張 萍 楊春練

JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張 萍 楊春練

目的 探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的影響。方法 分別選取2015年1～6月和2016年1～6月在本院行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者為對照組和觀察組，對照組患者按照常規(guī)進行護理，觀察組患者采用JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，比較兩組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時和術(shù)后48小時疼痛評分（NRS）、首次下地行走時間、術(shù)后住院時間。結(jié)果 觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時、術(shù)后48小時疼痛評分、首次下地行走時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期對患者采用JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少臥床時間，提高生存質(zhì)量。

JCI標(biāo)準(zhǔn)；疼痛管理模式；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）指使用人工材料制成的假體替代人體自身被破壞的髖關(guān)節(jié)，能有效緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。雖然THA最終能達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的，但目前對患者圍手術(shù)期的疼痛管理效果仍不理想，Tilbury C等［1］發(fā)現(xiàn)47%的THA患者遭受術(shù)后急性疼痛。

國際醫(yī)院聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)代表了全球醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平，其核心目標(biāo)是質(zhì)量改進和患者安全。在2014年的第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)［2］中，與疼痛管理相關(guān)的評審標(biāo)準(zhǔn)包括了疼痛評估、疼痛治療、患者及家屬的宣教及知情同意告知、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)院疼痛管理規(guī)章制度的建立等5個方面內(nèi)容。

我院自2015年9月通過了JCI評審后，引進了最先進的疼痛管理理念，建立了JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，有效緩解了THA患者圍手術(shù)期疼痛，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～6月在本院行單側(cè)THA的患者87例為對照組，其中男43例，女44例。選取2016年1～6月在本院行單側(cè)THA的患者91例為觀察組，其中男40例，女51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；無慢性疼痛疾病；無合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿病血糖控制欠佳的患者；無精神性或神經(jīng)性疾病史者；無嚴(yán)重藥物過敏史；能有效溝通這。兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 按照THA的護理常規(guī)對患者進行護理，由責(zé)任護士對患者及家屬行常規(guī)疼痛教育，當(dāng)患者有疼痛主訴時，由責(zé)任護士按照主管醫(yī)生醫(yī)囑對患者進行處理。

1.2.2觀察組 按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，建立疼痛管理規(guī)章制度，組建科室疼痛管理團隊，加強醫(yī)護人員的疼痛管理培訓(xùn)，制定并落實疼痛評估規(guī)范，采取個性化的疼痛管理措施，并加強患者與家屬的疼痛健康教育。

（1）建立醫(yī)院疼痛管理規(guī)章制度：醫(yī)院建立疼痛管理制度，在護理書寫中加入了《疼痛評估記錄單》，分別從疼痛評估工具、疼痛強度、種類、部位、對飲食和睡眠的影響、用藥情況、不良反應(yīng)、護理措施等方面進行準(zhǔn)確、客觀的評估。

（2）組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院成立疼痛管理小組，由各病區(qū)挑選1名疼痛小組成員，負(fù)責(zé)最新疼痛理念的傳達(dá)和培訓(xùn)，指導(dǎo)科室的疼痛管理工作，及時反饋意見及建議。科室組建醫(yī)師——護士——康復(fù)治療師為一體的疼痛管理團隊，對疼痛護理工作進行計劃、實施與評價。

（3）加強醫(yī)務(wù)人員疼痛管理培訓(xùn)：形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護士疼痛管理教育體系［3］，針對不同層次護理人員能力及需求的不同，確定培訓(xùn)內(nèi)容，采用多種不同方式，如理論授課、實踐指導(dǎo)、情景模擬、小組討論、病例分析等，對護理人員進行疼痛知識的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變護理人員的傳統(tǒng)疼痛管理理念，提高整體疼痛管理水平。

（4）制定并落實疼痛評估規(guī)范：將疼痛評估納入護理常規(guī)，醫(yī)生與護士協(xié)作對患者進行疼痛評估［4］。入院后由責(zé)任護士根據(jù)患者病情選用正確的疼痛評估工具對患者進行首次疼痛評估，并向患者講解不同疼痛評估工具的使用方法，此后每日進行疼痛評估1次，并記錄在《疼痛評估記錄單》中，當(dāng)患者術(shù)后、病情變化及主訴疼痛時，均應(yīng)再次進行疼痛評估，如果患者的疼痛評分≥4分，應(yīng)向醫(yī)生匯報，根據(jù)醫(yī)囑對患者行相應(yīng)的疼痛處理，口服止痛藥1小時后或者靜脈用藥、肌注用藥0.5小時后應(yīng)再次進行疼痛評估，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（5）采取個性化的疼痛管理措施：不同年齡、性別、文化程度、診斷的患者疼痛程度不用，需要的疼痛管理措施也不同［5］。需按照三階梯鎮(zhèn)痛原則給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛措施，對擇期行THA的患者進行超前鎮(zhèn)痛，遵循按時服藥原則，術(shù)前遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用非甾體類抗炎藥，如西樂葆200 mg，2次/日。術(shù)畢返回病房即刻對患者重新進行疼痛評估，疼痛評分為1～3分時，采取分散患者注意力、舒適體位、心理護理、冷敷等措施緩解疼痛；疼痛評分為≥4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，口服止痛藥1小時后或者靜脈用藥、肌肉注射用藥0.5小時后應(yīng)再次進行疼痛評估，并將評估結(jié)果準(zhǔn)確記錄于《疼痛評估記錄單》中。

（6）加強患者及家屬的疼痛健康教育：入院時根據(jù)患者病情發(fā)放個性化的健康教育處方，并在病區(qū)走廊宣傳欄、病房墻壁張貼疼痛相關(guān)知識海報；由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護士對患者及家屬進行疼痛健康教育，重點講解疼痛的概念及引起疼痛的原因，介紹疼痛對健康的危害，改變患者既往對疼痛的錯誤認(rèn)識，指導(dǎo)患者疼痛評估的方法，講解鎮(zhèn)痛藥物的種類、作用、用藥方法及對機體的影響。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1數(shù)字疼痛評分量表［6］（Number Rating Scale，NRS） 術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時以及術(shù)后48小時由經(jīng)過培訓(xùn)合格的護士采用數(shù)字疼痛評分量表對患者進行疼痛評估，0分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2病歷資料核查表 自行設(shè)計患者病歷資料核查表，內(nèi)容包括患者姓名、病案號、性別、年齡、入院診斷、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、首次下地行走時間、術(shù)后住院時間等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析均使用SPSS 22.0軟件，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時、術(shù)后48小時疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2兩組患者首次下地行走時間、術(shù)后住院時間對比

觀察組患者首次下地時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表1　對照組和觀察組患者一般情況比較

表2　兩組患者術(shù)后疼痛評分（NRS）情況（分）

表3　兩組患者首次下地行走時間、術(shù)后住院時間情況（天）

3　討論

國際疼痛管理協(xié)會將疼痛定義為：組織創(chuàng)傷或潛在的組織損傷引起的不愉快情感體驗和感覺［7］。疼痛作為骨科患者最常見的主訴，經(jīng)常伴隨患者受傷到治愈的整個過程。因此，進行合理有效的疼痛管理在患者的住院過程中發(fā)揮著重要作用。近年來，新型的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式的出現(xiàn)，使得患者的鎮(zhèn)痛效果明顯改善，但是仍有50%～75%的患者疼痛得不到有效緩解［8］，其主要原因在于缺乏規(guī)范的疼痛管理模式。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，建立健全JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，能緩解患者的圍手術(shù)期疼痛，實現(xiàn)患者術(shù)后早期下地活動的目標(biāo)，減少術(shù)后住院天數(shù)，顯著提高患者的生存質(zhì)量。同時，醫(yī)護人員也對疼痛有了更深入的了解，明確了各自的疼痛管理中扮演的角色，最大限度的體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。

［1］ Tilbury C，Schaasberg W，Plevier JW，et al. Return to work after total hip and knee arthroplasty： a systematic review ［J］. Rheumatology，2014，53（3）：512-525.

［2］ Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［S］. 5th ed. USA：Joint Commission Resources：2014.

［3］ 劉梅，劉林，許勤，等. 持續(xù)質(zhì)量改進在骨創(chuàng)傷患者疼痛管理中的應(yīng)用［J］. 中華護理雜志，2012，47（10）：872-875.

［4］ 蔣紅，蔣超，凌玉琪，等. JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26（1）：72-74.

［5］ 張春華，徐麗華，鄒碧榮，等.臨床護士疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護理學(xué)雜志，2006，21（10）：6-9.

［6］ Macintyre PE，Schug SA，Scott DA，et a1.Acute pain management：scientific evidence［M］.3th Edition.Melbourne：Australian and New Zealand College of Anaesthetists，2010：39.

［7］ 李旭春. 護理干預(yù)結(jié)合超前鎮(zhèn)痛模式在骨科手術(shù)患者疼痛管理中的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（8）：31-33.

［8］ Filos K S，Lehmann K A. Current concepts and practice in postoperative pain management：need for a change？［J］. Eur Surg Res，1999，31（2）：97-107.

Effect of Pain Management Model Under JCI Standards Applied to the THA Patients in Perioperative Period

ZHANG Ping YANG Chunlian Department of Orthopedic，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To investigate the effect of the pain management model under JCI standards applied to the patients undergone total hip arthroplasty（THA）in perioperative period. Methods Respectively select the patients in our ward undergone the unilateral THA from January to June in 2015 and from January to June in 2016 as the control group and the observation group. The control group patients was given routine pain management model，while the observation group patients was given the pain management model under JCI standards. Compared the two groups with pain score after surgery by using number rating scale （NRS），walking time for the first time and length of hospital stay after operation. Results The pain score，walking time for the first time and length of hospital stay after operation were all better in the observation group than in the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion For the patients undergone the unilateral THA，the pain management model under JCI standards can effectively reduce the postoperative pain，shorten the time in bed and improve the live quality.

JCI standards，Pain management model，Total hip arthroplasty，Perioperative period

R473

A

1674-9316（2016）21-0247-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.154

福建省廈門市廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，福建 廈門361003