王妙珍　郭曉秀

摘 要：本文主要是探討小兒脊柱側(cè)彎矯正術(shù)圍手術(shù)期的功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，以提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。文章對(duì)30例脊柱側(cè)彎的小兒進(jìn)行有針對(duì)性的圍手術(shù)期的指導(dǎo)，術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行心理調(diào)護(hù)、喚醒試驗(yàn)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的評(píng)估；術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及預(yù)防并發(fā)癥。 結(jié)果顯示，本組病例全部治愈出院，1例出現(xiàn)輕微肺部感染，1例出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)。由此可見，針對(duì)小兒特殊的生理、心理特點(diǎn)進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的、有針對(duì)性的功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間。

關(guān)鍵詞： 脊柱側(cè)彎 ；圍手術(shù)期；功能鍛煉；康復(fù)指導(dǎo)

【中圖分類號(hào)】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1216（2016）05C-0088-02

脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲， 形成一個(gè)帶有弧度或呈“S”型的脊柱畸形，一般同時(shí)伴有椎體的旋轉(zhuǎn)，是一種青少年多發(fā)性疾病，常出現(xiàn)在生長(zhǎng)發(fā)育期。脊柱側(cè)彎包括特發(fā)性、先天性、神經(jīng)肌肉性和繼發(fā)性， 前兩種較為常見。特發(fā)性脊柱側(cè)彎約占所有脊柱側(cè)彎的70%～80%， 先天性占5%～10%。目前該病尚無明確的發(fā)病機(jī)制。有研究認(rèn)為，先天性脊柱側(cè)彎是由椎體發(fā)育異常所致 。脊柱側(cè)彎嚴(yán)重影響了青少年的心理、生理、生活等多方面，如不積極治療或治療不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響呼吸功能、內(nèi)臟功能，還可因脊髓受壓導(dǎo)致截癱。因此，矯形術(shù)是脊柱側(cè)彎最直接、最有效的治療方法。然而，圍手術(shù)期的功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)是不可或缺的一部分，可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高肌肉力量和生活能力，縮短住院時(shí)間，以利早日康復(fù)?，F(xiàn)將本臨床研究報(bào)道如下。

一、臨床資料

我科2009～2013年一共收治小兒脊柱側(cè)彎30例，男13例，女17例。年齡8～15歲，平均年齡12.5歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的“剃刀背”畸形，雙肩高低不平，脊柱偏離中線，肩胛骨一高一低，女性兩側(cè)乳房發(fā)育大小不一，其中先天性脊柱側(cè)彎10例，特發(fā)性脊柱側(cè)彎8例，胸 段側(cè)彎5例，胸腰段側(cè)彎4例，腰段側(cè)彎3例，側(cè)凸角度在40°～100°，均在全麻下行脊柱側(cè)彎多節(jié)段三維矯正術(shù)、凸側(cè)胸廓成形術(shù)。住院天數(shù)21～30d，平均26d，術(shù)后并發(fā)癥率低，矯正發(fā)生率90%，術(shù)后平均矯正23°，旋轉(zhuǎn)角度糾正良好，身高增加6～15cm，同時(shí)明顯改善心肺功能。

二、圍手術(shù)期的功能鍛煉及指導(dǎo)

（一）術(shù)前調(diào)護(hù)及指導(dǎo)

1.心理調(diào)護(hù)。

因?yàn)榛純壕胁煌潭鹊耐庥^畸形，嚴(yán)重影響了患兒的美觀，且病史長(zhǎng)，治療時(shí)間久，療效較差，故常有心理壓力大，自卑感嚴(yán)重，常表現(xiàn)為易怒、煩躁、內(nèi)向和恐懼。因此我們應(yīng)該術(shù)前2d到病房訪視患兒，主動(dòng)了解患兒性格特征及心理狀態(tài)，多與其交流溝通，介紹手術(shù)的成功病例，給其以信心，盡快消除恐懼、緊張情緒。并向患者家屬以通俗的語(yǔ)言交代病情，說明手術(shù)的目的、大致程序及手術(shù)前后的配合、并發(fā)癥的發(fā)生、處理及注意事項(xiàng)，讓患兒及其家屬以主動(dòng)積極的心態(tài)接受和配合手術(shù)治療。

2.呼吸功能的訓(xùn)練。

小兒脊柱側(cè)彎常導(dǎo)致胸椎的過早融合，胸椎高度的降低，主要表現(xiàn)為脊柱彎曲和胸廓畸形對(duì)肺容積的限制，引發(fā)不可逆的肺功能損害，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。隨著體重的增加和身體的發(fā)育，脊柱彎曲程度的逐漸加重，心肺負(fù)荷增加，氣體陷閉和肺過度充氣逐漸加重，極易致成年早期反復(fù)的肺部感染，缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。因此，早期手術(shù)配合功能鍛煉可明顯改善患兒遠(yuǎn)期心肺功能指標(biāo)和預(yù)后，提高呼吸系統(tǒng)手術(shù)的耐受性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。如術(shù)前指導(dǎo)患兒做深呼吸、膈肌呼吸，每日3次，每次15～20min；吹氣泡、吹大氣球或吹瓶子，每日3次，每次15min；擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次15～20min，擴(kuò)胸時(shí)兩肩盡量后伸；有效的咳嗽練習(xí)；行爬樓梯以增加肺活量改善呼吸功能。

3.牽引。

目前有大量文獻(xiàn)報(bào)道，牽引不一定能提高脊柱畸形最終的矯形率，但通過術(shù)前牽引可以減小脊柱畸形的角度，減少矯形術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可以改善患兒的肺功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4.飲食指導(dǎo)。

由于胸腹部主要臟器長(zhǎng)期受壓，胃腸功能下降，易產(chǎn)生消化不良、食欲不振、厭食等胃腸疾病，長(zhǎng)期即會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，甚至消瘦。術(shù)前應(yīng)囑患兒合理飲食，注意飲食的調(diào)配，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

5.術(shù)前檢查。

術(shù)前完善輔助檢查：檢查患兒雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況及括約肌功能。常規(guī)予脊柱全長(zhǎng)過伸屈、左右側(cè)彎X 片檢查，肌電圖及全脊柱脊髓磁共振，觀察有無脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常，有無低位脊髓、脊髓空洞、脊髓縱裂、Chiari畸形、脊髓栓系和隱性椎板裂、脊椎膨大、神經(jīng)纖維瘤等。如有上述脊柱及神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常先應(yīng)處理。

6.喚醒試驗(yàn)指導(dǎo)。

喚醒試驗(yàn)是指手術(shù)中麻醉未清醒時(shí)喚醒患者，并能聽懂醫(yī)護(hù)人員的指令進(jìn)行有目的肢體運(yùn)動(dòng)，這項(xiàng)試驗(yàn)有助于避免在術(shù)中脊髓損傷導(dǎo)致截癱的發(fā)生，減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。方法如下：患者俯臥于床上，閉目，聽口令活動(dòng)雙足及足趾，2次/d，10遍/次。有研究表明，術(shù)前及術(shù)中向患兒及其家屬解釋喚醒試驗(yàn)的意義、指令動(dòng)作的正確性訓(xùn)練，術(shù)晨行指令敏感性訓(xùn)練這一套系統(tǒng)強(qiáng)化的訓(xùn)練方法，可在術(shù)中實(shí)現(xiàn)縮短喚醒時(shí)間，維持喚醒期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高喚醒質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)、快速、高質(zhì)量的喚醒。

7. 體位訓(xùn)練。

指導(dǎo)患兒進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中臥位的需要，教會(huì)患兒床上軸向翻身及側(cè)身臥床的方法以適應(yīng)術(shù)后體位要求和預(yù)防褥瘡，練習(xí)床上進(jìn)食、排便以預(yù)防術(shù)后胃腸不適引起的尿潴留及便秘。另外，還要配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行四肢感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能的評(píng)估。

8.保溫措施的實(shí)施。

圍手術(shù)期因低體溫常容易致凝血障礙、術(shù)后滲血量增多、代謝紊亂、心血管并發(fā)癥、術(shù)后切口感染、麻醉蘇醒期延長(zhǎng)等。有研究顯示，術(shù)中采取全程保暖措施能大大縮短患兒清醒時(shí)間，從而降低麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率，降低氧耗，減少并發(fā)癥。

（二）術(shù)后康復(fù)與預(yù)后

1. 生命體征的監(jiān)測(cè)。

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，容易出血，故患兒回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量2L/min吸氧，密切觀察呼吸、血壓、心率、體溫、心電圖和血氧飽和度，預(yù)防低血容量休克；同時(shí)記錄24h出入量，嚴(yán)格控制輸液的速度，謹(jǐn)防肺水腫的發(fā)生；保持呼吸道的通暢。

2. 飲食指導(dǎo)。

術(shù)后48h內(nèi)禁飲食，之后可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，同時(shí)給患兒制定合理營(yíng)養(yǎng)的飲食計(jì)劃，適時(shí)攝取高蛋白、高纖維、高鈣食品，如蛋類、肉類、乳制品等，多食新鮮蔬菜、水果，還可以保持大便通暢。

3.切口的觀察與換藥。

（1）因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面大，故術(shù)后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面滲血、滲液、紅腫及恢復(fù)情況，如滲血、滲液量多，應(yīng)及時(shí)換藥、更換無菌輔料，預(yù)防感染。

（2）注意保持引流管的通暢，妥善固定，術(shù)后24h觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流量一般不超過500ml，如引流液過多應(yīng)警惕潛在失血性的可能。如果術(shù)后48～72h引流量小于50ml/d，可拔出引流管。

4. 神經(jīng)功能的檢查。

由于術(shù)中操作、牽拉常會(huì)挫傷脊髓或破壞脊髓的供血，導(dǎo)致雙下肢感覺異常、大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致截癱，故術(shù)后48h內(nèi)，2～3h/次觀察患兒雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌的功能，并與術(shù)前檢查做對(duì)比，如有異常及時(shí)處理，避免不可逆的神經(jīng)損傷。

5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及處理。

（1）肺部并發(fā)癥的處理：脊柱側(cè)彎的患兒大多有肺容積的限制及不同程度的肺損傷，再加之全麻術(shù)后患兒切口因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，肺活量降低15%～20%，故易并發(fā)肺不張、墜積性肺炎，因此，術(shù)后3d可給予生理鹽水10ml+沐舒坦15mg霧化吸入 bid，同時(shí)鼓勵(lì)患兒咳嗽、深呼吸，保持呼吸道的通暢，并按術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉。

（2）褥瘡的預(yù)防與處理：術(shù)后給予臥氣墊床，保持脊柱的水平位，24h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)；建立翻身卡，2～3h/次，軸位翻身；定期按摩及擦洗身體，保持皮膚的清潔干燥。

（3）預(yù)防泌尿道的感染：觀察尿液的色、量、質(zhì)，有無沉淀物、泡沫，必要時(shí)更換引流管及膀胱沖洗；同時(shí)給予尿道口護(hù)理2次/d，并囑患兒術(shù)后多飲水，預(yù)防尿路感染。

6. 疼痛的處理。

由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大，患兒對(duì)疼痛的耐受力也差，我們應(yīng)評(píng)估疼痛的性質(zhì)，在術(shù)后48～72h可給予鎮(zhèn)痛劑凱紛50～100mg 靜滴；也可應(yīng)用自控式止痛泵持續(xù)有效緩解疼痛。

7.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后向患兒及其家屬宣教功能鍛煉的重要意義。待患兒麻醉清醒后即可鼓勵(lì)、指導(dǎo)進(jìn)行簡(jiǎn)單的四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)；術(shù)后48h可指導(dǎo)患兒進(jìn)行適量的直腿抬高運(yùn)動(dòng)、足背伸屈運(yùn)動(dòng)及肺功能的鍛煉，并逐漸加大強(qiáng)度。但要避免脊柱屈伸、旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)。

三、出院指導(dǎo)

在經(jīng)過住院期間的系統(tǒng)治療后，患兒出院后恰當(dāng)、合理的功能鍛煉可明顯減少并發(fā)癥，為早期功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。首先，囑患兒及其家屬規(guī)律用藥，合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白、膳食纖維一類的食物以增強(qiáng)體質(zhì)；其次，患兒平時(shí)要保持正確的坐姿，并在家長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)母辜”臣〉墓δ苠憻?，盡量減少脊柱的活動(dòng)，佩戴支具6個(gè)月。最后，定期復(fù)查肺功能，不適隨診。

四、討論

小兒脊柱側(cè)彎目前最好的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，加之患兒年齡較小，術(shù)后并發(fā)癥多，故應(yīng)針對(duì)不同的患兒及不同時(shí)期的臨床特征制定有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)及鍛煉計(jì)劃，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備以利手術(shù)的順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，提高患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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