鄭武揚(yáng) 李衛(wèi)華 謝 強(qiáng) 萬(wàn)曉群 黃崢嶸 張紫冠

左房低電壓區(qū)前壁線(xiàn)消融與二尖瓣峽部線(xiàn)消融治療持續(xù)性房顫療效比較

鄭武揚(yáng) 李衛(wèi)華 謝 強(qiáng) 萬(wàn)曉群 黃崢嶸 張紫冠

目的 探討左心房低電壓區(qū)行前壁線(xiàn)消融與二尖瓣峽部線(xiàn)消融對(duì)持續(xù)性房顫的療效及安全性。方法 入選2012年8月1日～2013年9月30日首次我院行射頻消融的持續(xù)性房顫60例，隨機(jī)分成兩組，一組完成肺靜脈隔離和房頂線(xiàn)消融后，電復(fù)律并行左心房高密度標(biāo)測(cè)，在左房低電壓區(qū)行左房前壁（left atrial anterior wall，LAAW）消融（LAAW組）；另一組完成肺靜脈隔離和房頂線(xiàn)消融后，電復(fù)律并行二尖瓣峽部線(xiàn)（left lateral mitral isthmus，LLMI）消融（LLMI組），對(duì)比兩組消融線(xiàn)的雙向阻滯率和臨床療效。結(jié)果 LAAW組前壁線(xiàn)雙向阻滯22例（78.6%）；手術(shù)3個(gè)月后，房顫復(fù)發(fā)7例（25.0%）；LLMI組二尖瓣峽部線(xiàn)雙向阻滯15例（53.6%）；手術(shù)3個(gè)月后，房顫復(fù)發(fā)15例（53.6%）。兩組比較：LAAW組前壁線(xiàn)雙向阻滯率高于LLMI組的二尖瓣峽部線(xiàn)；3個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)率LAAW組低于LLMI組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)持續(xù)性房顫，在左房前壁低電壓區(qū)進(jìn)行前壁線(xiàn)消融，可能有助于提高消融線(xiàn)的雙向阻滯率，提高持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融成功率。

心房顫動(dòng)；電壓圖；左房前壁線(xiàn)；二尖瓣峽部線(xiàn)；導(dǎo)管消融

導(dǎo)管消融已成為心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）主要治療手段。持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融［1］是在環(huán)肺靜脈消融基礎(chǔ)上行左心房基質(zhì)改良，其中最廣泛應(yīng)用的是左心房線(xiàn)性消融，包括房頂線(xiàn)及二尖瓣峽部線(xiàn)［2-3］。但由于二尖瓣峽部局部解剖復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)消融線(xiàn)的雙向阻滯難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)的房性心律失常也常與二尖瓣環(huán)折返有關(guān)［4］。Kapa S［5］等研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)性房顫患者左心房存在低電壓區(qū)（低電壓區(qū)定義：雙極電壓幅度0.05～0.50 mv）；左心房前壁是低電壓區(qū)的常見(jiàn)部位。在此區(qū)域進(jìn)行左房前壁線(xiàn)性消融，可阻斷環(huán)二尖瓣環(huán)相關(guān)的折返性房性心律失常。本研究旨在評(píng)價(jià)在左心房的該低電壓區(qū)行左房前壁線(xiàn)性消融，相比二尖瓣峽部線(xiàn)消融的療效和安全性。

1　資料與方法

1.1病例資料

入選2012年8月1日～2013年9月30日首次我院行射頻消融的持續(xù)性房顫患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖等方法，診斷為持續(xù)性房顫；（2）年齡＞18歲，＜70歲；（3）性別不限；（4）紐約心功能分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；（5）左房?jī)?nèi)徑＜55 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲亢或瓣膜性房顫；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全或出血性疾病；（3）妊娠合并房顫。共入組60例，男性34例，女性26例。隨機(jī)分成兩組：前壁線(xiàn)（left atrial anterior wall，LAAW）消融組，即LAAW組（依次行肺靜脈隔離、房頂線(xiàn)消融、左房電壓標(biāo)測(cè)后在左房前壁的低電壓區(qū)行前壁線(xiàn)性消融）和二尖瓣峽部線(xiàn)（left lateral mitral isthmus，LLMI）消融組，即LLMI組（依次行肺靜脈隔離、房頂線(xiàn)消融、二尖瓣峽部線(xiàn)性消融）。術(shù)前華法林抗凝，PT-INR達(dá)標(biāo)3周；術(shù)前48小時(shí)內(nèi)經(jīng)食道超聲排除左心房血栓。術(shù)前3天停華法林，以低分子肝素橋接；術(shù)前12小時(shí)停低分子肝素?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。該研究經(jīng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2標(biāo)測(cè)與消融

常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈并送入十極冠狀竇（CS）電極。穿刺左側(cè)股靜脈并送入右心室標(biāo)測(cè)電極；穿刺右股靜脈并以8.5 F的Swartz鞘管（L1型）兩次穿刺房間隔。穿刺房間隔后，以100 u/kg的劑量經(jīng)靜脈給肝素，之后根據(jù)ACT（activated clotting time）結(jié)果每1 h追加肝素，使ACT保持在280～340 s。經(jīng)Swartz鞘管進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈造影。

1.2.1環(huán)肺靜脈電隔離（CPVI） 經(jīng)Swartz鞘管送入環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極（Lasso）至肺靜脈口標(biāo)測(cè)肺靜脈電位；經(jīng)另一Swartz鞘送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管），在CARTO（Biosense Webster）指引下構(gòu)建左心房三維結(jié)構(gòu)、左右肺靜脈定口、環(huán)肺靜脈消融，消融終點(diǎn)是雙側(cè)肺靜脈電隔離。

1.2.2左房頂部線(xiàn)消融 所有病例完成左房頂部線(xiàn)消融：CARTO指引下，自右肺靜脈開(kāi)口向左肺靜脈頂部進(jìn)行線(xiàn)性消融，每點(diǎn)放電20 s，或局部電壓＜0.05 mV。竇律下驗(yàn)證房頂線(xiàn)：導(dǎo)管放至高位左房后壁起搏至左心耳（left atrial appendage，LAA）的間期長(zhǎng)于低位左房后壁起搏至LAA間期；LAA起搏至左房高位后壁間期長(zhǎng)于LAA至左房低位后壁間期，說(shuō)明房頂線(xiàn)雙向阻滯。

1.2.3直流電復(fù)律 完成肺靜脈電隔離、房頂線(xiàn)消融后恢復(fù)竇性心律者，結(jié)束手術(shù)（不納入統(tǒng)計(jì)分析）。仍為房顫者，行直流電復(fù)律；靜脈應(yīng)用可達(dá)龍150 mg；緩慢注射地西泮10～15 mg，患者入睡后以雙相150 J同步電復(fù)律。

1.2.4左房高密度標(biāo)測(cè)及低電壓區(qū)引導(dǎo)的左房前壁線(xiàn)消融LAAW組：竇律時(shí)在CARTO導(dǎo)引下左房高密度標(biāo)測(cè)：采點(diǎn)200～300點(diǎn)，使用離線(xiàn)軟件分析各標(biāo)測(cè)點(diǎn)的雙極電壓，確定左房前壁低電壓區(qū)，在左房前壁低電壓區(qū)域行前壁線(xiàn)消融：自右側(cè)肺靜脈前壁線(xiàn)開(kāi)始，向二尖瓣環(huán)11～12點(diǎn)方向消融，形成左房前壁線(xiàn)（LAAW），每點(diǎn)放電20～30 s或至局部電壓＜0.05 mv。竇律下驗(yàn)證左房前壁線(xiàn)：Lasso放于LAA，導(dǎo)管于前壁線(xiàn)另一側(cè)起搏，起搏信號(hào)至LAA的傳導(dǎo)時(shí)限應(yīng)為：靠近前壁線(xiàn)＞遠(yuǎn)離前壁線(xiàn)＞冠狀竇近端（CSp）；相應(yīng)的，LAA起搏時(shí)，起搏信號(hào)至記錄到房波的時(shí)限應(yīng)為靠近前壁線(xiàn)＞ABLd離開(kāi)消融線(xiàn)大于CSp。

1.2.5二尖瓣峽部線(xiàn)消融 LLMI組：電復(fù)律后行二尖瓣峽部線(xiàn)消融：二尖瓣環(huán)2～3點(diǎn)方向開(kāi)始，向左下肺靜脈開(kāi)口前壁方向消融，與左肺靜脈前壁線(xiàn)相連，每點(diǎn)放電30～40 s，或至局部電位＜0.05 mV。必要時(shí)于冠狀竇內(nèi)行心外膜面消融，每點(diǎn)放電20 s。竇律時(shí)驗(yàn)證消融線(xiàn)：冠狀竇電極（CS）放于消融線(xiàn)的一側(cè)，CS中端（CSm）起搏至LAA間期短于CS遠(yuǎn)端（CSd）起搏至LAA間期；LAA起搏至CSm間期短于LAA起搏至CSd間期。

1.3術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后華法林抗凝，并低分子肝素重疊至PT-INR達(dá)標(biāo)。根據(jù)CHADS2評(píng)分確定華法林服用時(shí)間?？诜蛇_(dá)龍3個(gè)月，若無(wú)復(fù)發(fā)則停藥。術(shù)后3、6、12、18個(gè)月常規(guī)隨訪(fǎng)復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖；出現(xiàn)心悸不適則隨時(shí)復(fù)查心電圖。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫，經(jīng)食道超聲排除左心耳血栓后同步電復(fù)律。3個(gè)月后復(fù)發(fā)的房速、房撲、房顫等，若患者同意，可再次消融，術(shù)中同時(shí)驗(yàn)證個(gè)消融線(xiàn)。房顫復(fù)發(fā)定義：首次消融3個(gè)月后，記錄到持續(xù)時(shí)間＞30 s的房顫等房性心律失常。

1.4數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)（兩組總體方差齊性）或非參數(shù)檢驗(yàn)（兩組總體方差不齊）；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

60例均完成導(dǎo)管消融。LAAW組30例：2例完成雙側(cè)肺靜脈隔離和房頂線(xiàn)消融后，電復(fù)律無(wú)法穩(wěn)定維持竇性心律，改左房碎裂電位消融（不納入統(tǒng)計(jì)分析）；28例完成左房高密度標(biāo)測(cè)和左房前壁低電壓區(qū)的線(xiàn)性消融。LLMI組30例：2例完成肺靜脈電隔離后恢復(fù)竇性心律，結(jié)束手術(shù)（不納入統(tǒng)計(jì)分析）；28例完成二尖瓣峽部線(xiàn)消融。兩組患者基線(xiàn)特征如表1。

LAAW組：28例復(fù)律成功，完成左心房高密度標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)左房前壁、右肺靜脈前壁線(xiàn)至二尖瓣環(huán)11～12點(diǎn)方向區(qū)域存在低電壓區(qū)。前壁線(xiàn)消融后，雙向阻滯22例（78.6%），消融時(shí)間（20.7±3.9）min；術(shù)后1例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤（經(jīng)加壓包扎，痊愈）。手術(shù)3個(gè)月后隨訪(fǎng)，房顫復(fù)發(fā)7例（25.0%），其中1例于術(shù)后8個(gè)月行二次手術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左上肺靜脈電位恢復(fù)，補(bǔ)點(diǎn)消融后恢復(fù)竇性心律；驗(yàn)證房頂線(xiàn)和前壁線(xiàn)均雙向阻滯。

LLMI組：28例完成二尖瓣峽部消融，雙向阻滯15例（53.6%），消融時(shí)間（19.4±4.7）min，術(shù)中1例出現(xiàn)心包積血，經(jīng)心包穿刺引流后痊愈；手術(shù)3個(gè)月后，房顫復(fù)發(fā)15例（53.6%），其中2例于術(shù)后6～9個(gè)月行二次手術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺靜脈、左上肺靜脈電位恢復(fù)，補(bǔ)點(diǎn)消融后仍為房顫，行左房碎裂電位消融后電復(fù)律。

兩組患者術(shù)中、術(shù)后隨訪(fǎng)參數(shù)見(jiàn)表2?？梢?jiàn)兩組肺靜脈隔離時(shí)間、房頂線(xiàn)隔離時(shí)間、左房前壁線(xiàn)與二尖瓣峽部線(xiàn)消融時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LAAW組，前壁線(xiàn)雙向阻滯率高于LMMI組的二尖瓣峽部線(xiàn)（78.6% vs. 53.6%，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在后期的隨訪(fǎng)中，3個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)率，LAAW組低于LLMI組（25.0% vs. 53.6%，P＜0.05），差異有顯著性。

3　討論

目前持續(xù)性房顫的消融策略是在環(huán)肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上行左心房基質(zhì)改良，最廣泛應(yīng)用的是左房線(xiàn)性消融，包括房頂線(xiàn)及二尖瓣峽部線(xiàn)。能否達(dá)到消融線(xiàn)的雙向阻滯直接影響手術(shù)效果。導(dǎo)管消融術(shù)后的房性心律失常以二尖瓣峽部依賴(lài)的折返性心律失常最為常見(jiàn)。因此，二尖瓣峽部線(xiàn)雙向阻滯意義重大。但由于二尖瓣峽部局部解剖復(fù)雜，雙向阻滯難度大，心外膜面尚有冠狀動(dòng)脈的回旋支，存在回旋支損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且常需要從冠狀竇內(nèi)進(jìn)行消融，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；因此成為影響持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融效果的主要因素之一。

Y.Hori［6］及N.Sasaki［7］等研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)性房顫患者，左房前壁是低電壓區(qū)的常見(jiàn)部位。Zhang J［8］及Y. Hori等［9］研究證明了左房前壁線(xiàn)消融同樣可以消除圍繞二尖瓣環(huán)的房速、房撲。因此，我們?cè)O(shè)想：相比二尖瓣峽部線(xiàn)消融，竇律下進(jìn)行左房高密度標(biāo)測(cè)識(shí)別左房低電壓區(qū)并在低電壓區(qū)進(jìn)行左房前壁線(xiàn)性消融，可能更容易達(dá)到消融線(xiàn)的雙向傳導(dǎo)阻滯，提高手術(shù)效果，減少術(shù)后折返性房性心律失常的發(fā)生，降低冠狀靜脈內(nèi)消融的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)高密度標(biāo)測(cè)左心房電壓圖發(fā)現(xiàn)：兩組持續(xù)性房顫患者左房?jī)?nèi)均存在低電壓區(qū)域，左房前壁是低電壓區(qū)的常見(jiàn)部位。在左房前壁低電壓區(qū)進(jìn)行線(xiàn)性消融，連接右側(cè)肺靜脈前壁線(xiàn)至二尖瓣11～12點(diǎn)鐘方向，消融時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間等方面與二尖瓣峽部線(xiàn)消融差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)該消融策略的安全性和可行性。同時(shí)，本研究顯示：二尖瓣峽部線(xiàn)的雙向阻滯為53.6%（15例），其中13例（72.2%）需經(jīng)冠狀靜脈行心外膜消融，與之前研究類(lèi)似［10］。而在左房前壁低電壓區(qū)進(jìn)行前壁線(xiàn)消融，消融線(xiàn)雙向阻滯率為78.6%（22例），高于二尖瓣峽部消融線(xiàn)雙向阻滯率53.6%（15例），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示：LAAW組，3個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)率為25%，低于LLMI組的53.6%。

綜上，本研究顯示，通過(guò)高密度標(biāo)測(cè)，在左心房前壁的低電壓區(qū)進(jìn)行左房前壁線(xiàn)性消融，安全有效，其雙向阻滯率高于二尖瓣峽部線(xiàn)消融，3個(gè)月后的的房顫復(fù)發(fā)率低于二尖瓣峽部消融組。該研究可能對(duì)持續(xù)性房顫的消融策略選擇提供一定的參考意義。然而，本研究入院的病例數(shù)尚少，觀察時(shí)間較短，其長(zhǎng)期的有效性和安全性，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

表1　兩組患者基線(xiàn)臨床資料

表2　兩組患者消融術(shù)中、術(shù)后隨訪(fǎng)參數(shù)比較

［1］ Tilz RR，Rillig A，Thum AM，et al. Catheter ablation of longstanding persistent atrial fibrillation: 5-year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy［J］. J Am Coll Cardiol，2012，60（19）：1921-1929.

［2］ Romero J，Gianni C，Di Biase L，et al. Catheter Ablation for Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation［J］. Methodist Debakey Cardiovasc J，2014，11（2）：87-93.

［3］ Lim HE，Choi CU，Na JO，et al. Effects of iatrogenic myocardial injury on coronary microvascular function in patients undergoing radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation［J］. Circ Arrhythm Electrophysiol，2013，6（2）：318-326.

［4］ Choi JY，Park EJ，Kim HD，et al. Ethanol Infusion in the Vein of Marshall in a Patient with Persistent Atrial Fibrillation［J］. Korean Circ J，2015，45（5）：424-427.

［5］ Kapa S，Desjardins B，Callans DJ，et al. Contact electroanatomic mapping derived voltage criteria for characterizing left atrial scar in patients under-going ablation for atrial fibrillation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（10）：1044-1052.

［6］ Hori Y，Nakahara S，Kamijima T，et al. Influence of left atrium anatomical contact area in persistent atrial fibrillation-relationship between low-voltage area and fractionated electrogram［J］. Circ J，2014，78（8）：1851-1857.

［7］ Sasaki N，Okumura Y，Watanabe I，et al. Relations between contact force， bipolar voltage amplitude， and mapping point distance from the left atrial surfaces of 3D ultrasound- and merged 3D CT-derived images: implication for atrial fibrillation mapping and ablation［J］. Heart Rhythm，2015，12（1）：36-43.

［8］ Zhang J，Tang C，Zhang Y，et al. Electrophysiologic and Clinical Consequences of Left Atrial Anterior Wall Linear Ablation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26（9）：934-943.

［9］ Hori Y，Nakahara S，Tsukada N，et al. The influence of the external structures in atrial fibrillation patients: relationship to focal low voltage areas in the left atrium［J］. Int. J. Cardiol，2015，15（181）: 225-231.

［10］ Scott PA，Silberbauer J，Murgatroyd FD. The impact of adjunctive complex fractionated atrial electrogram ablation and linear lesions on outcomes in persistent atrial fibrillation: a meta-analysis［J］. Europace，2016，18（3）：359-367.

Comparison on the Left Atrial Anterior Wall Ablation Through Low-voltage Area Versus Left Lateral Mitral Isthmus Ablation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation

ZHENG Wuyang LI Weihua XIE Qiang WAN Xiaoqun HUANG Zhengrong ZHANG Ziguan Department of Cardiovascular，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To compare the efficiency and safety of left atrial anterior wall ablation through low-voltage area versus left lateral mitral isthmus ablation in patients with persistent atrial fibrillation. Methods Sixty patients with persistent atrail fibrillation from August 1，2012 to September 30，2013 were enrolled and divided into two groups according to the evolution of ablation strategies: LAAW（left atrial anterior wall ablation through low-voltage）and LLMI（left lateral mitral isthmus ablation）. Results The achievement of bidirectional block of LAAW was higher than LLMI ablation（78.6% vs. 53.6%）. During follow-up of 18 months，the recurrence rate of atrial fibrillation after LAAW ablation was significantly lower than that of LLMI ablation（25.0% vs. 53.6%）. Conclusion Linear ablation along left atrial anterior wall through low-voltage is safe and may results in a better clinical outcome with a higher rate of bidirectional conduction block to LLMI ablation.

Atrial fibrillation，Voltage map，LAAW，LLMI，Catheter ablation

R541

A

1674-9316（2016）21-0073-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.045

2012年福建省衛(wèi)生廳青年科研課題資助（項(xiàng)目編號(hào)：2012-2-80）

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門(mén) 361003

鄭武揚(yáng)，E-mail：zhengwuyang1@163.com