楊芳訊

浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科(313100)

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宮、腹腔鏡聯(lián)合在評(píng)估輸卵管損傷及治療不同部位阻塞效果分析

楊芳訊

浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科(313100)

輸卵管性不孕占女性不孕因素的20%～50%[1]，輸卵管損傷程度的評(píng)估及阻塞部位的判斷在輸卵管性不孕的診治過程中有著重要的意義。國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用子宮輸卵管造影，但該方法對(duì)輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不滿意。宮、腹腔鏡聯(lián)合是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對(duì)輸卵管阻塞的再通也具有非常好的效果[2]，本研究應(yīng)用宮、腹腔鏡聯(lián)合評(píng)估輸卵管損傷程度并對(duì)輸卵管不同部位阻塞并針對(duì)性治療，探討宮、腹腔聯(lián)合在輸卵管性不孕中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2014年12月在本院診斷為輸卵管性不孕的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在輸卵管以外的不孕因素；② 存在男方不孕因素；③術(shù)后失訪病例；③ 合并嚴(yán)重心肺功能不全；④ 合并其他手術(shù)禁忌證。研究設(shè)計(jì)得到本院倫理委員會(huì)通過，所有研究對(duì)象均知情同意并自愿配合。

1.2 研究方法

所有納入研究的患者入院時(shí)填寫調(diào)查表，內(nèi)容包括初次性生活年齡、盆腔感染病史、宮腔操作史(刮宮、內(nèi)膜息肉等)、輸卵管妊娠保守治療史、盆腹腔手術(shù)史等。 采用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈3～7d進(jìn)行，術(shù)中以宮腔鏡專用通液管經(jīng)操作孔插入輸卵管開口處，生理鹽水100ml與含亞甲藍(lán) 20mg的稀釋液分別向兩側(cè)輸卵管推注。腹腔鏡下觀察輸卵管形態(tài)、通暢度。根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者金一[3]制定的的輸卵管評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸卵管粘連情況、通暢程度、型態(tài)及傘端結(jié)構(gòu)等進(jìn)行累計(jì)量化評(píng)分(1～48分)：0～7分輕度、8～15分中度、16～48分重度。 對(duì)輸卵管阻塞病例按阻塞部位采用不同手術(shù)方式：輸卵管間質(zhì)部阻塞行輸卵管宮角移植，峽部及壺腹部阻塞行病變輸卵管部分切除、斷端吻合，傘端行傘端造口、外翻傘端。

1.3 隨訪

通過電話及門診復(fù)診方式隨訪。術(shù)后3個(gè)月行子宮輸卵管造影了解輸卵管通暢情況并隨訪其妊娠情況，隨訪時(shí)間為1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者298例，年齡31.6±8.4歲，其中經(jīng)宮、腹腔鏡評(píng)估輸卵管輕度受損68例(22.8%)，中度受損98例(32. 9%)，重度受損132例(44.3%)；輸卵管阻塞216例，其中發(fā)生在間質(zhì)部71例，峽部50例，壺腹部9例，傘端96例，合并多部位10例；單側(cè)輸卵管缺失或切除12例；術(shù)前輸卵管阻塞278條，術(shù)后復(fù)通率208條(74.8%)；術(shù)后宮內(nèi)妊娠63例(29.2%)，異位妊娠9例(4.2%)。

2.2 不同特征患者輸卵管損傷程度情況

不同盆腔感染病史、宮腔操作史、輸卵管妊娠保守治療史、盆腹腔手術(shù)史患者，輸卵管損傷程度存在差異(P<0.05)；初次性生活19～23歲與>23歲組輸卵管損傷程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.823，P=0.148)，但與<19歲組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.3 輸卵管不同阻塞部位術(shù)后復(fù)通及妊娠情況比較

輸卵管不同阻塞部位術(shù)后復(fù)通率存在差異(χ2=46.798 、P=0.000。宮內(nèi)妊娠率為29.2%，異位妊娠率為4.17%。輸卵管不同阻塞部位術(shù)后宮內(nèi)妊娠率存有差異(χ2=7.030、P=0.030)，異位妊娠率方面未見差異(χ2=3.750、P=0.290)。見表2。

表1 不同臨床特征患者輸卵管損傷程度比較[例(%)]

表2 輸卵管不同阻塞部位術(shù)后復(fù)通及妊娠情況比較

3 討論

充分的評(píng)估輸卵管損傷程度及準(zhǔn)確地判斷阻塞部位是制定治療不孕癥方案的基礎(chǔ)，可靠并準(zhǔn)確的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的治療，將縮短治療痊愈時(shí)間以獲得有效妊娠[4]。經(jīng)多年研究，關(guān)于輸卵管功能的評(píng)價(jià)已經(jīng)從單純的通暢性發(fā)展到了功能方面。盡管如此，目前國(guó)內(nèi)仍沒有一套權(quán)威的輸卵管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，2009年國(guó)內(nèi)學(xué)者通過對(duì)大量的病例進(jìn)行分析研究，結(jié)合多個(gè)評(píng)分方法，制定了一個(gè)新的輸卵管評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)著重觀察輸卵管傘端結(jié)構(gòu)及型態(tài)，能客觀而準(zhǔn)確地反映腹腔鏡探查及通液術(shù)中盆腔及輸卵管的真實(shí)情況，并對(duì)手術(shù)預(yù)后起到良好的評(píng)估作用[3]。在輸卵管評(píng)估方法方面，也發(fā)生了從單純的輸卵管通液到子宮輸卵管造影的轉(zhuǎn)變，但子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不滿意，且主觀影響因素較多，存在一定的假陰性率[5]。近年來，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在診治女性不孕癥方面得到廣泛的應(yīng)用，其融合了直觀微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以降低宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，還能彌補(bǔ)腹腔鏡對(duì)輸卵管近端病變?cè)\療上的不足[6]，提高了女性不孕癥的診療效果，尤其是在輸卵管性不孕癥的診斷和治療方面具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。目前，多數(shù)研究并未具體區(qū)分輸卵管病變的部位和程度，而不同部位的病變預(yù)后有所不同，治療方法也隨之改變。有研究應(yīng)用宮、腹腔鏡聯(lián)合復(fù)通術(shù)治療輸卵管阻塞，結(jié)果表明輸卵管傘端復(fù)通率最高，間質(zhì)部次之，壺腹部復(fù)通率最低[8]。對(duì)于患有不孕癥的女性來說，在制定治療計(jì)劃之前，準(zhǔn)確地掌握輸卵管的功能及病變部位可以有效地提高治療效果[9]。

本研究應(yīng)用宮、腹腔鏡聯(lián)合對(duì)輸卵管性不孕的女性進(jìn)行輸卵管損傷程度的評(píng)估，并分析其影響因素。結(jié)果表明初次性生活年齡有可能與輸卵管的損傷程度有關(guān)系，初次性生活年齡較小者可能會(huì)增加輸卵管損傷的嚴(yán)重程度。此外，盆腔感染、宮腔操作、輸卵管妊娠保守治療及盆腹腔手術(shù)史會(huì)增加輸卵管中、重度損傷的風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)果與國(guó)外學(xué)者的研究存在一致性[10]。針對(duì)輸卵管不同部位的阻塞行相應(yīng)的宮、腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)通率不完全相同，其中壺腹部的復(fù)通率最高，間質(zhì)部次之，峽部與傘端阻塞復(fù)通率無差異。本研究中在宮內(nèi)妊娠率方面不同阻塞部位不盡相同，其中間質(zhì)部的宮內(nèi)妊娠率最高，壺腹部最低；而異位妊娠的發(fā)生率在不同阻塞部位未見差異。

總之，宮、腹腔聯(lián)合是診治輸卵管性不孕的有效方法，尤其是在評(píng)估輸卵管損傷程度方面。對(duì)于初次性生活過早及有盆腔感染或手術(shù)史等相關(guān)高危因素的患者，應(yīng)該盡量選擇宮、腹腔鏡對(duì)其輸卵管的損傷程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)針對(duì)不同的阻塞部位進(jìn)行有效的治療。若能全面了解輸卵管的損傷程度及阻塞部位，可以制定更合適的治療計(jì)劃及受孕指導(dǎo)，進(jìn)一步提高妊娠率，縮短治療時(shí)間。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

2016-06-20

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