張露露 鄭旋玲 施麗麗

“三師共管”對(duì)2型糖尿病患者自我管理及血糖控制狀況的影響

張露露 鄭旋玲 施麗麗

目的 觀察“三師共管”對(duì)2型糖尿病患者自我管理、血糖控制狀況影響。方法 選取2014年10月～2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作為研究對(duì)象，根據(jù)居住街道隨機(jī)分為社區(qū)A和社區(qū)B，社區(qū)A應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，社區(qū)B在此基礎(chǔ)上采取“三師共管”。使用CDC慢性非傳染疾病預(yù)防控制中心研制的糖尿病自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為（KAB）評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化量表對(duì)糖尿病患者的自我管理水平進(jìn)行全面詳細(xì)的評(píng)價(jià)；采用空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白（GA）評(píng)估患者血糖控制情況。結(jié)果 社區(qū)B的2型糖尿病患者經(jīng)干預(yù)后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白、糖化血清白蛋白明顯低于社區(qū)A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；社區(qū)B的2型糖尿病患者自我管理KAB水平高于社區(qū)A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 “三師共管”能有效控制血糖，提高2型糖尿病患者自我管理KAB水平。

三師共管；糖尿??；自我管理；血糖

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在“2015年世界糖尿病大會(huì)”上最新發(fā)布的第7版糖尿病概覽顯示全球糖尿病的成年患者人數(shù)為4.15億，我國(guó)糖尿病患者數(shù)為1.14億，居全球首位。我國(guó)糖尿病患者近4年來(lái)平均以每年550萬(wàn)例的速度增長(zhǎng)［1］并趨于年輕化，因此控制糖尿病，刻不容緩。而2型糖尿病是終身性疾病，超90%患者需要自我管理，病程長(zhǎng)，患者渴望得到醫(yī)護(hù)人員的幫助和照顧，三師共管滿足了患者的需要。三師共管是由三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)師、基層的全科醫(yī)師（又稱家庭醫(yī)師）和健康管理師（簡(jiǎn)稱健管師）組成團(tuán)隊(duì)［2］，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測(cè)和雙向轉(zhuǎn)診；健管師側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)，并設(shè)立“糖友網(wǎng)”、“健康管理師”APP網(wǎng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和有效指導(dǎo)患者遵醫(yī)行為，共同為糖尿病患者提供定制化、連續(xù)性診療，提高患者的治療質(zhì)量和管理水平，從而做好糖尿病患者二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防［3］工作，控制或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和死亡率，提高患者自我管理KAB水平。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2014年10月～2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作為研究對(duì)象，根據(jù)居住街道隨機(jī)分為為社區(qū)A（133例）和社區(qū)B（134例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）長(zhǎng)期居住本市，并自愿參加本次研究；（3）住院期間均進(jìn)行全面的糖尿病健康教育和護(hù)理；（4）出院時(shí)血糖控制水平達(dá)標(biāo)；（5）排除有認(rèn)知功能障礙、精神病史和嚴(yán)重惡性腫瘤、臟器衰竭的患者情況，同時(shí)排除妊娠期和哺乳期患者。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況及家庭配合等一般資料方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對(duì)社區(qū)A的患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，措施包括住院教育、出院指導(dǎo)，門診復(fù)診等，在此基礎(chǔ)上，社區(qū)B應(yīng)用三師共管模式干預(yù)1年。具體方法如下。

（1）?？漆t(yī)師是由三級(jí)醫(yī)院主治以上醫(yī)師擔(dān)任，主要是對(duì)糖尿病患者住院期間病情的控制，確定診療方案和治療原則，出院時(shí)將患者病情通過雙向轉(zhuǎn)診交接給全科醫(yī)師，并定期到社區(qū)巡診，帶教，使全科醫(yī)師勝任糖尿病患者的日常診療。

（2）全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全方位的全科管理并落實(shí)?？漆t(yī)師的診療方案，了解患者病情變化情況。如果患者的病情未能得到有效的控制，及時(shí)預(yù)約專家門診，將遇到的困難反饋給上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師［4］，更改患者的診療方案；如患者病情嚴(yán)重，全科醫(yī)師可通過雙向轉(zhuǎn)診將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院住院，讓患者得到及時(shí)有效的治療，解決看病難的問題。

（3）健管師的職責(zé)是協(xié)助“兩師”聯(lián)系患者［5］，是把醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院延伸至居民家中“傳送帶”。健管師均是由經(jīng)三級(jí)醫(yī)院?？婆嘤?xùn)，持證上崗，并在全科醫(yī)師的指導(dǎo)下，為糖尿病患者制訂個(gè)性化診療方案，并2周對(duì)患者家庭訪視一次，每月匯總健康教育中遇到的問題反饋給上級(jí)醫(yī)院糖尿病?？菩〗M，共同研究解決辦法，提高患者的管理水平。

（4）設(shè)立“糖友網(wǎng)”、“健康管理師”APP網(wǎng)，該APP包含家庭簽約、健康咨詢、轉(zhuǎn)診與協(xié)作、社區(qū)預(yù)約、慢病管理、疫苗接種和健康檔案等七大業(yè)務(wù)系統(tǒng)，通過連續(xù)、實(shí)時(shí)、完整的信息聯(lián)動(dòng)功能，讓“三師共管”團(tuán)隊(duì)全方位、全過程、系統(tǒng)化、個(gè)性化地對(duì)慢性病患者進(jìn)行科學(xué)防治管理［5］。兩組患者每3個(gè)月電話隨訪1次，隨訪1年。

1.3觀察指標(biāo)

分別觀察兩組糖尿病患者自我管理KAB水平［5-7］、血糖控制狀況及生活質(zhì)量情況?；颊叩腇PG、HbAlc、GA每三個(gè)月由社區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一檢測(cè)記錄。糖尿病自我管理KAB評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化量表中知識(shí)分量表共22項(xiàng)內(nèi)容，答對(duì)17項(xiàng)即為合格；態(tài)度分量表5項(xiàng)內(nèi)容，5項(xiàng)都選擇“很重要”或“重要”，即為合格；行為分量表共15項(xiàng)內(nèi)容，15項(xiàng)問題中患者12項(xiàng)問題中選擇了“是”或“經(jīng)?！被颉翱偸恰奔礊楹细瘛Ｍㄟ^比較兩組患者的合格率反饋患者的自我管理KAB水平。該問卷由健康管理師負(fù)責(zé)調(diào)查，采取一對(duì)一，向每一位研究對(duì)象逐項(xiàng)詢問，選擇或直接回答問題，回收率100%；1周后隨即抽取5%問卷進(jìn)行復(fù)測(cè)，問卷穩(wěn)定系數(shù)為0.800（P＜0.05），表明調(diào)查資料可靠可信。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的FPG、HbAlc、GA值對(duì)比

與社區(qū)A相比，社區(qū)B的2型糖尿病患者FPG、HbAlc、GA值低于社區(qū)A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組T2DM患者的FPG、HbAlc、GA值比較

表2　兩組T2DM患者自我管理KAB水平比較

2.2兩組患者自我管理KAB水平對(duì)比

與社區(qū)A相比，社區(qū)B的T2DM患者自我管理KAB水平明顯高于社區(qū)A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

在英國(guó)，90%的門、急診患者由家庭醫(yī)生首診，98%的門診處方藥由全科醫(yī)師開出。美國(guó)每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診室。在澳大利亞、加拿大、日本、中國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，這個(gè)比重也均超過80%［8］，這些國(guó)家和地區(qū)患者的就診都分布到社區(qū)，由全科醫(yī)師完成診療工作，緩解了大醫(yī)院“看病難、看病貴”的困境。研究表明［2］，某市自2014年實(shí)行“三師共管”模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量明顯上升了30%～40%，管理糖尿病患者8.2萬(wàn)人，規(guī)范管理率為60.5%，控制達(dá)標(biāo)率為44.0%，糖尿病規(guī)范管理率較“三師共管”前均提升了20%以上，有效執(zhí)行我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年公布的，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。“三師共管”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一體化，有效地提高了基層診療技術(shù)和服務(wù)能力，鞏固了糖尿病防控成效，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平。本研究顯示，社區(qū)B實(shí)施“三師共管”1年后患者的自我管理KAB水平、血糖控制達(dá)標(biāo)情況明顯優(yōu)于社區(qū)A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)報(bào)道［2，4］結(jié)論相符。

綜上所述，三師共管模式能帶來(lái)良好的治療效果，具有較高的可行性。

［1］ 呂爽，方達(dá). 糖尿病：“失控”的增長(zhǎng)［J］. 齊魯周刊，2015，26（6）：24-25.

［2］ 唐國(guó)寶，楊叔禹. 廈門市“三師共管”慢性非傳染性疾病分級(jí)診療模式的實(shí)踐與效果探討［J］. 中華全科醫(yī)師雜志，2016，5（2）：94-97.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］. 中國(guó)糖尿病雜志，2014，30（8）：26-89.

［4］ 蘇小華，洪藝滿. 為老年糖尿病患者采用“三師共管”的模式進(jìn)行社區(qū)健康管理的效果分析［J］. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（7）：178-179.

［5］ 王文絹，吳永澤，馮濃萍，等.糖尿病患者自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化量表的研制［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（1）：50-55.

［6］ 王文絹. 糖尿病患者自我管理量表的研究與應(yīng)用［J］. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（1）：4-6.

［7］ 劉小麗，戴龍，陳波，等.糖尿病患者自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)價(jià)量表的效度與信度評(píng)價(jià)［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（1）：56-60.

［8］ 朱恒鵬. 建立分級(jí)診療體系緩解醫(yī)患矛盾沖突［J］. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2014（7）：21-24.

The Effect of "Three Division Co Management" on Self-Management and Blood Glucose Control in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Lulu ZHENG Xuanling SHI Lili Department of Diabetes Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To observe the influence of the "three division co management" on self-management and blood glucose control in patients with type 2diabetes mellitus. Methods From October 2014 to April 2015，267 cases with type 2 diabetes mellitus in our hospital were selected as study subjects，according to the residential streets the patientswere randomly divided into community A and community BThe patients in community A were applied to routine nursing，and patients in community B were taken a total of the "three division co management"on this basis..Diabetes self-management knowledge， attitude and behavior （KAB） evaluation of the self management level of diabetic patients were evaluated by using the CDC of the chronic non communicable disease prevention and control center. Fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin （HbA1c），glycosylated serum albumin （GA） were used to assess the patient's blood glucose control. Results FPG，HbAlc，and GA level of patients in community B were significantly lower than those in community A， （P＜0.05），and KAB self management level is higher than that in the community A， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion The“three division co management”can effectively help patients with type 2 diabetes mellitus tocontrol blood glucoseand improve the self-management of KAB level it is worthy of clinical application.

Three division co management，Diabetes，Self-management，Blood glucose

R473

A

1674-9316（2016）21-0177-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.109

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，福建 廈門 361003

張露露，E-mail：louisa0402@163.com