盧東明　伊岱旭　廖尚范

同期與分期雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床對(duì)比

盧東明伊岱旭廖尚范

目的：比較同期與分期雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床療效。方法:對(duì)我院2012年9月至2016年3月70例雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中36例患者行同期雙側(cè)PCNL（SBPCNL），34例行分期PCNL，比較兩組臨床療效。結(jié)果:SBPCNL組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SBPCNL組術(shù)后血肌酐下降＜20%21例（58.33%）高于PCNL組10例（29.41%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)中失血量、結(jié)石清除率、術(shù)后出現(xiàn)感染性發(fā)熱及胸腔積液等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論:SBPCNL與分期PCNL治療尿路結(jié)石術(shù)后感染，術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生率沒(méi)有明顯區(qū)別，但SBPCNL平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；同期；分期；上尿路結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面已逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，是現(xiàn)階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)首選[1]。雙側(cè)上尿路結(jié)石占據(jù)泌尿路結(jié)石的15%[2]，既往通常采用分期手術(shù)，先解決容易處理一側(cè)或者梗阻嚴(yán)重一側(cè)。同期雙側(cè)PCNL（simultaneous bilateral percutaneous nephroli?thotomy，SBPCNL）治療雙側(cè)上尿路結(jié)石，對(duì)于泌尿外科醫(yī)生仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，目前SBPCNL治療沒(méi)有廣泛的報(bào)道[3,4]。因此本文通過(guò)比較同期與分期PCNL手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后住院時(shí)間等差異，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年9月至2016 年3月70例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床資料。其中36例患者行SBPCNL，34例行分期PCNL。所有的手術(shù)經(jīng)由同一外科醫(yī)生完成。上尿路結(jié)石納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石長(zhǎng)度大于1.5cm，位于腰4以上，并且行體外碎石無(wú)效；②腎結(jié)石大于2.0cm。術(shù)前所有患者均行X線、CT檢查測(cè)定患者結(jié)石負(fù)荷?；颊吣I穿刺可見(jiàn)膿性液體，診斷為腎積膿。血肌酐大于135mmol/L，診斷為腎功能不全。70例患者中，其中1例腎積膿，6例腎功能不全。見(jiàn)表1。

表1　患者一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方法一般采用硬膜外麻醉，患者為截石位，雙側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管，俯臥位，依據(jù)彩超或X線定位，選擇腎穿刺點(diǎn)，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至22F，插入輸尿管鏡行碎石治療。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置7FD-J管，常規(guī)留置腎造瘺管。如果一側(cè)上尿路結(jié)石順利完成PCNL，患者能夠耐受手術(shù)，則改行另一側(cè)PCNL術(shù)。無(wú)法耐受手術(shù)的患者，5～10天后再次行另一側(cè)PCNL。通常在先行有癥狀、梗阻嚴(yán)重、容易處理的一側(cè)上尿路結(jié)石。術(shù)后第1～2天行血常規(guī)及腎功能檢查，術(shù)后2～3天常規(guī)行腹部平片檢查了解結(jié)石處理情況，雙側(cè)腎造瘺管分開(kāi)拔除。本研究所有患者均順利行手術(shù)治療。術(shù)后結(jié)石碎片＜4mm（臨床認(rèn)為非重要意義的結(jié)石），則認(rèn)為結(jié)石清除率達(dá)100%

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，SBPCNL組平均手術(shù)時(shí)間（51min）低于PCNL組（75min），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SBPCNL組術(shù)后平均住院時(shí)間（5.4天）低于PCNL組（15.4天），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SB?PCNL組術(shù)后血肌酐下降＜20%21例（58.33%）高于PCNL組10例（29.41%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SBPCNL組術(shù)中失血（86.54±10.36）ml，結(jié)石清除32例，術(shù)中輸血3例，血肌酐下降21例，上升3例，術(shù)后感染性發(fā)熱3例，胸腔積液2例。PCNL組術(shù)中失血（76.25±5.69）ml，結(jié)石清除30例，術(shù)中輸血3例，血肌酐下降10例，上升2例，術(shù)后感染性發(fā)熱4例，胸腔積液2例。兩組患者在術(shù)中失血量、結(jié)石清除率、術(shù)后出現(xiàn)感染性發(fā)熱及胸腔積液等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后療效比較

3　討論

本研究表明，SBPCNL具有減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量少，只需要一次手術(shù)及一次行膀胱鏡下逆行插管等優(yōu)勢(shì)[5]；同時(shí)能夠減少患者住院費(fèi)用，就醫(yī)次數(shù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕患者心理壓力[4,6]。本研究SB?PCNL較PCNL組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。SBPCNL的缺點(diǎn)在于手術(shù)的成功率取決于術(shù)者的手術(shù)熟練程度。有文獻(xiàn)報(bào)道，SBPCNL會(huì)增加術(shù)后逆行性感染的機(jī)率[7]，認(rèn)為存在感染腎臟先行一期手術(shù)，經(jīng)過(guò)輸尿管鏡逆行插管等操作，容易引起另一側(cè)腎臟的感染，易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，由于良好抗生素的應(yīng)用，感染的機(jī)率和嚴(yán)重程度會(huì)相應(yīng)的減少、減輕[3]。本研究結(jié)果顯示，SB?PCNL術(shù)后引起感染性發(fā)熱的機(jī)率與PCNL組一致，考慮術(shù)后感染發(fā)熱與手術(shù)時(shí)間短和圍手術(shù)期較高級(jí)別抗生素的應(yīng)用相關(guān)，腎積水梗阻的同期解決也能起到充分引流的效果。

從邏輯角度上分析，雖然SBPCNL建立，腎穿刺通道數(shù)增加，會(huì)使腎單位受損，但臨床試驗(yàn)卻表明，SB?PCNL不會(huì)造成腎功能的減退，反而會(huì)改善腎功能[8]。根據(jù)腎臟對(duì)抗學(xué)說(shuō)，雙側(cè)上尿路積水，一側(cè)腎梗阻解決后，積水側(cè)腎臟的功能喪失將更快，雙側(cè)腎梗阻同期解決，更有利于腎功能恢復(fù)[9]。本研究SBPCNL組同期解決梗阻，因此SBPCNL組較PCNL組腎功能改善好。3例存在腎功能下降明顯，但皆為一過(guò)性的，經(jīng)過(guò)保腎治療后好轉(zhuǎn)；其術(shù)后腎功能暫時(shí)性下降考慮與其腎積水較為嚴(yán)重，殘留的腎單位少，腎通道的建立與損害部分的腎單位有關(guān)。

PCNL手術(shù)出血的主要原因與腎結(jié)石負(fù)荷大小，腎穿刺通道的多少有關(guān)[4,10]。越大、越復(fù)雜的結(jié)石，特別是鹿角型結(jié)石，其碎石所需的時(shí)間亦越長(zhǎng)，其粘膜損傷出血的可能性亦越大，擺動(dòng)鏡體的幅度亦增大，造成盞頸口的撕裂的可能性亦增加。穿刺通道建立的越多，越容易引起穿刺通道血管的損傷。腎內(nèi)感染、腎功能不全容易出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)及黏膜炎性改變，貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致的組織修復(fù)功能差，從而引起出血[11]。本研究SBPCNL與分期PCNL組的術(shù)中出血、血紅蛋白下降沒(méi)有差異。SBPCNL組3例，術(shù)中及術(shù)后第1天復(fù)查血紅蛋白＜70g/L，予以輸紅細(xì)胞懸液治療，無(wú)1例行選擇性腎動(dòng)脈或開(kāi)放手術(shù)止血。1例出血與腎結(jié)石類型為鹿角型結(jié)石相關(guān)，1例與腎功能不全相關(guān)，1例與腎積膿相關(guān)。

結(jié)石的清除率與結(jié)石負(fù)荷的大小，結(jié)石的復(fù)雜性、術(shù)者的手術(shù)熟練程度相關(guān)[12]。本研究SBPCNL與PCNL組兩組結(jié)石負(fù)荷無(wú)明顯差別，手術(shù)亦為同一術(shù)者，故結(jié)石的清除率相近。胸腔積液的出現(xiàn)主要與腎穿刺通道建立的高低、穿刺腎位置的高低以及術(shù)中液壓泵的使用有關(guān)[13]。本研究SBPCNL出現(xiàn)2例胸腔積液，經(jīng)過(guò)胸腔閉試引流后好轉(zhuǎn)，分析其原因與穿刺位置過(guò)高，穿破胸膜有關(guān)。在哪一側(cè)先行手術(shù)方面，存在不同的觀點(diǎn)。有的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)選擇容易處理、結(jié)石量小一側(cè)，這樣才有利另一側(cè)的手術(shù)進(jìn)行[3]。但是從尿路梗阻的病理生理學(xué)方面，雙側(cè)上尿路梗阻，應(yīng)先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)，再處理梗阻輕一側(cè)，更有利于腎功能恢復(fù)。故有的學(xué)者認(rèn)為術(shù)前先行雙腎穿刺造瘺引流同時(shí)解決梗阻，再選擇較容易處理、結(jié)石量小的一側(cè)先進(jìn)行手術(shù)，亦是一種好的辦法[14]。

對(duì)于有下列情況的雙側(cè)上尿路結(jié)石行SBPCNL應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行：多發(fā)腎盞結(jié)石，鹿角型結(jié)石，盞頸口狹長(zhǎng)，特別是有腎盂切開(kāi)取石術(shù)病史。術(shù)前計(jì)劃行SB?PCNL，有下列情況都應(yīng)該推遲：初始手術(shù)一側(cè)視野不清晰，初側(cè)手術(shù)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者無(wú)法耐受手術(shù)。彭志軍等認(rèn)為，如果遇到出血嚴(yán)重，SBPCNL手術(shù)時(shí)間不能超過(guò)2小時(shí)，總的手術(shù)時(shí)間不能超過(guò)3小時(shí)[14]。擬行SBPCNL患者，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，一般選擇心肺功能良好，基礎(chǔ)疾病少的患者。本研究認(rèn)為至少一側(cè)結(jié)石單發(fā)、最好是位于輸尿管上段或腎盂出口結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷量小，初側(cè)手術(shù)時(shí)間最好不超過(guò)1小時(shí)。若另一側(cè)手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重性出血，患者無(wú)法耐受手術(shù)等情況，可先將該側(cè)腎盂、輸尿管上段結(jié)石清除，留置腎造瘺管以充分引流，擇期再行手術(shù)[15]。此外,Morsheda· salah等通過(guò)對(duì)13例雙側(cè)上尿路結(jié)石兒童行SBPCNL，認(rèn)為SBPCNL不僅適用于成人，亦適用兒童[16]。

SBPCNL與分期PCNL的手術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)，其主要的手術(shù)并發(fā)癥與結(jié)石負(fù)荷大小和復(fù)雜程度有關(guān)。SB?PCNL與分期PCNL相比，更有利于腎功能恢復(fù)，具有總體住院時(shí)間短，只需要一次麻醉，一次的逆行性插管等優(yōu)勢(shì)。本研究認(rèn)為對(duì)適合行SBPCNL的雙側(cè)上尿路結(jié)石的患者，應(yīng)按雙側(cè)手術(shù)做準(zhǔn)備；當(dāng)初側(cè)手術(shù)在合適的時(shí)間內(nèi)順利進(jìn)行，另一側(cè)方手術(shù)方可繼續(xù)進(jìn)行。因此在掌握熟練的手術(shù)技巧的情況下，SBPCNL是一種安全、有效的治療手段。

[1]李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(3):1-3.

[2]那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].人民衛(wèi)生出版社, 2007:158-176.

[3]Maheshwari PN,Andankar M,Hegde S,et al.Bilateral single-session percutaneous nephrolithotomy:a feasible and safe treatment[J].Journal of Endourology,2000,14(3):285-287.

[4]Holman E,Salah MA,Tóth C.Comparison of 150 simultaneous bilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotomies[J].Journal of En?dourology,2002,16(1):33-36.

[5]Salah MA,TállaiB,Holman E,etal.Simultaneousbilateral percutaneous nephrolithotomy in children[J].Bju International,2005,95(1):137-139.

[6]龐桂建,劉成倍,徐偉,等.雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石治療雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石21例的效果觀察[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(6):568-569.

[7]Holman E,Khan AM,Pásztor I,et al.Simultaneous bilateral compared with unilateral percutaneous nephrolithotomy[J].Bju International, 2002,89(4):334-338.

[8]Handa RK,Johnson CD,Connors BA,etal.Renal functional effectsof si?multaneousbilateralsingle-tractpercutaneousaccess in pigs[J].Bju In?ternational,2010,105(1):125-128.

[9]蔣志強(qiáng),蔣先鎮(zhèn),何樂(lè)業(yè),等.雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)處理原則的探討(附53例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(12):727-728.

[10]徐桂彬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析[D].廣州：廣州醫(yī)學(xué)院,2007.

[11]武英杰,廖松柏,李學(xué)德,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因及防治[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(1):27-29.

[12]邵志強(qiáng),楊勇,楊渝,等.影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石清除率術(shù)前因素分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):347-350.

[13]許海燕.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)胸腔積液成因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,(10):1109-1111.

[14]彭志軍,楊金濤,唐文龍,等.雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(3):25-28.

[15]范先明,郭昭建,林劍鋒,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014, (7):25-27.

[16]Salah MA,TállaiB,Holman E,etal.Simultaneousbilateralpercutaneous nephrolithotomy in children[J].Bju International,2005,95(1):137-139.

A

1004-2725（2016）12-0909-03

366000福建 三明，福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科

盧東明，E-mail：944607396@qq.com