潘麗云葉麗娟李秀梅

PDCA循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用

潘麗云1葉麗娟2李秀梅1

目的 探討運(yùn)用PDCA循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用效果。方法 針對(duì)消化內(nèi)鏡在醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題，運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行分析和質(zhì)量控制。結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)模式預(yù)防與控制醫(yī)院感染后，一次性物品的使用和管理、診室環(huán)境衛(wèi)生與消毒隔離制度、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護(hù)等評(píng)分均比實(shí)施前提高，內(nèi)鏡清洗消毒合格率從71.11%提高到92.59%，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性從51.47%提高到92.87%。結(jié)論 PDCA循環(huán)模式是科學(xué)解決問(wèn)題的工作方法和工作程序，能有效控制消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。

PDCA循環(huán)；預(yù)防與控制；醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要因素，是評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)。內(nèi)鏡中心是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室之一，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和迅速發(fā)展，消化內(nèi)鏡介導(dǎo)下的消化系統(tǒng)疾病診斷和治療已成為目前臨床醫(yī)學(xué)不可缺少的重要手段之一，與之相對(duì)應(yīng)的高尖端內(nèi)鏡儀器和治療附件、一次性用品也應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理提出了更高的要求［1-2］。尋求科學(xué)有效的管理手段，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)。PDCA循環(huán)［3］是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出，以計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的程序進(jìn)行循環(huán)管理，由于其運(yùn)轉(zhuǎn)程序嚴(yán)謹(jǐn)，管理層次多樣，被國(guó)內(nèi)外各行業(yè)在強(qiáng)化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法，也已經(jīng)成為風(fēng)險(xiǎn)管理的有效方法。我院在2013年始進(jìn)行“JCI”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證準(zhǔn)備工作，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展PDCA管理辦法。正是在“JCI”認(rèn)證辦公室及輔導(dǎo)團(tuán)的指導(dǎo)下，我內(nèi)鏡中心于2013年10月開(kāi)始運(yùn)用PDCA管理方法，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全程控制，全面監(jiān)測(cè)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，消化內(nèi)鏡中心共設(shè)胃腸鏡檢查室7間，ERCP室1間，清洗消毒室2間，其中自動(dòng)清洗消毒機(jī)6臺(tái)，日平均檢查量達(dá)（150.0±22.0）人次，其中治療量達(dá)（10.0±2.0）人次，醫(yī)生8人，護(hù)士10人，洗消人員4人，本科及以上學(xué)歷4人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)士4人，實(shí)施PDCA循環(huán)模式前后1年我科環(huán)境、清洗消毒機(jī)數(shù)量、每日診療量及人員結(jié)構(gòu)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

護(hù)士長(zhǎng)組織質(zhì)控小組對(duì)我科2012年9月～2013年9月醫(yī)院感染管理過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行回顧性分析，將內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測(cè)、一次性物品的使用和管理、診室環(huán)境衛(wèi)生與消毒隔離制度、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護(hù)和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性這6個(gè)方面納入研究對(duì)象，明確問(wèn)題及管理目標(biāo)，并對(duì)可能引起缺陷的原因進(jìn)行分析。針對(duì)這些原因，科室質(zhì)控小組制定了工作計(jì)劃和活動(dòng)措施（P階段），并按照計(jì)劃措施認(rèn)真執(zhí)行（D階段），定期檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（C階段），最后根據(jù)每次檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)再優(yōu)化，以指導(dǎo)今后的工作（A階段）。同時(shí)把A階段存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)周期，如此循環(huán)呈階梯式上升，對(duì)實(shí)施PDCA模式前后的醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行對(duì)照研究。

2　存在問(wèn)題

2.1內(nèi)鏡清洗消毒合格率不高

每月對(duì)人工清洗消毒后處于臨用狀態(tài)的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡及其配件進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＜20 cfu/件，不能檢出致病菌。2012年9月～2013年9月，共采樣45件，合格32件，合格率71.11%。

2.2一次性物品的分類管理欠規(guī)范

無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品混放，可重復(fù)附件和一次性附件混放，庫(kù)房未設(shè)專人管理，各種附件耗材未設(shè)定基數(shù)，使用無(wú)登記。

2.3各檢查室環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)

治療車和護(hù)理臺(tái)上物品擺放不規(guī)范，在檢查操作過(guò)程中地面有水漬、紙巾、棉簽頭等，檢查結(jié)束后未按要求進(jìn)行終末消毒。

2.4醫(yī)療垃圾分類管理不到位

垃圾桶未加蓋，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放，未及時(shí)清理導(dǎo)致垃圾溢出，手套等醫(yī)療垃圾扔在垃圾桶外面等。

2.5洗消工作人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱

工作人員在清洗、消毒內(nèi)鏡時(shí)，防護(hù)措施簡(jiǎn)單，沒(méi)有穿戴防滲透圍裙，戴防護(hù)面罩、目鏡等。

2.6醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性低

臨床研究證實(shí)，洗手是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行，降低醫(yī)院感染的手段，但在臨床工作中，手衛(wèi)生執(zhí)行不易，在對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生依從性、洗手規(guī)范性均不理想［4］。

3　原因分析

3.1認(rèn)識(shí)不足，重視不夠

消化內(nèi)鏡診治患者多為門診患者，或術(shù)后住院時(shí)間短，發(fā)生醫(yī)院感染在醫(yī)院內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致疾病傳播的意義認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。

3.2責(zé)任心不強(qiáng)，培訓(xùn)不到位

洗消人員流動(dòng)性大，上崗前培訓(xùn)與考核不到位，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)自身防護(hù)意識(shí)薄弱，對(duì)內(nèi)鏡清洗不徹底。

3.3內(nèi)鏡配備不足

隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，現(xiàn)有的內(nèi)鏡數(shù)量配備不足，為了減少患者的等候時(shí)間，容易人為地縮短清洗消毒時(shí)間，造成消毒不嚴(yán)。

3.4客觀因素

醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)知程度低，醫(yī)院綜合管理控制措施不足，環(huán)境和設(shè)施配備等客觀條件限制是影響手衛(wèi)生依從性的主要因素［5］。

3.5各項(xiàng)管理制度不健全

在診室環(huán)境及一次性物品管理方面沒(méi)有健全的管理制度，未制訂詳細(xì)可行的實(shí)施細(xì)則和考核標(biāo)準(zhǔn)。

4　應(yīng)對(duì)措施

4.1計(jì)劃階段（P）

針對(duì)醫(yī)院感染管理過(guò)程中存在的問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)控小組會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量分析，制定了相應(yīng)的計(jì)劃和實(shí)施方案：（1）按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004版）要求［6］，加強(qiáng)內(nèi)鏡清洗消毒工作，進(jìn)行有效的監(jiān)管。（2） 結(jié)合實(shí)際，根據(jù)“JCI”相關(guān)條款，制定和完善各項(xiàng)制度并配套相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和考核方法，重點(diǎn)是醫(yī)院感染管理等核心制度。（3）堅(jiān)持強(qiáng)化培訓(xùn)與考核，如法律法規(guī)，制度職責(zé)，職業(yè)道德教育，清洗消毒滅菌流程及操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)防護(hù)，手衛(wèi)生知識(shí)等。（4）持續(xù)開(kāi)展“6 S”管理活動(dòng)，使院感工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常規(guī)化［7］。（5）在迎接職能部門質(zhì)控檢查的同時(shí)，安排質(zhì)控護(hù)士每周有針對(duì)性的檢查并進(jìn)行分析，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查以了解各項(xiàng)制度執(zhí)行情況。

4.2實(shí)施階段（D）

采取以下措施：（1）調(diào)整崗位職責(zé)，明確分工，執(zhí)行以老帶新，一幫一政策，每個(gè)護(hù)士根據(jù)年齡資質(zhì)及工作經(jīng)驗(yàn)分別負(fù)責(zé)1～2項(xiàng)感控指標(biāo)，量化考核細(xì)則及獎(jiǎng)懲措施，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，從環(huán)節(jié)質(zhì)量抓起，預(yù)防和控制感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療護(hù)理安全。（2）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，做到人人掌握，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感。（3）加強(qiáng)環(huán)境的管理，按照“6 S”理論和工作方法在現(xiàn)有條件下改造我科的環(huán)境，嚴(yán)格分區(qū)管理，使各類人員和物品按照設(shè)計(jì)的通道和流向進(jìn)行分流，控制交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；各區(qū)域無(wú)菌物品、一次性附件、可重復(fù)使用器械、儀器等按規(guī)范固定擺放，定期清點(diǎn)登記，定期擦拭消毒，做到布局合理，管理到位；針對(duì)洗消室狹小的空間，將吊柜、壁柜、透明有機(jī)玻璃手套盒等釘在墻壁上，收納手套、紗布等物品，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。（4）無(wú)菌物品及一次性耗材的管理：建立二級(jí)庫(kù)房，專人管理，一次性耗材管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《一次性醫(yī)療用品管理制度》，從領(lǐng)用到終末處理，都有可追溯記錄［8］。（5）加強(qiáng)對(duì)洗消人員的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)流程管理，指派一名護(hù)士參與清洗消毒工作，督促、指導(dǎo)洗消人員進(jìn)行規(guī)范性的操作。每月對(duì)消毒內(nèi)鏡采樣進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí)追蹤。（6）院感監(jiān)控護(hù)士對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)，每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)，并及時(shí)公布結(jié)果，督促整改。

4.3檢查階段（C）

科內(nèi)院感監(jiān)控護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行科內(nèi)自查；護(hù)理部、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、院感科每月進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量考評(píng)；科內(nèi)質(zhì)控小組每月召開(kāi)一次院感專題會(huì)議，內(nèi)容為監(jiān)測(cè)不合格情況分析、院感知識(shí)培訓(xùn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、理論知識(shí)考核、技術(shù)操作考試等。

4.4處理階段（A）

每周將自查存在問(wèn)題記錄在質(zhì)控本上，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)晨會(huì)或個(gè)別指導(dǎo)立即進(jìn)行整改，每月根據(jù)檢查結(jié)果分析總結(jié)后在護(hù)理質(zhì)控會(huì)上討論，對(duì)于切實(shí)可行的整改方案或工作流程給予肯定并作為新的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，對(duì)于仍有缺陷的項(xiàng)目作為下一周期的主要問(wèn)題來(lái)抓，并由此推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)。

5　評(píng)價(jià)方法

根據(jù)我院護(hù)理部、院感部制訂的評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，比較我科實(shí)施PDCA循環(huán)預(yù)防與控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)前后1年，在消毒隔離制度、一次性物品分類管理、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護(hù)的質(zhì)量考核評(píng)分。通過(guò)定期開(kāi)展內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè)，抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒合格率、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行比較。

表1　PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（分）

表2　PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后內(nèi)鏡清洗消毒合格率比較 ［n（%）］

表3　PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較 ［n（%）］

6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7　結(jié)果

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，在消毒隔離制度、一次性物品分類管理、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護(hù)方面評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；內(nèi)鏡清洗消毒合格率、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性也有顯著提高（P＜0.05），見(jiàn)表2，表3。

8　討論

8.1PDCA循環(huán)管理模式增強(qiáng)了護(hù)理人員的防范意識(shí)

管理工作持續(xù)有效的循環(huán)進(jìn)行，院感監(jiān)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)每周總結(jié)1次，質(zhì)控小組每月匯總1次，分析醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，剖析主客觀原因，使各級(jí)護(hù)理人員在思想上高度重視，認(rèn)識(shí)到哪些行為有可能引起院內(nèi)感染，哪些行為有職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，在行動(dòng)上能嚴(yán)格要求自己，杜絕不規(guī)范或有風(fēng)險(xiǎn)的行為，人人參與風(fēng)險(xiǎn)控制管理。

8.2PDCA循環(huán)管理模式提高了護(hù)理人員控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的能力

質(zhì)控小組根據(jù)科室存在問(wèn)題制定整改措施，讓各級(jí)護(hù)理人員人人參與實(shí)踐過(guò)程，好的措施形成新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，規(guī)范了控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)行為，使護(hù)士既是實(shí)踐者，又是管理者，培養(yǎng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。

8.3PDCA循環(huán)管理模式有利于內(nèi)鏡中心護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)建設(shè)

循環(huán)管理模式從標(biāo)準(zhǔn)的制訂、目標(biāo)的提出到貫徹執(zhí)行，再到通過(guò)檢查評(píng)價(jià)修訂計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)，都需要全體護(hù)士的積極參與，大家在護(hù)理工作各環(huán)節(jié)中互相監(jiān)督，相互協(xié)作，朝著一個(gè)共同的目標(biāo)不斷提升，體現(xiàn)了群策群力的團(tuán)隊(duì)合作精神，在預(yù)防和控制內(nèi)鏡中心院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著重要的作用。

8.4PDCA循環(huán)管理模式規(guī)范了護(hù)理專業(yè)行為，提高了護(hù)士的整體素質(zhì)

各種形式與內(nèi)容的持續(xù)教育培訓(xùn)，定期考核，拓寬了知識(shí)面，減少了由于知識(shí)缺乏和意識(shí)淡薄引發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在消毒隔離、一次性物品管理，醫(yī)療垃圾管理，職業(yè)防護(hù)以及消化內(nèi)鏡清洗消毒、手衛(wèi)生依從性等專業(yè)行為更加規(guī)范。

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PDCA Circulation Patterns in the Application of Digestive Endoscopy Hospital Infection Control

PAN Liyun1YE Lijuan2LI Xiumei11 Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Infection Management Department

Objective To explore the use of PDCA circulation pattern in the application of digestive endoscopy hospital infection control effect. Methods Aiming at the existing problem of digestive endoscopy in hospital infection management，using the method of PDCA cycle analysis and quality control. Results After the implementation of PDCA circulation mode to prevent and control hospital infection，the use of disposable goods and environmental health management，consulting room disinfection and isolation system，the classification of the medical waste management，with a decontamination personnel occupational protection score were higher than that of before the implementation，such as cleaning and disinfection of the endoscopic qualified rate increased from 71.11% to 92.59%，the hand hygiene compliance of medical staff from 51.47% to 92.87%. Conclusion PDCA circulation pattern is a scientific working method and working procedure to solve the problem， can effectively control the hospital association infection of digestive endoscopy risk， ensure the quality of care and patient safety.

PDCA cycle，Prevention and control，Hospital association infection

R197.3

A

1674-9316（2016）21-0163-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.100

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建 廈門 361003；2感染管理部

葉麗娟，E-mail：yelijuan621122@126.com