唐俊天　金文軍　楊云

原發(fā)性輸尿管小細胞癌1例報告并文獻復習

唐俊天金文軍楊云

原發(fā)性輸尿管小細胞癌為罕見泌尿系惡性腫瘤，屬于泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其惡性度高、分化低、預后差。早期診斷，限期手術(shù)治療及輔助放療、化療、分子靶向治療等綜合治療可能延長患者生存期。

小細胞癌；輸尿管

小細胞癌亦稱為燕麥細胞癌，為高度惡性腫瘤。多原發(fā)于肺臟，但也可原發(fā)于肺外器官，根據(jù)近年文獻報道，肺外原發(fā)小細胞癌呈增多趨勢，但原發(fā)于泌尿系小細胞癌仍屬少見病例。為提高該病的診治，查閱相關(guān)文獻并將我院2013年5月收治1例輸尿管原發(fā)小細胞癌治療過程匯報如下。

1　病例資料

患者，女性，45歲，主因“間歇性右腰部脹痛并肉眼血尿半年”就診。入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)右腰部脹痛，伴肉眼血尿，全程血尿，鮮紅色，偶見血凝塊，間歇性發(fā)作，曾于外院誤診為：輸尿管結(jié)石。體檢：心、肺未查及明顯異常。右下腹可觸及一約4cm×3cm包塊，質(zhì)硬，活動尚可，壓痛陽性，無反跳痛；右腎區(qū)飽滿，未觸及明顯包塊，叩擊痛陽性。行泌尿系彩超示：①右腎積水（重度）；②右側(cè)輸尿管擴張并下段低回聲腫物。CTU示：右腎盂及輸尿管中上段擴張積水，下段梗阻性病變，多考慮腫瘤（輸尿管癌可能性大）。見圖1。輸尿管鏡見：距右輸尿管口10cm處輸尿管腔可見一新生物，表面可見潰瘍，堵塞輸尿管，D-J管置入失敗。輸尿管鏡活檢病理報告為：（右輸尿管）多傾向輸尿管息肉。遂行手術(shù)探查，術(shù)中快速冰凍病理報告為：輸尿管惡性腫瘤。行右側(cè)腎及輸尿管癌根治性切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為：（右側(cè)輸尿管）小細胞癌。術(shù)后病變組織免疫組化：Ki-67 （65%++）、CK7（-）、CK20（-）、syn（++）、CgA（-）、CD99 （+++）。見圖2。術(shù)后行EP（依托泊苷＋順鉑）方案化療3周期，患者無法耐受拒絕后續(xù)治療。隨訪，術(shù)后6個月患者復查時發(fā)現(xiàn)腹膜后廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后7個月死亡。

圖1　增強CT所見：右側(cè)輸尿管中下段梗阻性病變

圖2　手術(shù)標本病理圖

2　討論

原發(fā)性泌尿系小細胞癌（UT-SCC）極為少見，其初次診斷時往往分期較晚且進展迅速，預后差[1]。目前，腎臟、輸尿管、膀胱和前列腺均有小細胞癌的報道[2]。但輸尿管原發(fā)小細胞癌仍少有報道，屬罕見病例。Dipietro等[3]于1983年報道了首例輸尿管小細胞癌。輸尿管小細胞癌屬于泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一種。其發(fā)病機制及生物學特性尚不清楚。國內(nèi)學者肖荊等[4]參考膀胱小細胞癌的組織起源有以下幾種學說：神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及神經(jīng)嵴細胞惡性變、尿路上皮細胞化生、多潛能干細胞起源。邢慶菲[5]等通過對11例原發(fā)性泌尿系小細胞癌患者的病理研究發(fā)現(xiàn)其組織內(nèi)多個神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陽性（如NSE、嗜鉻素A等）。同時，有研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病可能與基因突變有關(guān)。

輸尿管小細胞癌發(fā)病的性別、年齡和臨床表現(xiàn)與移行細胞癌相似[6]。泌尿系小細胞癌的發(fā)病年齡平均為67.8歲，男性占多數(shù)，男∶女比例為5∶1[7]。臨床表現(xiàn)主要為血尿，患側(cè)上尿路梗阻、腰痛，包塊等，本例患者有上述臨床癥狀，且有誤診經(jīng)歷。泌尿系小細胞癌臨床癥狀及影像學沒有特異性，其診斷主要依靠組織病理學檢查，包括光鏡、電鏡及免疫組化[8]。泌尿系統(tǒng)彩超有助于診斷。IVP表現(xiàn)為輸尿管不規(guī)則充盈缺損，甚至患側(cè)近端輸尿管擴張及腎盂積水。CTU、MRU可顯示梗阻部位及腫瘤浸潤范圍以及腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系。有條件者可以行輸尿管鏡檢查及活檢組織病理，也可行術(shù)中冰凍病理。輸尿管小細胞癌組織學上可分為：燕麥細胞型、中間細胞型及混合細胞型。細胞可呈橢圓形或梭形，小而一致，胞質(zhì)少，細胞核偏位，細胞核染色質(zhì)深染，呈彌漫性、片狀或巢狀分布，還可有壞死、上皮角化、Azzopardi現(xiàn)象等，顯微鏡下顯示與肺小細胞癌相似。電鏡下部分病例細胞內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。免疫組化證實，SYN、CGA、神經(jīng)細胞粘連分子（CD56）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻素A、CK、LEU27等可表現(xiàn)為陽性，王娜[9]認為NSE和/或嗜鉻素A陽性有助于對小細胞癌的診斷，NSE是小細胞癌最敏感、最特異的腫瘤標志物。

在治療方面，輸尿管小細胞癌現(xiàn)尚無公認的最佳治療方案。有報道認為，該類腫瘤進展快，不適合手術(shù)[10]，但多數(shù)學者認為輸尿管小細胞癌手術(shù)治療可作為首選。應以手術(shù)治療為主輔以化療和/或放療、分子靶向治療等綜合治療，沒有手術(shù)機會者應以化療為基礎的綜合治療[11]。手術(shù)方式多采用患側(cè)腎臟、輸尿管腫瘤根治術(shù)及輸尿管膀胱入口處袖狀切除術(shù)?，F(xiàn)常用化療藥物為長春新堿（VCR）、阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)、MTX、VP-16、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺等聯(lián)合化療效果要優(yōu)于單一藥物治療，以順鉑及依托泊苷為基礎的聯(lián)合化療對泌尿系小細胞癌有反應[1]。亦可以輔以放療，來提高療效，延長患者生存期。近年來，有人采用生物反應調(diào)節(jié)劑治療及分子靶向治療如貝伐單抗、干擾素等治療取得一定療效[12]。泌尿系小細胞癌患者的中位生存期以月計算為6～34.9個月[1]。

綜上所述，原發(fā)性輸尿管小細胞癌惡性度高，極易發(fā)生局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，預后差。結(jié)合本病例，若能夠早期診斷原發(fā)性輸尿管小細胞癌，限期行手術(shù)治療及輔以放療、化療、分子靶向治療等的綜合治療是延長患者生存期的重要手段。因此，提高對該病的認識及早期診治是提高輸尿管小細胞癌患者生存率的關(guān)鍵。

[1]Thota S,KistangariG,Daw H,etal.A clinical review ofsmall-cell car?cinoma of the urinary bladder[J].Clin Genitourin Cancer,2013,11(2): 73-77.

[2]劉暢,阮建新,李靜,等.前列腺小細胞癌一例[J].華北國防醫(yī)藥,2009, 21(1):91.

[3]Dipietro M,zeman RK,Keohane M,et al.Oat cell carcinomametastatic touretre[J].Urology,1983,22(4):419-420.

[4]肖荊,朱熹,郝剛躍,等.輸尿管小細胞癌二例報告并文獻復習[J].中華腫瘤防治雜志,2011,18(15):1215-1216.

[5]邢慶菲,李常穎,王濱帥,等.原發(fā)性泌尿系小細胞癌的診治與預后分析[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(11):836-841.

[6]王瑾瑜.輸尿管小細胞癌一例并文獻復習[J].中國現(xiàn)代藥物應用, 2009,3(14):155-156.

[7]Amin MB.Histological variantsofurothelial caicinoma:diagnostic,ther?apeutic and prognostic implications[J].Mod Pathol,2009,22(Suppl 2): S96-S118.

[8]方克偉,董彪,何進,等.泌尿系小細胞癌的診斷與治療[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(11):822-825.

[9]王娜.血清CEA、CA125、NSE與CYFRA21-1聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的應用[J].黑龍江醫(yī)學,2008,(12):886-888.

[10]Mirza IA,Shahab N.Smallcellcancerof thepleura,kindy,and tuymus[J]. Semin Oncol,2007,34(1):67-69.

[11]Ismaili N.A rare bladder cancer-small cell carcinoma:review and up?date[J].Orphanet JRare Dis,2011,6(1):75-85.

[12]石瑋,華海清.肝臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及文獻復習[J].腫瘤防治研究,2008,35(9):676-678.

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