遼寧省遼陽市中心醫(yī)院麻醉科 (遼陽111000) 朱彤彤 劉鵬程

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頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值*

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院麻醉科 (遼陽111000) 朱彤彤 劉鵬程△

目的：探討頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取擬行首次顱內(nèi)占位切除術(shù)的36例患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為研究組(神經(jīng)阻滯組)和對(duì)照組(單純靜脈全麻組)。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后2h、6h、24h、48h進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄兩組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用總量。 結(jié)果： 瑞芬太尼和丙泊酚總用量比較顯示，研究組平均瑞芬太尼總用量(1319.6±584.2μg)明顯低于對(duì)照組的(2438.7±967.5μg)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組平均丙泊酚總用量(1210.1±520.5mg)稍低于對(duì)照組(1449.8±422.7mg)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后VAS評(píng)分比較結(jié)果顯示，術(shù)后2hVAS、6hVAS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24hVAS、48hVAS評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 ：頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻可減少顱腦手術(shù)中麻醉維持鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的用量，并且術(shù)后具有較好的鎮(zhèn)痛效果，是神經(jīng)外科開顱手術(shù)理想的麻醉方法。

神經(jīng)外科顱腦病變患者多數(shù)需行顱腦手術(shù)治療，而大部分患者在手術(shù)治療前已伴有不同程度的顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)損傷等癥狀，手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛的刺激會(huì)使已有癥狀進(jìn)一步加重，可導(dǎo)致腦組織水腫、充血，甚至顱內(nèi)出血的發(fā)生[1]，嚴(yán)重危及患者生命健康。因此，合理選擇顱腦手術(shù)麻醉方式顯得尤為重要。本研究將頭部神經(jīng)阻滯與靜脈全麻聯(lián)合，通過觀察分析術(shù)中麻醉維持鎮(zhèn)痛藥物用量及術(shù)后疼痛程度，探討其在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取2014年1月至2015年6月因顱內(nèi)占位在我院神經(jīng)外科住院并擬行首次顱內(nèi)占位切除術(shù)的36例患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，研究組(神經(jīng)阻滯組)18例，其中男性11例，女性7例，平均年齡46.98±7.73歲，平均體重65.02±8.89kg；對(duì)照組(單純靜脈全麻組)18例，其中男性10例，女性8例，平均年齡45.67±9.81歲，平均體重63.92±10.45kg。兩組患者一般差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

2 麻醉方法 所有患者手術(shù)前均熟練掌握視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)方法?；颊呷胧仪凹∪庾⑸浔桨捅韧租c0.1g和阿托品0.5mg。入室后開放下肢靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺并置管，記錄各項(xiàng)生命體征。神經(jīng)阻滯組根據(jù)手術(shù)切口部位行雙側(cè)眶上、滑車、耳顳、枕大、枕小神經(jīng)阻滯，局麻藥為0.5%的羅哌卡因，總量6～8ml。5min后針刺法判斷阻滯效果，阻滯不完全的進(jìn)行補(bǔ)救，確保阻滯完全[2]。對(duì)照組不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。靜脈全麻根據(jù)臨床試驗(yàn)盲法原則由不了解分組情況的麻醉醫(yī)師施行。術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，持續(xù)輸注阿曲庫胺維持肌松。

3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后2h、6h、24h、48h進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：將疼痛程度以0-10共11個(gè)數(shù)字表示，0代表無痛，10代表最痛。0分：無疼痛；<3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛進(jìn)行性加重，劇烈難忍。 記錄兩組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用總量。

結(jié) 果

1 兩組瑞芬太尼和丙泊酚用量比較 兩組瑞芬太尼和丙泊酚總用量比較顯示，研究組平均瑞芬太尼總用量(1319.6±584.2μg)明顯低于對(duì)照組的(2438.7±967.5μg)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析提示，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.074，P=0.000)；研究組平均丙泊酚總用量(1210.1±520.5mg)稍低于對(duì)照組的(1449.8±422.7mg)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.539，P=0.074)。

2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2hVAS、6hVAS評(píng)分分別為2.47±1.96、3.05±2.21，明顯低于對(duì)照組的4.22±3.12、4.92±3.70，兩組術(shù)后2hVAS、6hVAS評(píng)分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.135，P=0.000；t=5.732，P=0.000)。研究組術(shù)后24hVAS、48hVAS評(píng)分分別為3.82±2.10、4.73±2.00，對(duì)照組術(shù)后24hVAS、48hVAS評(píng)分分別為4.54±3.73、4.57±3.57,兩組術(shù)后24hVAS、48hVAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.596，P=0.114；t=0.457，P=0.692)，詳見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)期VAS評(píng)分比較

討 論

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉要求機(jī)體必須保持麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，這對(duì)降低術(shù)中過度應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障術(shù)后平穩(wěn)而迅速的蘇醒有重要意義[4]。傳統(tǒng)靜脈全身麻醉手術(shù)由于作用的局限性，使得其難以達(dá)到對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后不良反應(yīng)的控制，而頭部神經(jīng)阻滯通過將局部麻醉藥直接作用于細(xì)胞膜Na+通道，抑制Na+內(nèi)流，從而使神經(jīng)纖維興奮性及傳導(dǎo)性降低，使傷害性刺激無法傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，進(jìn)而達(dá)到減少以上不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，為神經(jīng)外科手術(shù)提高更好的手術(shù)條件[5]。

國外有研究報(bào)道術(shù)中曾使用過阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者中有約20%出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、中樞神系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂等并發(fā)癥，且以上并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量呈正相關(guān)[6]。因此，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。周燦華等[7]研究發(fā)現(xiàn)頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻用于顱腦手術(shù)可明顯減少麻醉維持藥物用量，提示頭部神經(jīng)阻滯可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)機(jī)體發(fā)揮有益的保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯組瑞芬太尼總用量明顯低于單純靜脈全麻組，統(tǒng)計(jì)分析顯示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。近年來亦有關(guān)于區(qū)域阻滯麻醉可降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道[8]，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究顯示術(shù)后2hVAS、6hVAS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24hVAS、48hVAS評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王云等[9]研究相符。因此，開顱手術(shù)患者頭部神經(jīng)阻滯可有效減輕術(shù)后早期疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，并可減少術(shù)后慢性疼痛及繼發(fā)性顱腦損傷的發(fā)生。

綜上所述，頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻可減少顱腦手術(shù)中麻醉維持鎮(zhèn)痛藥物的用量，并且術(shù)后具有較好的鎮(zhèn)痛效果，是神經(jīng)外科開顱手術(shù)理想的麻醉方法。

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[9] 王 云,俞文軍,張 雯,等. 丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液靜脈麻醉注射痛的臨床觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,02:238-239.

(收稿：2016-06-06)

* 遼寧省科技基金(2008225021-1,2013225021-1)

@頭部神經(jīng)阻滯 神經(jīng)外科手術(shù) 麻醉藥, 靜脈

R614.24

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.016

△陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科