李成貽　江川　張輔滿　繆卡莉

隱蔽切口治療乳腺良性腫瘤的效果觀察

李成貽江川張輔滿繆卡莉

目的：分析比較隱蔽切口和傳統(tǒng)放射狀切口治療乳腺良性腫瘤的療效、并發(fā)癥及美學(xué)效果。方法：回顧性分析2014 年1月至2015年12月我科106例乳腺良性腫瘤患者病案資料，其中，觀察組（隱蔽切口切除術(shù)）56例，對(duì)照組（傳統(tǒng)放射狀切口切除術(shù)）50例，比較兩組的手術(shù)效果、并發(fā)癥及術(shù)后美學(xué)效果。結(jié)果：觀察組術(shù)后切口感染、切口裂開(kāi)、創(chuàng)腔積液各1例，對(duì)照組術(shù)后切口感染、切口裂開(kāi)、創(chuàng)腔積液各2例，切口血腫1例；觀察組疤痕小于2mm 50例（89.29%）高于對(duì)照組23例（46.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組滿意度為100%（56/56）高于對(duì)照組72%（36/56）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)隱蔽切口治療乳腺良性腫瘤與傳統(tǒng)放射狀切口切除術(shù)效果一致，經(jīng)隱蔽切口術(shù)后疤痕小、美學(xué)效果好、患者滿意度高，值得臨床推廣。

乳腺良性腫瘤；隱蔽切口；療效；美學(xué)效果

乳腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的是乳腺纖維腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺纖維腺瘤是上皮成分纖維化的一種良性腫瘤，是青年女性的常見(jiàn)腫瘤。臨床多表現(xiàn)為圓形、質(zhì)韌實(shí)、邊界清楚、表面光滑、無(wú)壓痛、可活動(dòng)的腫塊。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以單側(cè)血性或漿液性乳頭狀溢液為最常見(jiàn)癥狀。乳腺良性腫瘤的治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)方式有切開(kāi)手術(shù)及彩超引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)。切開(kāi)手術(shù)又可以經(jīng)傳統(tǒng)的放射狀切口切除和經(jīng)環(huán)乳暈切除。本文預(yù)期通過(guò)分析我科手術(shù)的乳腺良性腫瘤病歷資料，比較觀察組（隱蔽切口切除術(shù)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)放射狀切口切除術(shù)）治療乳腺良性腫瘤的療效、并發(fā)癥及美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年12月我科106例女性乳腺良性腫瘤患者，均為單發(fā)腫瘤，術(shù)前經(jīng)體檢，乳腺彩超檢查，35歲以上常規(guī)行鉬靶檢查。臨床診斷基本排除乳腺惡性腫瘤及分葉狀腫瘤。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的一般臨床病理資料（例）

1.2手術(shù)時(shí)機(jī)[1]①未婚患者?？蓳衿谑中g(shù)，通常因?qū)W習(xí)和隱私等原因安排在假期手術(shù)，以婚前切除為宜；②婚后未孕的女性。宜盡早手術(shù)，最晚應(yīng)在計(jì)劃懷孕前手術(shù)；③懷孕后發(fā)現(xiàn)者。應(yīng)在懷孕3～6個(gè)月期間手術(shù)，因?yàn)閼言?、哺乳等因素均可使腫瘤加速生長(zhǎng)，且這些生理階段乳房脹大，使乳腺腫瘤的診斷符合率降低。④35歲以上的患者。應(yīng)盡早手術(shù)治療，因?yàn)榇四挲g組少數(shù)早期乳腺癌的表現(xiàn)與纖維腺瘤在臨床上很難鑒別，且手術(shù)應(yīng)在冷凍切片檢查的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

1.3手術(shù)方法

1.3.1傳統(tǒng)放射狀手術(shù)切口切除腫瘤。沿乳腺腫瘤體表投影的部位，取放射狀2～6cm不等切口，切開(kāi)皮膚皮下組織，探查乳腺腫瘤，不能觸及的可放射狀切開(kāi)腺體直視下沿腫瘤周?chē)M織1～2mm完整切除腫塊。絲線間斷縫合腺體，皮下及皮膚。

1.3.2經(jīng)隱蔽切口切除腫瘤。①經(jīng)環(huán)乳暈切口：觀察組患者所有中央?yún)^(qū)及非中央?yún)^(qū)的腫瘤直徑小于5cm且腫瘤距離乳暈邊緣小于5cm，均可通過(guò)乳暈切口切除。取乳腺腫塊對(duì)應(yīng)地乳暈邊緣切口長(zhǎng)約1.5～4cm，一般不超過(guò)乳暈周徑的一半，切口盡量避開(kāi)左乳暈的4點(diǎn)及右乳的8點(diǎn)位置[2]。切開(kāi)皮膚皮下組織后，沿皮下脂肪層和腺體層之間鈍性分離，觸及腫瘤，沿腫瘤周?chē)ね馔暾谐[瘤，無(wú)包膜的距離腫瘤周?chē)?～2mm組織處完整切除腫瘤。不能觸及腫瘤的可放射狀切開(kāi)腺體，暴露腫瘤后完整切除。4個(gè)0的采用可吸收性線間斷縫合皮下及皮內(nèi)，5個(gè)0的采用Prolene線間斷縫合皮膚，切口適當(dāng)加壓包扎。②經(jīng)下皺襞切口：適合乳腺腫瘤位于乳房下皺襞（腫塊位于內(nèi)下象限或外下象限）且乳房中等以上大小、下垂的乳房。切開(kāi)皮膚皮下組織后，潛行分離至腫瘤表面，上述方法完整切除腫瘤。4個(gè)0可吸收性線簡(jiǎn)單縫合皮內(nèi)，5 個(gè)0的Prolene線簡(jiǎn)單縫合皮膚。一例患者腫塊直徑7cm,經(jīng)此切口切除。③經(jīng)腋窩切口：腫瘤位于外上象限靠近腋尾處的可選擇此切口。取腋窩皺襞腋前線弧形切口，切開(kāi)皮膚皮下組織后，潛行分離腫瘤表面，經(jīng)腋窩切口完整切除腫瘤。4個(gè)0可吸收性線簡(jiǎn)單縫合皮內(nèi)，5個(gè)0的Prolene線簡(jiǎn)單縫合皮膚。

1.4隨訪患者術(shù)后8至10天返院門(mén)診拆線，觀察切口愈合情況，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月電話或門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括切口疤痕，切口疼痛，術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查乳腺彩超，觀察美容效果。隨訪時(shí)間3～25個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13個(gè)月，觀察組2例失訪，對(duì)照組1例失訪，失訪率2.8%（3/106）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組出現(xiàn)切口出血及血腫1例，經(jīng)止血壓迫等處理，血腫2周后逐漸消退，未行再次手術(shù)治療;觀察組出現(xiàn)切口感染合并切口裂開(kāi)1例，對(duì)照組出現(xiàn)切口感染合并切口裂開(kāi)2例，經(jīng)換藥等處理，二期縫合后切口愈合。觀察組創(chuàng)腔積液1例，對(duì)照組創(chuàng)腔積液2例，經(jīng)細(xì)針穿刺抽出液體后壓迫如期愈合。

2.2兩組患者術(shù)后療效比較本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疤痕＜2mm比率觀察組（89.29%）高于對(duì)照組（46%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后疤痕＞2mm比率觀察組（10.71%）低于對(duì)照組（54.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后療效比較[例（%）]

2.3兩組患者術(shù)后滿意度比較本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后總滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組腫瘤位于乳腺外上象限，傳統(tǒng)放射狀切口，疤痕大，術(shù)后滿意度差；觀察組腫瘤位于外上象限，外上環(huán)乳暈切口，疤痕小，術(shù)后滿意度高。見(jiàn)表3及圖1。

表3　兩組患者術(shù)后切口滿意率[例（%）]

圖1　兩組術(shù)后美容效果比較

3　討論

近年來(lái)，女性良性腫瘤的發(fā)病率較高，手術(shù)是其主要治療方式。隨著生活水平的提高，女性對(duì)乳房的審美意識(shí)逐漸增強(qiáng)。因此，女性除了關(guān)注乳腺疾病的治療外，還對(duì)切口及愈合后疤痕的美觀程度要求提高。在手術(shù)中,盡可能地減少對(duì)乳房美官程度的破壞及乳房腺體的損傷，促進(jìn)腺體的愈合是外科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注的重要問(wèn)題。開(kāi)放手術(shù)的乳房切口設(shè)計(jì)應(yīng)考慮美學(xué)、功能和再次行乳腺切除手術(shù)的可能性等因素。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)乳腺腫塊表面做以乳頭乳暈為中心的放射狀切口，這種切口雖然能減少對(duì)乳腺腺管的損傷，但術(shù)后往往留下明顯的疤痕，給予患者日后的生活帶來(lái)一定的影響。受假體隆乳術(shù)的啟發(fā)，國(guó)內(nèi)有同行提出了經(jīng)乳暈切口及下皺襞切口切除乳腺良性病變，取得良好的美容效果[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組56例患者，40例經(jīng)環(huán)乳暈切口，10例經(jīng)下皺襞切口，6例經(jīng)腋窩切口，術(shù)后隨訪疤痕小于2mm占 89.29%，局部復(fù)發(fā)2例，滿意度100%。觀察組患者術(shù)后疤痕小，術(shù)后患者滿意度高，與國(guó)內(nèi)同行多數(shù)報(bào)告結(jié)果一致[4,5]。其中腫塊距離乳暈超過(guò)2cm且腫塊較大者，經(jīng)乳暈切口會(huì)增加手術(shù)難度，手術(shù)技能要求相對(duì)較高，初學(xué)者要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)。觀察組患者與傳統(tǒng)對(duì)照組相比，手術(shù)的并發(fā)癥并沒(méi)有增加，觀察組1例切口合并感染及裂開(kāi)系患者手術(shù)時(shí)間炎熱天氣術(shù)后沒(méi)有及時(shí)返院換藥導(dǎo)致。

乳腺良性疾病經(jīng)隱蔽切口的三種術(shù)后切口各有其適應(yīng)證及利弊。經(jīng)乳暈切口：該切口的優(yōu)點(diǎn)是切口疤痕能被結(jié)節(jié)狀乳暈皮脂腺遮蓋而較為隱蔽；乳房皮膚皮下組織彈性及移動(dòng)性良好，可以隨意調(diào)整切口，易暴露病變位置；乳暈皮下血管網(wǎng)豐富，血運(yùn)好，愈合快。除距離乳頭乳暈2cm之內(nèi)中央?yún)^(qū)的腫塊適合乳暈切口外，腫塊小于5cm，距離乳暈不超過(guò)5cm的腫塊均可通過(guò)此切口切除。腫塊距離乳暈較遠(yuǎn)時(shí)，將皮下脂肪層與腺體層充分分離，用助手小皮鉤牽拉暴露，拉鉤牽拉時(shí)保護(hù)皮緣，術(shù)者食指指尖觸及腫塊表面，用血管鉗夾住腫塊邊緣后，牽引向乳暈切口下方直視下切除。乳暈切口不超過(guò)乳暈周徑的一半，且盡量避開(kāi)右乳暈的8點(diǎn)及左乳暈的4點(diǎn)位置，損傷第4肋間神經(jīng)損傷而影響乳頭的感覺(jué)。本研究觀察組1例患者乳暈相對(duì)小，切口超過(guò)周徑的2/3，并未出現(xiàn)乳頭乳暈血運(yùn)障礙和壞死，術(shù)中須注意乳頭乳暈深面的蒂血管保護(hù)。缺點(diǎn)是腫塊距離遠(yuǎn)時(shí)止血不易致出血量增加。筆者切除腫塊后止血，并未出現(xiàn)術(shù)后出血和局部血腫患者，方法為術(shù)后局部壓迫。切口較長(zhǎng)且腫塊靠近腺體深面，手術(shù)分離范圍大一定程度上影響術(shù)后的哺乳功能。經(jīng)下皺襞切口：乳房下皺襞切口適合乳房中等以上大小且伴有乳房下垂的患者[3]。由于乳房下皺襞被乳房遮蓋而較為隱蔽，在此作切口采用美容外科縫合方法縫合后，切口瘢痕完全隱蔽于皺襞中。乳房小或者乳房中等大小不下垂的患者，因切口不甚隱蔽而不宜選用。切口設(shè)計(jì)在下皺襞線上，稍偏外側(cè)，下皺襞內(nèi)側(cè)則切口不夠隱蔽且術(shù)后疤痕明顯。切開(kāi)下皺襞皮膚皮下組織后，可將腺體及淺深筋膜和腺體層分開(kāi)，觸到腫塊后，助手可將腫塊推向切口下方，直視下切除。下皺襞切口可向外側(cè)延長(zhǎng)，移動(dòng)性好，因此可輕易切除乳頭水平以下超過(guò)6cm以上的腫塊。術(shù)中應(yīng)注意止血，以免術(shù)后出現(xiàn)血腫，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。經(jīng)腋下切口：腋窩切口其位置一般在腋頂前一皺襞，長(zhǎng)度不超過(guò)腋毛的寬度，如需延長(zhǎng)，前端不超過(guò)胸大肌外側(cè)緣，以免上肢擺動(dòng)時(shí)暴露疤痕。適合切除腫塊位于乳腺外上象限靠近腋尾部的腫瘤。切開(kāi)皮膚皮下組織后，分離至腋尾處腺體，觸及腫塊后牽拉至切口，直視下切除。由于真正位于腋窩部的腫塊較少，本觀察組6例患者經(jīng)此切口切除，部分腫塊位于偏離外上象限，經(jīng)乳暈切口切除較困難時(shí)選擇該切口。

總之，經(jīng)隱蔽切口切除乳腺良性腫瘤后，取得和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)同樣的效果，且術(shù)后疤痕小，患者滿意度高，并發(fā)癥沒(méi)有增加，值得臨床推廣。

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A

1004-2725（2016）12-0913-04

355000福建 福安，福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院腫瘤外科

江川，E-mail：lz8234@126.com