西安市中心醫(yī)院麻醉科(西安 710003) 王 瑞 孫雙春

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目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療在全麻復(fù)合硬膜外麻醉的老年患者結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

西安市中心醫(yī)院麻醉科(西安 710003) 王 瑞 孫雙春

目的：探討以SVV作為監(jiān)測指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在全麻復(fù)合硬膜外麻醉的老年患者結(jié)腸癌根治術(shù)中的指導(dǎo)作用。方法：擇期行結(jié)腸癌手術(shù)的老年患者60例，ASAⅡ或Ⅲ級，在全麻復(fù)合硬膜外麻醉下，隨機(jī)分為SVV組(S組)和CVP組(C組)。所有患者局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺。S組連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測每搏變異度(SVV)，將SVV≤13% ，MAP≥65mmHg作為目標(biāo)，行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；C組根據(jù)CVP及MAP行經(jīng)典補(bǔ)液治療。所有患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)，手術(shù)開始后1h(T1)，2h(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)記錄血流動力學(xué)指標(biāo)及血乳酸水平，記錄術(shù)中出入量及去氧腎上腺素的應(yīng)用、術(shù)后ICU停留時間和術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：與C組相比，S組輸注的液體總量明顯減少[2114±503mlvs2538±425ml，P<0.05]，但是膠體液量增多(956±226mlvs618±167ml，P<0.05)，S組的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，各時點(diǎn)的血乳酸水平也較C組明顯降低。S組的術(shù)后ICU停留時間明顯縮短(4.2±1.3hvs6.7±1.2h，P<0.05)，惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯降低(13.3%vs20.0%，P<0.05)。結(jié)論：以SVV為監(jiān)測指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)，用于全麻復(fù)合硬膜外麻醉的老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者，可以滿足其個體化的液體治療，減少液體輸注總量，提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)，降低血乳酸水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

心率(HR)、血壓(BP)和中心靜脈壓(CVP)等是常規(guī)的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，但是現(xiàn)在認(rèn)為這些指標(biāo)的靜態(tài)性和滯后性，不能精準(zhǔn)及時的反應(yīng)液體治療效果[1-2]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年患者手術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但老年患者循環(huán)系統(tǒng)代償功能下降，術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，增加了圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率，所以術(shù)中有效的液體治療是十分必要的。每搏變異度(Strokevolumevariation,SVV)是應(yīng)用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)通過特定的換能器與橈動脈置管連接，計(jì)算每搏變異度(SVV)，評估患者容量狀態(tài)。SVV在反映患者前負(fù)荷狀態(tài)的同時，還可及時、準(zhǔn)確地反映液體治療效果，成為功能性血流動力學(xué)監(jiān)測的重要指標(biāo)之一[3]。本研究就利用Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)中的SVV指數(shù)為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療(Goal-directedfluidtherapy,GDFT)在結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年4月至2014年10月接受結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者60例，ASA分級Ⅱ-Ⅲ級，男35例，女25例，年齡72～81歲。將60例患者隨機(jī)分為SVV組(S組)和CVP組(C組)，兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、高血壓分級、ASA分級、BMI、手術(shù)時間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食6～8h，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測NIBP、ECG、SPO2。SVV組患者行橈動脈穿刺置管并與Flotrac/Vigileo監(jiān)測儀連接。所有患者行右側(cè)頸靜脈置管測定CVP。兩組患者的麻醉方案相同。選取T10-L2節(jié)段適合的穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺置管成功后推注1%利多卡因3ml為試驗(yàn)量，確定麻醉平面出現(xiàn)后，硬膜外推注1%羅哌卡因7ml。全麻誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.4μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。面罩給氧去氮?dú)夤懿骞芎?，連接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量(VT)8～10ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，呼吸頻率10～12次/min。術(shù)中麻醉維持用2～3%七氟烷吸入，根據(jù)需要間斷推注羅庫溴銨10mg，和芬太尼0.1mg，硬膜外間斷推注1%羅哌卡因3ml～5ml/h。

3 術(shù)中液體治療方案 兩組患者均在麻醉前輸入復(fù)方乳酸鈉500ml補(bǔ)充代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量。

3.1C組：使用經(jīng)典輸液方案進(jìn)行容量治療，然后根據(jù)MAP、CVP及尿量指導(dǎo)輸液。具體方案為：麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)輸入復(fù)方乳酸鈉4～8ml(kg·h)，如果MAP≥65mmHg、CVP為8～12cmH2O、尿量大于0.5ml(kg·h)則不予特殊處理。如果MAP≤65mmHg且CVP<8cmH2O，輸入500ml復(fù)方乳酸鈉，如果輸注之后仍然MAP≤65mmHg、CVP<8cmH2O則輸入250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4，如果仍不達(dá)目標(biāo)可再給予羥乙基淀粉注射液130/0.4 250ml；如果CVP≥14mmH2O且MAP≤65mmHg，則考慮給予去氧腎上腺素，術(shù)中可在需要時間斷給予去氧腎上腺素50μg以維持MAP≥65mmHg。

3.2S組：患者輸入復(fù)方乳酸鈉8ml/(kg·h)為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，同時根據(jù)SVV、MAP指導(dǎo)補(bǔ)液，具體方案為：液體治療目標(biāo)是在Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測下SVV≤13% ，MAP≥65mmHg。如果SVV≤13% ，MAP<65mmHg，間斷給予去氧腎上腺素50μg，直到MAP≥65mmHg。當(dāng)測得的SVV>13%時(持續(xù)5min)，250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4 于15min內(nèi)輸注，如不達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)給予250ml的羥乙基淀粉注射液130/0.4；如果同時MAP<65mmHg，間斷給予去氧腎上腺素50μg，直到MAP≥65mmHg。兩組術(shù)中在Hb<80g/L時輸入紅細(xì)胞懸液。

4 監(jiān)測指標(biāo) 所有患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后1h(T1)、2h(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)抽取橈動脈血測量動脈血清乳酸(Serumlacticacid,Lac)值。記錄T0、T1、T2、T3時間點(diǎn)患者的心率、收縮壓、舒張壓、SpO2、MAP、CVP、SVV等指標(biāo)。記錄兩組患者在各時間點(diǎn)輸入的晶體量、膠體量、輸血量、失血量和尿量及去氧腎上腺素使用量。記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生情況、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間以及術(shù)后住院時間。

結(jié) 果

1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者間心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與T0時比較，C組T1時MAP、CVP均明顯下降(P<0.05)，T2-T3時間點(diǎn)MAP、CVP均升高。S3組T1時MAP、CVP有下降趨勢，T2-T3逐漸升高(P>0.05)。T1-T3各時點(diǎn)S組MAP明顯高于C組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與T0時比較，*P<0.05;與C組比較,△P<0.05

2 兩組患者術(shù)中液體出入量及去氧腎上腺素用量S組患者術(shù)中輸液總量明顯低于C組(P<0.05)，但是S組膠體液用量明顯多于C組(P>0.05)，見表2。兩組患者術(shù)中輸血量、出血量、尿量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；使用去氧腎上腺素次數(shù)及低血壓事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者液體出入量、去氧腎上腺素使用比較(n=60)

注：與C組比較,*P<0.05

3 兩組患者不同時點(diǎn)的組織灌注指標(biāo) 與T0相比，兩組患者T1-T3時間點(diǎn)Lac值均呈升高趨勢，C組差異明顯(P<0.05)。S組血乳酸水平在T1-T3時間點(diǎn)與C組相比降低，并且S組T1時間點(diǎn)血乳酸水平與C組相比顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血乳酸水平比較

注：與T0時比較，*P<0.05;與C組比較,△P<0.05

4 兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生率S組重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間(4.2±1.3h)比C組(6.7±1.2h)短(P<0.05)。S組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率(13.3%)低于C組(20%)(P<0.05)，但兩組心律失常、肺部感染、傷口感染/裂開、少尿、腸瘺等并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年患者手術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，既可以減少全身麻醉藥物的用量，又可以提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。對于結(jié)腸癌根治術(shù)，硬膜外麻醉不但可以提供良好的鎮(zhèn)痛，對術(shù)后的早期功能恢復(fù)也是有益的。特別是減少癌癥手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，以及縮短住院時間等，使其成為最近麻醉領(lǐng)域的一個研究熱點(diǎn)[4-5]。然而，由于硬膜外阻滯對外周交感神經(jīng)的直接阻斷，以及全身麻醉藥對心血管系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制作用，如果沒有適當(dāng)?shù)囊后w管理和血管活性藥物的使用，低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重性會更高[6-7]。液體輸注不足會導(dǎo)致組織灌注不足，傳統(tǒng)的術(shù)中補(bǔ)液治療雖然可以維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，但隨著術(shù)后硬膜外阻滯作用的消失，可能會出現(xiàn)液體超負(fù)荷。因此，對全麻復(fù)合硬膜外麻醉(GEN-EPI)的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的血流動力學(xué)狀態(tài)評估，優(yōu)化補(bǔ)液方案是非常有必要的。

相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣患者使用SVV作為監(jiān)測指標(biāo)用于腹部手術(shù)GDFT中預(yù)測容量反應(yīng)時優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)，在判斷容量反應(yīng)性方面有較高的靈敏度及特異度，以其作為液體治療目標(biāo)可以預(yù)防潛在的容量不足或容量過量，使液體治療個體化，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)以SVV為監(jiān)測指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，在老年患者接受全麻復(fù)合硬膜外麻醉的結(jié)腸癌根治術(shù)中，降低了手術(shù)過程的血乳酸水平。并且，手術(shù)開始后的1h是容量管理的關(guān)鍵時期，這個時間點(diǎn)血乳酸水平顯著降低說明了S組液體治療的有效性。S組的液體治療更好的改善微循環(huán)氧供，提供更好的組織灌注，減少無氧代謝和乳酸的生成。

另外，研究還發(fā)現(xiàn)以SVV為監(jiān)測指標(biāo)的GDFT，術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，手術(shù)過程中其MAP和CVP較麻醉誘導(dǎo)前變化幅度不大，雖然膠體液用量S組多于C組，但是S組的液體總量少于C組。這也說明通過SVV連續(xù)監(jiān)測指導(dǎo)輸液，更能及時調(diào)整心臟前負(fù)荷，避免潛在的血容量不足，維持了有效的心排量。這對于老年患者來說更有意義。術(shù)中液體總量的減少以及膠體用量增多，避免了術(shù)后循環(huán)容量負(fù)擔(dān)過重，引起組織細(xì)胞水腫。而且膠體液的半衰期長于晶體液，也可以較長時間維持有效血容量，避免術(shù)后低血壓的發(fā)生，術(shù)后血壓偏低可能影響組織愈合，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。而術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生與胃腸道粘膜水腫或組織灌注不足導(dǎo)致缺氧均相關(guān)。S組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于C組。

綜上所述，以SVV為監(jiān)測指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)，用于全麻復(fù)合硬膜外麻醉的老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者，可以滿足其個體化的液體治療，減少液體輸注總量，提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)，降低血乳酸水平，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，縮短在ICU的停留時間。

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(收稿：2016-05-17)

@目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 @每搏變異度 鎮(zhèn)痛，硬膜外 麻醉藥，聯(lián)用麻醉藥，全身 結(jié)腸腫瘤/治療 老年人

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.036