西安市中心醫(yī)院腎病科(西安710003) 李 杰 劉 鐵

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·藥物與臨床·

復(fù)方α-酮酸治療慢性腎病蛋白尿的療效分析

西安市中心醫(yī)院腎病科(西安710003) 李 杰 劉 鐵△

目的：探討復(fù)方α- 酮酸治療慢性腎病蛋白尿的臨床療效。方法：選擇60例蛋白尿患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。兩組患者常規(guī)治療：低蛋白飲食，氯沙坦鉀及利尿劑治療；治療組加服復(fù)方α- 酮酸片。療程12周觀察治療前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率及臨床療效情況。結(jié)果：兩組患者24h尿蛋白定量、血清白蛋白、肌酐、尿素氮及腎小球?yàn)V過率均較治療前顯著改善；治療組24h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而血清白蛋白水平、GFR水平和治療后總有效率均明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：復(fù)方α- 酮酸可以有效控制慢性腎病患者的蛋白尿顯著提高血清白蛋白水平并延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。

慢性腎臟病(CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙或不明原因腎小球?yàn)V過率低于60ml/min·1.73m2持續(xù)至少3個(gè)月[1]。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓、腎功能損害等。蛋白尿具有系膜毒性、小管毒性作用，是導(dǎo)致腎小球硬化、小管間質(zhì)纖維化的重要因素。故蛋白尿在一定程度上反映CKD的輕重，可作為早期腎損害的敏感指標(biāo)之一。臨床上積極控制蛋白尿是延緩腎病進(jìn)展、減少并發(fā)癥的重要舉措。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)復(fù)方α-酮酸聯(lián)合低蛋白質(zhì)飲食(LPD) 可減少尿蛋白排泄，具有延緩腎功能進(jìn)展的作用[2]。本文對(duì)我院收治的60例慢性腎病蛋白尿患者在常規(guī)用藥及低蛋白飲食的基礎(chǔ)上加用復(fù)方α- 酮酸片治療后在控制蛋白尿及保護(hù)腎功方面取得較明顯的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015 年1～12月來(lái)院診治的蛋白尿患者60例，所有患者血清尿素氮<15mmol/L；血肌酐<200umol/L；均要求LPD( 0.8g/kg·d)；均符合《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分為對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡20～71歲，平均55±12歲；病程1～20月，平均10.4±7.5月。治療組30例，男16例，女14例，年齡21～69歲，平均54±10歲；病程0.5～23.5月，平均9.8±8.3月。兩組患者入組時(shí)年齡、性別、蛋白尿病程、24h尿蛋白定量、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、腎小球?yàn)V過率、蛋白質(zhì)攝入等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組給予低蛋白飲食0.8g/(kg·d)，口服氯沙坦鉀片100mg/d，呋塞米注射液20～40mg/d，靜脈注射對(duì)癥治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服復(fù)方α-酮酸片6片/次，3次/d，隨餐整片吞服。觀察治療前及治療12 周后兩組患者的24h尿蛋白定量(24h-UP)、血清白蛋白(ALB)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、血紅蛋白(HBG)、甘油三酯(TG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等情況。

2.2 采集兩組患者晨起空腹靜脈血5ml分別測(cè)定HBG(g/L)、血CR(umol/L)、BUN(mmol/L)、ALB(g/L)、hs-CRP(mg/L)、空腹血糖(FPG mmol/L)及TG(mmol/L), 層析法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1C)。

2.3 采集患者24h尿液檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量(24h-UP g/L)。

2.4 利用MDRD-eGFR公式計(jì)算GFR。

2.5 使用開同食譜計(jì)算器，估算每日蛋白質(zhì)攝入量。

2.6 療效判定:參照2002年NKF-K/DOQI指南。完全緩解：24h-UP< 300mg/d，相關(guān)臨床癥

狀完全消失；顯效：24h尿蛋白定量下降50%以上，相關(guān)臨床癥狀基本消失；有效：24h尿蛋白定量下降 30%～50%；無(wú)效：24h尿蛋白定量下降不足30%，相關(guān)臨床癥狀無(wú)改善?？傆行?= 完全緩解 + 顯效 + 有效。

結(jié) 果

1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

1.1 治療12 周后，兩組患者24h-UP、ALB、CR、BUN及GFR均較治療前顯著改善(P< 0.05)，且治療組24h-UP及BUN、CR的下降幅度顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，而治療組治療12周后ALB水平和GFR上升幅度均高于對(duì)照組(P< 0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表 1。

1.2 治療12周后，兩組HBG、TG、hs-CRP、FPG、HbA1C均較治療前無(wú)顯著改善(P>0.05)無(wú)顯著性差異。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

注：治療前后比較 △P<0.05；治療組與對(duì)照組治療后比較 ▲P<0.05

2 兩組臨床療效比較 治療12 周后，治療組臨床總有效率為 91.6.0%，明顯高于對(duì)照組 75.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.002，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%) ]

注：與對(duì)照組的總有效率比較，χ2=4.005，*P< 0.05

討 論

腎臟是人體最重要的器官之一。具有生產(chǎn)尿液、清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡及維護(hù)酸堿平衡；還具有內(nèi)分泌功能。保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進(jìn)行。當(dāng)發(fā)生慢性腎臟病后會(huì)使以上腎臟功能失代償，引起蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓、腎功損害及各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，且病情復(fù)雜多變、遷延不愈、逐漸進(jìn)展為尿毒癥，嚴(yán)重威脅人體生命安全。目前慢性腎臟病已成為威脅人類健康的世界性難題。研究證實(shí)蛋白尿已成為尿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，故積極控制蛋白尿?qū)ΡＷo(hù)腎臟、延緩腎功能進(jìn)展具有重要臨床意義。

CKD的飲食治療是控制蛋白尿的基礎(chǔ)。MDRD試驗(yàn)等證實(shí)[5]低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄，改善腎小球內(nèi)的高壓、高灌注及高濾過；減慢腎小球硬化；延緩腎損害；通過增加蛋白合成、減少蛋白降解及氨基酸氧化而改善蛋白質(zhì)代謝。如果嚴(yán)格LPD可能會(huì)因?yàn)榧∪獾鞍缀铣蓽p少蛋白持續(xù)丟失和胃腸道植物神經(jīng)功能紊亂等導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。α-酮酸為氨基酸前體，在體內(nèi)經(jīng)轉(zhuǎn)氨基作用轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的L-氨基酸，為蛋白合成提供原料，從而提高機(jī)體代償性蛋白質(zhì)合成、降低氨基酸氧化、減少蛋白質(zhì)降解，全面調(diào)整蛋白質(zhì)代謝，間接治療蛋白尿；此外，酮酸還可改善腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能，減少亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸排泄，從而減少蛋白尿。RAAS系統(tǒng)的研究目前較為廣泛，除與血壓及心血管保護(hù)有關(guān)外；有大量研究證實(shí)ARB類藥物，能夠有效的拮抗血管緊張素Ⅱ受體，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈．松弛系膜細(xì)胞，改善腎小球基底膜通透性，同時(shí)亦可降低腎臟組織肥大增生，從而起到降壓和降低蛋白尿的作用。

本研究顯示，CKD蛋白尿患者在低蛋白飲食及ARB藥物治療后即表現(xiàn)出有效控制蛋白尿并改善腎功能的療效；加服復(fù)方α-酮酸治療后療效明顯增強(qiáng)；且不影響血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、血糖及糖化血紅蛋白等。在治療中需要重視ARB類藥物的安全性監(jiān)測(cè)，血清ALB<25g/L，血CR>3.6ug/dl，或伴有高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄、妊娠等情況下慎用或禁用。α-酮酸在治療中未發(fā)生不良反應(yīng)，使用安全有效。

綜上所述，CKD是嚴(yán)重威脅人體健康的疾病之一。特別應(yīng)重視對(duì)蛋白尿的控制延緩腎臟病進(jìn)展，積極防治尿毒癥及其并發(fā)癥。對(duì)于CKD患者主張低蛋白飲食，在腎功能允許的情況下給于血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上服用復(fù)方α一酮酸治療會(huì)加強(qiáng)控制蛋白尿、提高血清白蛋白水平、保護(hù)腎功能延緩腎臟病進(jìn)展的療效，且安全可行。

[1] Levey AS，Coresh J.Chronic kidney disease[J].Lancet，2012，379：165-180.

[2] Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR,etal. Effect of dietary protein restriction of progression in patients with diabetic nephropathy[J]. Kidney Int ，2011 ，62 :220-228 .

[3] 陳香美 . 臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè) [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：213-215.

[4] 賴瑋婧，劉 芳，付 平 . 慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南解讀 - 從 K/DOQI 到 KDIGO[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜，2013，33(6)：448-453.

[5] Eyes S,Attman Po,Haraldsson B.Positive effects of protein restriction in patients with chronic kidney disease[J].J Ren Nutr,2012,18(3):269-280.

(收稿：2016-08-16)

腎病/藥物療法 蛋白尿 @復(fù)方α- 酮酸片

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.045

△西安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科