黃少娟　劉軒良

子午流注中藥保留灌腸法治療放射性直腸炎的臨床療效

黃少娟劉軒良

目的：觀察比較子午流注中藥保留灌腸法和常規(guī)灌腸法治療放射性直腸炎的療效。方法：將41例放射性直腸炎病人隨機(jī)分為觀察組（20例）和對(duì)照組（21例），觀察組采用子午流注中藥保留灌腸法，對(duì)照組采用常規(guī)灌腸法。結(jié)果：觀察組放射性直腸炎治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：子午流注灌腸法治療直腸炎療效優(yōu)于常規(guī)灌腸法，值得推廣。

放射性直腸炎；子午流注法；灌腸；療效

對(duì)惡性腫瘤位于盆腔及腹腔的患者，放射治療是其重要的治療手段，療效良好，但射線治療會(huì)導(dǎo)致腸道生理狀態(tài)紊亂及腸道粘膜受損，甚至潰瘍、穿孔等一系列并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量造成較大影響[1]。臨床上，治療放射性腸炎多采取以蒙脫石散、激素及抗生素灌腸，其療效不明顯且副作用大，治療后疾病容易復(fù)發(fā)。本文根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“辨證施治”“子午流注”等理念，選取2013年4月至2016年5月期間來我院就診放射性直腸炎患者41例，給予子午流注中藥保留灌腸法，比較觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料放射性直腸炎患者均為佛山市中醫(yī)院肛腸科2013年4月至2016年5月門診或住院病人。所有患者隨機(jī)分為2組：觀察組20例，男性9例，女性11例；年齡37～67歲，平均（49.21±9.18）歲；病程6個(gè)月～17年，平均（6.43±4.74）年。對(duì)照組21例，男性14例，女性16例；年齡38～69歲，平均（53.5±9.51）歲；病程5個(gè)月～21年，平均（5.77±4.16）年。兩組性別、年齡、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)以《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)，文件號(hào)：GBZ1112002。放射性直腸炎主要因盆腔、腸道腫瘤患者在接受放療時(shí)受到過量輻射而導(dǎo)致的腸道細(xì)胞凋亡加快、組織水腫、微小血栓形成、炎癥反應(yīng)增加從而導(dǎo)致腸壁組織纖維性增生、潰瘍及瘺管形成等慢性改變。臨床癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡限制在25～75歲之間，病程限制在3個(gè)月～2年，詳細(xì)告知患者治療方案及程序，簽署知情同意書，觀察并歸納數(shù)據(jù)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①腸道局部的感染性疾?。虎谀c道惡性腫瘤；③放射性腸炎腸鏡改變極度嚴(yán)重的患者，比如腸道穿孔、壞死、狹窄及腸梗阻等；④全身生理、心理狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，如情緒波動(dòng)較大，影響治療進(jìn)度者。

1.4中藥灌腸液的方劑及制備①槐花散加減：槐花15g，側(cè)柏葉15g，荊芥穗6g，枳殼6g，訶子15g，白芨30g，赤石脂20g，黃柏10g，赤芍15g，地榆炭30g，珍珠粉10g。②參苓白術(shù)散加減：蓮子肉20g，薏苡仁15g，砂仁10g，白扁豆15g，黨參15g，茯苓15g，山藥20g。灌腸液由我院制劑中心統(tǒng)一制備，方藥可根據(jù)患者病情稍作調(diào)整，包裝均為100ml/袋的濃縮湯劑，制備完成后置于4℃恒溫冰箱保存。灌腸前需將藥液以溫水浸泡至38～40℃，患者無不適即可。

1.5方法①時(shí)間、藥物、劑量選取：觀察組在每日的辰時(shí)（8：00）及亥時(shí)（23：00）各進(jìn)行保留灌腸1次，其中辰時(shí)選用中藥槐花散加減，亥時(shí)則選用參苓白術(shù)散加減，劑量均為100ml。對(duì)照組在每日20:00為操作時(shí)間，藥物選用美沙拉嗪灌腸液（莎爾福），劑量為100ml。②灌腸操作：灌腸前準(zhǔn)備，需盡量排空大便，采用膝胸位，臀部略抬高，以一次性保留灌腸袋連接16號(hào)肛門導(dǎo)管充分潤(rùn)滑后緩慢插入肛門，直腸病變?yōu)?5～20cm；結(jié)腸病變20～35cm。插入后打開聯(lián)通管開關(guān)，將事先加熱在38～40C°的恒溫藥液緩慢滴入，約30 滴/分。當(dāng)患者出現(xiàn)緊張情緒或者輕微便意的時(shí)候，適當(dāng)安撫，囑咐其深呼吸，分散注意力，減少便意，盡量保留藥液。藥物灌入后，囑咐患者順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)體位，右側(cè)、平臥、左側(cè)、抬高，如此循環(huán)，每個(gè)體位20分鐘，盡量保持在2小時(shí)以上，以充分發(fā)揮藥效。③療程設(shè)定：可以2天灌腸1次，14天為一個(gè)療程，持續(xù)兩個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)①臨床癥狀及體征的恢復(fù)情況；②直腸粘膜的直觀觀察（直腸鏡）。

1.7臨床療效標(biāo)準(zhǔn)①治愈：腹瀉、腹痛、粘液膿血便等臨床癥狀消失，排便小于2次/日，質(zhì)軟成形，三個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。②有效：腹瀉、腹痛、粘液膿血便等臨床癥狀消失，排便小于2次/日，質(zhì)軟尚成形。③無效：腹瀉、腹痛、粘液膿血便等臨床癥狀體征無改善。直腸鏡檢查黏膜損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考Sherman分級(jí)，分為0～Ⅳ度。0度：黏膜正常；Ⅰ度：黏膜輕度水腫，無充血；Ⅱ度：黏膜呈局限或彌漫充血，血管擴(kuò)張，可伴有糜爛但無潰瘍：Ⅲ度：潰瘍形成，圓形或不規(guī)則形狀，血管擴(kuò)張，有出血；Ⅳ度：伴發(fā)腸腔狹窄。

1.8統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較本研究結(jié)果顯示，觀察組放射性直腸炎總有效率（95.00%）高于對(duì)照組（66.66%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2兩組直腸鏡下療效比較本研究結(jié)果顯示，直腸鏡下觀察組放射性直腸炎總有效率（95.00%）高于對(duì)照組（61.90%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組直腸鏡檢查比較[例（%）]

3　討論

放射性直腸炎發(fā)生原因及機(jī)制：①腸道上皮組織更新時(shí)間為3～5天/次[2-5],更新頻率較快，對(duì)放射性治療非常敏感，在射線的長(zhǎng)時(shí)間作用下，腸道黏膜屏障出現(xiàn)損害，腸道上皮分泌功能下調(diào)，腸道上皮Na-K-ATP酶的活性下降，對(duì)水分的吸收減少[6-8]，進(jìn)而影響腸道上皮組織的通透性，蠕動(dòng)加強(qiáng)，導(dǎo)致腹瀉。②腸道組織在放射治療后會(huì)發(fā)生一系列的炎癥性反應(yīng)，其中包括促炎性因子（IL-1β1、IL-6、IL-8、TNF-α等）以及抑炎性因子（IL-4、IL-10等）的改變，目前普遍認(rèn)為與核因子-Kβ調(diào)節(jié)通路有密切關(guān)系，炎癥的持續(xù)刺激導(dǎo)致腸壁組織變厚、纖維化等改變。③長(zhǎng)期的炎癥刺激，導(dǎo)致腸道毛細(xì)血管脆性增加、易破裂，致局部的微循環(huán)障礙，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞膜滲透性增加，血管內(nèi)凝血功能異常，小血栓堵塞[9]。④腸道長(zhǎng)期的生理狀態(tài)紊亂及不可逆的病理改變，本來正常的腸道菌群在改變的生存環(huán)境下異常繁殖導(dǎo)致菌群形成負(fù)向損害，加重病情[10]。

中醫(yī)認(rèn)為本病與感受特殊之毒（射線）有關(guān)，放射線作為致病因子屬于火毒之邪，屬于六淫中的火邪、熱邪。病邪直傷腸胃，使其功能失常，水谷不化，反為濕滯，火毒于濕蘊(yùn)結(jié)腸道，傳化失司而致泄瀉；火邪竄入營(yíng)血，營(yíng)份熱盛，熏灼脈絡(luò)，不但使血溢脈外、而離經(jīng)之血亦可成淤，而形成淤熱交阻之勢(shì)；火為陽邪，最易耗傷人體氣陰，泄瀉日久，亦會(huì)更傷脾腎之陽氣，故本病日久則陰虧氣耗，或?yàn)槠⒛I陽衰。歸屬于中醫(yī)“暴泄”“久泄”范疇。

“子午流注”其及具特色的“天人合一”理念源于我國(guó)古代醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)天時(shí)、地利、人和與臨床癥狀演變相關(guān)聯(lián)，結(jié)合天文、歷法加以闡述，是一門時(shí)間、空間相結(jié)合的多維醫(yī)學(xué)[11]。古人認(rèn)為：人的生存作息、全身氣血變化都順應(yīng)天時(shí)，盛衰變化如潮汐，我們可以根據(jù)“子午流注”理論，利用自然規(guī)律對(duì)人體氣血盛衰起落的影響，予以順勢(shì)調(diào)理。臨床上，對(duì)于放射性直腸炎的患者，我們聯(lián)合“子午流注”及辨證施治予以保留灌腸，順應(yīng)腸道氣血盛衰，氣機(jī)開合、因勢(shì)利導(dǎo)，最大程度的吸收藥物成分，提高療效。

根據(jù)“子午流注”理論，十二經(jīng)氣血盛衰各有時(shí)間階段，氣血旺盛之時(shí)，臟腑功能活躍，機(jī)能強(qiáng)盛，胃腸相同為六腑，以降為順，同時(shí)胃生大腸，二者相需為用，我們選取辰時(shí)（7:00～9:00）為第一個(gè)灌腸時(shí)間，此間胃腸氣血最為旺盛，循環(huán)豐富，吸收功能最強(qiáng)。臨床上藥物在腸道中保留的時(shí)間越長(zhǎng)，吸收就越充分，治療效果越顯著。我們選擇亥時(shí)（23:00）作為第二個(gè)保留灌腸時(shí)間，一方面符合三焦在此時(shí)氣血最為旺盛，古人云：人體元?dú)庾呷?，三焦為全身氣機(jī)升降出入的通道，元?dú)庥纱俗呦蛭迮K六腑、全身各處。另一方面，在亥時(shí)灌腸后藥液在腸道停留吸收，經(jīng)過子時(shí)、丑時(shí)、寅時(shí)、卯時(shí)后排出，時(shí)間可達(dá)8小時(shí)，有利于藥物有效成分的最大限度吸收，提高療效。

[1]YoonWS，Kim CY，Yang DS，etal.Protectiveeffectof triphalaon radia?tion induced acute intestinalmucosaldamage in Sprague Dawley rats[J]. Indian JExp Biol，2012，50(3):195-200．

[2]Potten CS,LoefflerM.Stem cells:attributes,cycles,spirals,pitfalls,un?certainties lessons for and from the Crypt[J].Development,1990,110 (10):1001-1020．

[3]BrittanM,WrightNA.Stem cell in gastrointestinalstructureand neoplas?tic development[J]Gut,2004,53(6):899-910．

[4]Simon P,Andrew G,Christopher S,etal.Stem cells:the intestinal stem cellasa paradigm[J].Carcinogenesis,2000,21(3):469-476．

[5]Marshman E,Booth C,Potten CS,et al.The intestinal epithelial stem cell[J].Bioessays,2002,24(1):91-98．

[6]Nabendu M,Jesse J,Debnath M,et al.Dynamic antagonism between RNA-binding protein CUGBP2 and cyclooxygenase-2-mediated pros?ta-glandin E2 in radiation damage[J].PNAS,2004,101(38):13873-13878．

[7]Lebrun F,Francois A.Ionizing radiation stimulatesmuscarinic regula?tion of rat intestinalmucosal function[J].Am JPhysio,l 1998,275(13): 1333-1340．

[8]Samara L,Wallace K.Ionizing radiation induces iNOS-mediated epithe?li-al dysfunction in the absence of an inflammatory response[J].Am J PhysiolGastrointestLiverPhysio,l2000,278(2):243-250．

[9]Jerzy G,Franois P,Adriana H,etal.Microvascular function regulates in?testinal crypt response to radiation[J].CancerResearch,2003,63(3): 4338-4341．

[10]Crawford PA,Gordon JI.Microbial regulation of intestinal radiosensitiv?ity[J].PNAS,2005,102(37):13254-13259．

[11]蔣志洪,羅和生.自制中藥栓劑治療潰瘍性結(jié)腸炎[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009(1):109-110.

A

1004-2725（2016）12-0919-03

528000廣東 佛山，佛山市中醫(yī)院大外科

黃少娟，E-mail:qq286558418@sina.com