不接受微信隨訪；（3）不按時復診或失訪；（4）手術(shù)后再次因其他疾病住院。對照組：男46例，女14 例；年齡（49.57±9.55）歲；文化程度：初中及以下24例，中專及高中22例，大學以上14例。觀察組：男 45 例，女 15 例；年齡（50.27±9.59）歲；文化程度：初中及以下24例，中專及高中23例，大學以上13例。2組Miles術(shù)后中青年患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 對照組給予常規(guī)護理及隨訪，包括飲食、用藥指導、并發(fā)癥觀察的健康教育，提供科室和造口治療師的聯(lián)系方式，檢測患者和/或家屬對造口袋更換流程的了解程度，告知定期復查時間（每月1次）和并發(fā)癥的處理方法；出院時發(fā)放書面康復手冊，內(nèi)容包括：1月后每周造口擴肛訓練，飲食、穿衣、沐浴及性生活指導。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用微信隨訪的延續(xù)性護理，具體干預方法如下。

1.2.1.1 研究小組的成立 微信隨訪護理團隊由2名職稱副主任醫(yī)師以上的普外科醫(yī)師、3名職稱主管護師以上和1名國際造口治療師組成。醫(yī)師和造口治療師負責病情的觀察、評估和處置措施，回答患者問題，緩解患者心理壓力。護師負責對患者進行健康宣教，處理一般的護理問題，提供心理咨詢，資料收集與隨訪。

1.2.1.2 制定干預內(nèi)容 （1）建立造口病友微信群，并建立微信隨訪式健康教育登記檔案，內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、性別、診斷、住院期間主要治療方法、出院時間、家庭住址、聯(lián)系的電話、身份證、主治醫(yī)生和主管護士等。微信隨訪護理團隊1 d累計工作8 h，工作時間內(nèi)提供免費隨問隨答服務，其他時間由患者相互交流；如遇到疑難突發(fā)情況，可直接電話聯(lián)系護理團隊成員。（2）根據(jù)造口護理標準，結(jié)合專業(yè)知識規(guī)范統(tǒng)一延續(xù)性護理指導程序，患者出院前1 d加入微信群并掌握微信使用方法;出院3 d后,微信隨訪組對其進行一對一的健康教育，內(nèi)容包括了解患者最近的生理和心理狀況，飲食、穿衣、沐浴和性生活指導等；根據(jù)隨訪結(jié)果制定下一階段隨訪的內(nèi)容和目標；囑患者主動咨詢及微信交流。（3）每月月底對患者進行造口護理情況的考核，內(nèi)容包括造口袋更換的操作（由患者上傳操作視頻）及一般造口并發(fā)癥的處理，檢驗患者造口知識和操作技能的掌握程度，隨訪團隊對考核結(jié)果及時進行評價，并根據(jù)考核結(jié)果制定其下一階段飲食控制、規(guī)律性排便、造口袋更換及擴肛技巧、造口用品的清洗與儲藏等康復訓練內(nèi)容和目標。（4）不定期上傳造口治療及護理的研究進展；開展小講課和/或在線討論，鼓勵患者積極發(fā)言，利用文字、圖片和視頻的形式上傳病例供患者學習與借鑒；利用同伴教育模式鼓勵患者對疾病康復和自我護理知識在造口微信群里進行交流與分享。（5）針對隨訪過程中的特殊病例（如自我護理能力提升較慢的患者、少見并發(fā)癥等），隨訪團隊通過增加隨訪頻次和/或征求該患者同意的前提下將該病例上傳造口病友微信群，使病友間進一步建立友情，相互支持，接受教育，減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 自我護理能力 通過發(fā)放自我護理能力測定量表[5]（Exercise of Self-care Agency Scale,ESCA）,分別于出院時和出院后1個月末、3個月末、6個月末返院復查時進行評估。該測定量表由Kearney和Fleischer根據(jù)Orem的自我護理理論于1979年設(shè)計制定[6]，張忠芹[7]和安丹等[8]重測量表 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89和0.92，包括43個條目，分4個維度：自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平。采用5分制評分法：“非常不像我”至“非常像我”分別計0～4分?？偡譃?72分，得分越高說明患者自我護理能力越強。根據(jù)得分指標（得分指標=量表的實際得分/該量表的可能最高得分×100%），將自我護理能力分為3個等級，即＞66%為高水平，33%～66%為中等水平，＜33%為低水平。本研究測得該量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.85。

1.2.2.2 腸造口并發(fā)癥 統(tǒng)計2組患者返院復查或干預期間返院就診時并發(fā)癥發(fā)生情況，按并發(fā)癥與造口腸管的關(guān)系將腸造口并發(fā)癥分成2類[8]：（1）造口腸管相關(guān)性并發(fā)癥，包括造口出血、造口缺血壞死、造口水腫、造口脫垂、造口回縮、造口狹窄等；（2）造口周圍皮膚并發(fā)癥，包括造口周圍皮炎、造口旁感染、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝等。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)的錄入和審核采用雙人進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，不同時間自我護理能力得分采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組Miles術(shù)后腸造口中青年患者自我護理能力得分比較 隨訪6個月，觀察組自我護理能力總分高于對照組（F=47.031，P＜0.001），不同時間點自我護理能力總分差異有統(tǒng)計學意義 （F=112.562，P＜0.001），組間與時間之間有交互作用 （F=56.320，P＜0.001）。進一步分析單獨效應，出院時2組患者自我護理能力總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后 1 個月末、3 個月末、6 個月末自我護理能力總分觀察組均高于對照組 （P＜0.05），隨時間延長觀察組自我護理能力提高明顯。不同時點2組患者自我護理能力各維度得分比較，詳見表1。

表1 2組Miles術(shù)后腸造口中青年患者自我護理能力得分比較（±S，分）

表1 2組Miles術(shù)后腸造口中青年患者自我護理能力得分比較（±S，分）

注：#表示主效應，*表示交互效應

項目 n 出院時 出院后1個月末 出院后3個月末 出院后6個月末 合計 F P自我護理能力總分對照組 60 78.58±6.06 85.70±4.33 93.30±4.59 98.23±5.81 88.95±9.12 161.767 ＜0.001觀察組 60 78.12±6.15 91.88±4.69 101.87±5.26 107.93±5.08 94.95±12.48 359.611 ＜0.001合計 78.35±6.09 88.79±5.46 97.58±6.53 103.08±7.30 91.95±11.33 112.562# ＜0.001#F 0.175 56.329 91.670 94.828 47.031# 56.320* ＜0.001*P 0.676 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#自我護理技能對照組 60 20.90±3.07 23.02±2.27 24.10±2.20 25.98±2.84 23.50±3.19 39.375 ＜0.001觀察組 60 20.93±2.92 25.30±2.33 26.57±2.72 28.02±2.74 25.20±3.76 77.691 ＜0.001合計 20.92±2.98 24.16±2.56 25.33±2.76 27.00±2.96 24.35±3.59 36.718# ＜0.001#F 0.004 29.502 29.827 15.944 17.078# 12.665* ＜0.001*P 0.951 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#自我責任感對照組 60 11.35±2.45 12.68±1.89 13.10±1.92 14.18±2.08 12.83±2.32 18.736 ＜0.001觀察組 60 11.20±2.41 13.02±2.05 13.90±1.88 14.95±1.84 13.27±2.47 35.693 ＜0.001合計 11.28±2.42 12.85±1.97 13.50±1.94 14.57±1.99 13.05±2.40 16.938# ＜0.001#F 0.114 0.859 5.308 4.565 2.618# 2.505* 0.063*P 0.736 0.356 0.023 0.035 0.039#自我概念對照組 60 19.62±2.23 20.07±1.94 19.77±2.04 20.22±2.46 19.92±2.17 0.951 0.417觀察組 60 19.57±2.56 20.60±1.85 20.72±2.18 20.78±2.07 20.42±2.22 4.127 0.007合計 19.59±2.39 20.33±1.91 20.24±2.15 20.50±2.28 20.17±2.21 2.338# 0.031#F 0.013 2.374 6.086 1.869 3.209# 3.019* 0.033*P 0.909 0.126 0.015 0.174 0.015#健康知識水平對照組 60 26.68±2.72 30.10±2.86 36.33±2.95 37.83±3.48 32.74±5.45 181.127 ＜0.001觀察組 60 26.42±2.64 32.97±2.64 40.68±2.65 44.18±3.08 36.06±7.43 499.004 ＜0.001合計 26.55±2.67 31.53±3.09 38.51±3.55 41.01±4.57 34.40±6.72 149.059# ＜0.001#F 0.297 32.638 72.003 111.751 32.673# 33.201*＜0.001*P 0.587 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

2.2 2組Miles術(shù)后腸造口中青年患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 隨訪6個月，對照組發(fā)生并發(fā)癥共17例：其中糞水性皮炎2例，肉芽腫3例，過敏性皮炎1例，發(fā)生皮膚黏膜分離、肉芽腫和造口回縮同時伴糞水性皮炎分別為3、4和3例，有1例同時發(fā)生皮膚黏膜分離和造口回縮。觀察組6個月后發(fā)生并發(fā)癥共8例：其中糞水性皮炎1例，肉芽腫2例，過敏性皮炎1例，發(fā)生皮膚黏膜分離、肉芽腫和造口回縮同時伴糞水性皮炎分別為1、1和2例。觀察組腸造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 微信隨訪可提高Miles術(shù)后腸造口中青年患者自我護理能力 我國約75%的直腸癌是低位直腸癌[9]，并呈年輕化發(fā)展，Miles手術(shù)是低位直腸癌和肛管癌根治的標準術(shù)式，但容易給患者帶來生理和心理上的巨大影響。有研究報道，患者自我護理能力的強弱影響患者的心理狀態(tài)[8]，行Miles手術(shù)的患者多項生活質(zhì)量評估結(jié)果均明顯低于常人[10-11]。常規(guī)隨訪只是通過電話或造口門診的形式進行，隨訪時間間隔相對較長，在此期間患者存在困惑（如造口護理操作等）將缺乏專業(yè)人士的幫助，家屬雖然可以提供幫助，但往往給患者心理形成“不專業(yè)”的暗示，使患者不能及時緩解生理及心理壓力，自我護理能力得不到提升。本研究結(jié)果顯示，出院后1個月末、3個月末、6個月末觀察組自我護理能力總分均高于對照組（P<0.05），提示采用微信隨訪的延續(xù)性護理可提高Miles術(shù)后腸造口中青年患者自我護理能力。究其原因，微信群作為實時在線、永不關(guān)閉的會議室、會客廳[12]，病友與醫(yī)護之間、病友之間可以通過微信形成全天候的交流。本研究采用微信隨訪的形式對此類患者開展延續(xù)性護理，首先，微信隨訪團隊在患者出院3天后即對其進行一對一的健康教育，給患者帶來極大的信任感，能很好地解決患者疾病初愈時造口袋更換、日常生活能力和心理方面等問題。隨訪團隊也能及時掌握患者生理和心理狀況，調(diào)整隨訪頻次，利用專業(yè)知識進行點對點的心理和技術(shù)輔導及督促。其次，通過組織患者上傳造口護理操作視頻和圖片，隨訪團隊即時評價，分析原因，指正操作中的不足、表揚技術(shù)上的優(yōu)點；患者更容易理解和接受。有研究報道[13]同伴教育能夠提高自我護理能力，促進術(shù)后生活的適應；病友之間通過微信群將自身的有益實踐和心得互相分享，老病友鼓勵新病友，新病友支持老病友，促進患者接受教育，盡快擺脫疾病心理障礙，掌握自我護理技能，提高其生活質(zhì)量。

3.2 微信隨訪可降低Miles術(shù)后腸造口中青年患者并發(fā)癥發(fā)生 Miles術(shù)后需行永久性腸造口，諸多的腸造口并發(fā)癥又再次使患者陷入痛苦之中，甚至威脅生命。我國腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3%～53.8%[14]。本研究中所發(fā)生的并發(fā)癥主要是糞水性皮炎、過敏性皮炎、肉芽腫和皮膚黏膜分離等造口周圍皮膚并發(fā)癥，這些并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是由于造口護理技術(shù)不當，包括缺乏自我護理技巧、手的靈活程度差、視力差等，造口產(chǎn)品選擇不當和健康教育不到位，患者皮膚清潔不徹底導致糞便殘余、造口袋長時間未更換等。微信隨訪團隊首先通過規(guī)范延續(xù)性護理工作的程序，有目的、有步驟、有評價地進行健康教育，及時地糾正和評價了患者操作，促進了患者腸造口自我護理操作的標準化。其次，通過不定期上傳腸造口治療和護理新進展，利用圖片、視頻和文字等形式給患者進行小講課，讓患者熟悉或掌握相關(guān)知識和技能。再者，不定期舉行同伴教育活動，如：在征得患者知情和同意的基礎(chǔ)上，上傳該患者并發(fā)癥的圖片，并由其與其他病友進行該并發(fā)癥預防與治療的經(jīng)驗交流和分享等。相比于觀察組，對照組出院后存在知識、護理技能和信息獲取相對不通暢，操作難以標準化，以及能否積極有效地治療等問題，以致對照組并發(fā)癥發(fā)生率較高。

綜上所述，微信隨訪對Miles術(shù)后腸造口中青年患者的健康指導提供了一種高效、便捷的延續(xù)護理方式。通過微信隨訪，醫(yī)務人員可以給患者提供及時、有效、專業(yè)的健康指導；病友可以相互交流和分享經(jīng)驗，傳遞關(guān)心和支持；對提高患者的自我護理能力，降低腸造口并發(fā)生發(fā)生，幫助造口患者提升生活質(zhì)量有重要作用。但本研究自我護理能力中自我責任感維度組間與時間之間的交互效應和1個月末、6個月末自我概念維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義。初步分析可能與樣本量大小和疾病接觸時間的長短有關(guān)；因此，如何調(diào)動各方面資源，聯(lián)合多學科領(lǐng)域?qū)＜遥晟莆⑿烹S訪模式，改進微信隨訪團隊，促進自我護理能力各方面提高，進一步降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生，是需要下一階段繼續(xù)探討的問題。

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Effect of Follow-up via WeChat on Self-care Ability of Young and Middle-aged Patients after Miles Operation

ZOU Xiaa,WU Jiea,HU Mei-fengb,TANG Xia-zhuc,XIONG Yong-pinga,LIU Wei-zhonga
(a.Dept.of Gastrointestinal Surgery;b.Dept.of Central Supply Service;c.Dept.of Nursing Administration,Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ObjectiveTo investigate the effect of WeChat follow-up on self-care ability of young and middle-aged patients after Miles operation.MethodsOne hundred and twenty inpatients with rectal cancer were randomly divided into control group and experimental group with 60 cases in each group.Conventional nursing and routine follow-up were conducted in control group but extended nursing and follow-up via WeChat in experimental group.Self-care ability of both groups was evaluated by self-care ability rating scale and incidence of complications after Miles operation was compared.ResultsAfter 6-month follow-up,self-care ability score in experimental group was higher than that in control group （F=47.031,P＜0.001）.The total score of self-care ability in different time points indicated statistical significance(F=112.562,P＜0.001)and there was interactive effect between groups and among different time in terms of self-care ability（F=56.320,P＜0.001）.The incidence of stoma complications in experimental group was lower than that in control group（P＜0.05）.ConclusionWeChat follow-up is beneficial to the decrease of incidence of complications in young and middle-aged patients after Miles surgery and the improvement of their self-care ability.

WeChat;miles;ostomy

2016-07-14

江西省衛(wèi)計委基金項目（20165047）

鄒 霞（1978-），女，江西九江人，本科學歷，主管護師，國際造口治療師。

唐霞珠（1966-），女，江西上饒人，本科學歷，副主任護師。

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.036

周春蘭 謝文鴻]