王妙珍　郭曉秀

摘 要：本文主要是探討小兒脊柱側彎矯正術圍手術期的功能鍛煉及康復指導，減少術后并發(fā)癥，促進機體功能的恢復，以提高患者遠期生活質(zhì)量。文章對30例脊柱側彎的小兒進行有針對性的圍手術期的指導，術前對患兒進行心理調(diào)護、喚醒試驗、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的評估；術后給予嚴密監(jiān)測，進行康復指導及預防并發(fā)癥。 結果顯示，本組病例全部治愈出院，1例出現(xiàn)輕微肺部感染，1例出現(xiàn)輕微胃腸道反應。由此可見，針對小兒特殊的生理、心理特點進行全面的、系統(tǒng)的、有針對性的功能鍛煉及康復指導，可有效減少術后并發(fā)癥，縮短康復時間。

關鍵詞： 脊柱側彎 ；圍手術期；功能鍛煉；康復指導

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1216（2016）05C-0088-02

脊柱側彎是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲， 形成一個帶有弧度或呈“S”型的脊柱畸形，一般同時伴有椎體的旋轉，是一種青少年多發(fā)性疾病，常出現(xiàn)在生長發(fā)育期。脊柱側彎包括特發(fā)性、先天性、神經(jīng)肌肉性和繼發(fā)性， 前兩種較為常見。特發(fā)性脊柱側彎約占所有脊柱側彎的70%～80%， 先天性占5%～10%。目前該病尚無明確的發(fā)病機制。有研究認為，先天性脊柱側彎是由椎體發(fā)育異常所致 。脊柱側彎嚴重影響了青少年的心理、生理、生活等多方面，如不積極治療或治療不當，會嚴重影響呼吸功能、內(nèi)臟功能，還可因脊髓受壓導致截癱。因此，矯形術是脊柱側彎最直接、最有效的治療方法。然而，圍手術期的功能鍛煉和康復指導是不可或缺的一部分，可以顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高肌肉力量和生活能力，縮短住院時間，以利早日康復?，F(xiàn)將本臨床研究報道如下。

一、臨床資料

我科2009～2013年一共收治小兒脊柱側彎30例，男13例，女17例。年齡8～15歲，平均年齡12.5歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的“剃刀背”畸形，雙肩高低不平，脊柱偏離中線，肩胛骨一高一低，女性兩側乳房發(fā)育大小不一，其中先天性脊柱側彎10例，特發(fā)性脊柱側彎8例，胸 段側彎5例，胸腰段側彎4例，腰段側彎3例，側凸角度在40°～100°，均在全麻下行脊柱側彎多節(jié)段三維矯正術、凸側胸廓成形術。住院天數(shù)21～30d，平均26d，術后并發(fā)癥率低，矯正發(fā)生率90%，術后平均矯正23°，旋轉角度糾正良好，身高增加6～15cm，同時明顯改善心肺功能。

二、圍手術期的功能鍛煉及指導

（一）術前調(diào)護及指導

1.心理調(diào)護。

因為患兒均有不同程度的外觀畸形，嚴重影響了患兒的美觀，且病史長，治療時間久，療效較差，故常有心理壓力大，自卑感嚴重，常表現(xiàn)為易怒、煩躁、內(nèi)向和恐懼。因此我們應該術前2d到病房訪視患兒，主動了解患兒性格特征及心理狀態(tài)，多與其交流溝通，介紹手術的成功病例，給其以信心，盡快消除恐懼、緊張情緒。并向患者家屬以通俗的語言交代病情，說明手術的目的、大致程序及手術前后的配合、并發(fā)癥的發(fā)生、處理及注意事項，讓患兒及其家屬以主動積極的心態(tài)接受和配合手術治療。

2.呼吸功能的訓練。

小兒脊柱側彎常導致胸椎的過早融合，胸椎高度的降低，主要表現(xiàn)為脊柱彎曲和胸廓畸形對肺容積的限制，引發(fā)不可逆的肺功能損害，甚至導致呼吸衰竭。隨著體重的增加和身體的發(fā)育，脊柱彎曲程度的逐漸加重，心肺負荷增加，氣體陷閉和肺過度充氣逐漸加重，極易致成年早期反復的肺部感染，缺氧，進而出現(xiàn)肺動脈高壓和肺源性心臟病。因此，早期手術配合功能鍛煉可明顯改善患兒遠期心肺功能指標和預后，提高呼吸系統(tǒng)手術的耐受性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。如術前指導患兒做深呼吸、膈肌呼吸，每日3次，每次15～20min；吹氣泡、吹大氣球或吹瓶子，每日3次，每次15min；擴胸運動，每日2次，每次15～20min，擴胸時兩肩盡量后伸；有效的咳嗽練習；行爬樓梯以增加肺活量改善呼吸功能。

3.牽引。

目前有大量文獻報道，牽引不一定能提高脊柱畸形最終的矯形率，但通過術前牽引可以減小脊柱畸形的角度，減少矯形術的風險。此外，還可以改善患兒的肺功能，減少術后肺部并發(fā)癥。

4.飲食指導。

由于胸腹部主要臟器長期受壓，胃腸功能下降，易產(chǎn)生消化不良、食欲不振、厭食等胃腸疾病，長期即會導致營養(yǎng)不良、貧血，甚至消瘦。術前應囑患兒合理飲食，注意飲食的調(diào)配，加強營養(yǎng)，同時適當鍛煉，增強體質(zhì)。

5.術前檢查。

術前完善輔助檢查：檢查患兒雙下肢感覺、運動情況及括約肌功能。常規(guī)予脊柱全長過伸屈、左右側彎X 片檢查，肌電圖及全脊柱脊髓磁共振，觀察有無脊髓神經(jīng)結構異常，有無低位脊髓、脊髓空洞、脊髓縱裂、Chiari畸形、脊髓栓系和隱性椎板裂、脊椎膨大、神經(jīng)纖維瘤等。如有上述脊柱及神經(jīng)結構異常先應處理。

6.喚醒試驗指導。

喚醒試驗是指手術中麻醉未清醒時喚醒患者，并能聽懂醫(yī)護人員的指令進行有目的肢體運動，這項試驗有助于避免在術中脊髓損傷導致截癱的發(fā)生，減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。方法如下：患者俯臥于床上，閉目，聽口令活動雙足及足趾，2次/d，10遍/次。有研究表明，術前及術中向患兒及其家屬解釋喚醒試驗的意義、指令動作的正確性訓練，術晨行指令敏感性訓練這一套系統(tǒng)強化的訓練方法，可在術中實現(xiàn)縮短喚醒時間，維持喚醒期間血流動力學穩(wěn)定，提高喚醒質(zhì)量，實現(xiàn)平穩(wěn)、快速、高質(zhì)量的喚醒。

7. 體位訓練。

指導患兒進行俯臥位訓練，以適應術中臥位的需要，教會患兒床上軸向翻身及側身臥床的方法以適應術后體位要求和預防褥瘡，練習床上進食、排便以預防術后胃腸不適引起的尿潴留及便秘。另外，還要配合醫(yī)護人員進行四肢感覺、運動和括約肌功能的評估。

8.保溫措施的實施。

圍手術期因低體溫常容易致凝血障礙、術后滲血量增多、代謝紊亂、心血管并發(fā)癥、術后切口感染、麻醉蘇醒期延長等。有研究顯示，術中采取全程保暖措施能大大縮短患兒清醒時間，從而降低麻醉恢復期躁動的發(fā)生率，降低氧耗，減少并發(fā)癥。

（二）術后康復與預后

1. 生命體征的監(jiān)測。

脊柱側彎矯形術創(chuàng)傷大、時間長，容易出血，故患兒回病房后立即給予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量2L/min吸氧，密切觀察呼吸、血壓、心率、體溫、心電圖和血氧飽和度，預防低血容量休克；同時記錄24h出入量，嚴格控制輸液的速度，謹防肺水腫的發(fā)生；保持呼吸道的通暢。

2. 飲食指導。

術后48h內(nèi)禁飲食，之后可進少量流質(zhì)飲食，同時給患兒制定合理營養(yǎng)的飲食計劃，適時攝取高蛋白、高纖維、高鈣食品，如蛋類、肉類、乳制品等，多食新鮮蔬菜、水果，還可以保持大便通暢。

3.切口的觀察與換藥。

（1）因為手術創(chuàng)面大，故術后應密切觀察創(chuàng)面滲血、滲液、紅腫及恢復情況，如滲血、滲液量多，應及時換藥、更換無菌輔料，預防感染。

（2）注意保持引流管的通暢，妥善固定，術后24h觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流量一般不超過500ml，如引流液過多應警惕潛在失血性的可能。如果術后48～72h引流量小于50ml/d，可拔出引流管。

4. 神經(jīng)功能的檢查。

由于術中操作、牽拉常會挫傷脊髓或破壞脊髓的供血，導致雙下肢感覺異常、大小便功能障礙，嚴重者可致截癱，故術后48h內(nèi)，2～3h/次觀察患兒雙下肢感覺、運動及括約肌的功能，并與術前檢查做對比，如有異常及時處理，避免不可逆的神經(jīng)損傷。

5.預防并發(fā)癥的發(fā)生及處理。

（1）肺部并發(fā)癥的處理：脊柱側彎的患兒大多有肺容積的限制及不同程度的肺損傷，再加之全麻術后患兒切口因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，肺活量降低15%～20%，故易并發(fā)肺不張、墜積性肺炎，因此，術后3d可給予生理鹽水10ml+沐舒坦15mg霧化吸入 bid，同時鼓勵患兒咳嗽、深呼吸，保持呼吸道的通暢，并按術前指導進行有效的呼吸功能鍛煉。

（2）褥瘡的預防與處理：術后給予臥氣墊床，保持脊柱的水平位，24h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側；建立翻身卡，2～3h/次，軸位翻身；定期按摩及擦洗身體，保持皮膚的清潔干燥。

（3）預防泌尿道的感染：觀察尿液的色、量、質(zhì)，有無沉淀物、泡沫，必要時更換引流管及膀胱沖洗；同時給予尿道口護理2次/d，并囑患兒術后多飲水，預防尿路感染。

6. 疼痛的處理。

由于手術時間長、創(chuàng)面大，患兒對疼痛的耐受力也差，我們應評估疼痛的性質(zhì)，在術后48～72h可給予鎮(zhèn)痛劑凱紛50～100mg 靜滴；也可應用自控式止痛泵持續(xù)有效緩解疼痛。

7.術后康復訓練。

術后向患兒及其家屬宣教功能鍛煉的重要意義。待患兒麻醉清醒后即可鼓勵、指導進行簡單的四肢關節(jié)的活動；術后48h可指導患兒進行適量的直腿抬高運動、足背伸屈運動及肺功能的鍛煉，并逐漸加大強度。但要避免脊柱屈伸、旋轉的活動。

三、出院指導

在經(jīng)過住院期間的系統(tǒng)治療后，患兒出院后恰當、合理的功能鍛煉可明顯減少并發(fā)癥，為早期功能恢復創(chuàng)造條件。首先，囑患兒及其家屬規(guī)律用藥，合理飲食，加強營養(yǎng)，多攝入高蛋白、膳食纖維一類的食物以增強體質(zhì)；其次，患兒平時要保持正確的坐姿，并在家長的監(jiān)護下進行適當?shù)母辜”臣〉墓δ苠憻?，盡量減少脊柱的活動，佩戴支具6個月。最后，定期復查肺功能，不適隨診。

四、討論

小兒脊柱側彎目前最好的治療方法是手術治療，但手術時間長，創(chuàng)傷大，加之患兒年齡較小，術后并發(fā)癥多，故應針對不同的患兒及不同時期的臨床特征制定有針對性的康復指導及鍛煉計劃，做好充分的術前準備以利手術的順利進行，減少術后并發(fā)癥，促進機體恢復，提高患兒遠期生活質(zhì)量。

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