文／黃華波

長期護理保險激發(fā)四個效應

文／黃華波

這是筆者在廣州調(diào)研隨機訪問的一個真實案例：一戶居民，主婦50多歲，在家?guī)н€不會走路的孫子。兒子兒媳在工廠上班，收入不高。公婆70多歲，基本癱瘓且過度肥胖。主婦說起困難，最難的還是照顧公婆：留在家里，自己照顧不過來，連上個廁所都搬不動；送養(yǎng)老院，一個月4000元錢不說，關(guān)鍵是服務太差不負責任，曾發(fā)現(xiàn)工作人員聊天，公婆大小便失禁都沒有人管，太可憐了；最好還是住在醫(yī)院里，能報銷大部分費用，住院一個月家里負擔也就1200元左右。

這是普通百姓心中的一本賬，邏輯再簡單不過：老人住在醫(yī)院，花錢少，照顧好，很放心。但個體的邏輯理性卻導致大量老人非醫(yī)療性長期住院，地方普遍反映老人住院壓床問題突出，給醫(yī)?；鹪斐珊艽髶p失。有專家認為，從國際情況看，醫(yī)療服務較社會服務至少要貴出40%，開展長期護理保險可以將部分醫(yī)療服務轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?，極大降低個人和社會醫(yī)療費用負擔。

建立長期護理保險制度，中央有明確要求，群眾呼聲迫切，地方也探索積累了一些經(jīng)驗。但關(guān)于如何建立長期護理保險制度，目標、模式、內(nèi)容、路徑等目前還不夠清晰，一些基本問題如籌資機制、保障范圍、政府責任、供給機制等還有不同看法。本文意在討論長期護理保險制度的幾個基本原則問題。

替代效應：把握需求的針對性

厘清需求是制度設(shè)計的出發(fā)點。廣州的案例簡單卻具有代表性，一定程度反映了普通群眾、基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險三方利益點，也就是長期護理保險制度的基本需求：群眾希望自己或家人失能半失能可以得到放心的至少過得去的護理照顧；一些基層醫(yī)療機構(gòu)住院量不足，希望提高床位使用率，尤其是民營機構(gòu)；醫(yī)保希望減少非醫(yī)療性住院以減少醫(yī)保基金浪費。由此可以分析長期護理保險制度的幾個側(cè)重點：

一是側(cè)重失能人員的生活照顧。對于普通民眾來說，生活照顧較醫(yī)療護理更顯重要，因為醫(yī)療護理有醫(yī)保提供保障，而生活照顧全靠家庭承擔。如果沒有長期護理保險等制度進行引導分流，作為理性的參保人會想方設(shè)法多住院，醫(yī)院在提供醫(yī)療護理的同時，多少可以提供生活照顧。

二是側(cè)重醫(yī)保基金的替代效應?？紤]到將非醫(yī)療性服務從醫(yī)療服務中分離出來可以極大地降低個人和醫(yī)?；鹭摀t(yī)?；鹉贸霾糠珠_展長期護理保險，可以不增加總體基金支出和群眾負擔，同時可以更好地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進社會服務業(yè)的發(fā)展。側(cè)重替代效應起步，直接從醫(yī)保基金籌資也更具合法性與合理性。如果起步階段按福利國家的保障范圍與保障標準倒算籌資水平以及政府、企業(yè)和個人分擔水平，不僅不符合目前供給側(cè)改革降成本的大環(huán)境，也增加制度出臺的難度，還可能淡化制度的針對性。

三是側(cè)重閑置資源的開發(fā)利用。目前一個不爭的事實是，看病難集中在大城市高等級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用普遍不充分，門診量少，病床使用率不夠高。公立機構(gòu)資源利用不充分收入有保障，社會和民營機構(gòu)資源利用不足則生存困難。不論公立還是民營，都不愿資源浪費，都有用好用活資源的迫切愿望，關(guān)鍵是激勵要到位。

充分考慮以上不同主體的基本需求，以此為基礎(chǔ)進行政策設(shè)計，調(diào)動供需保三方主體參與長期護理保險的主動性與積極性，有針對性地回答長期護理保險從哪起步，重點保誰、保什么、保到什么程度，制度如何配套銜接等基本問題。

撬動效應：突出資源的引導性

如果定位長期護理保險為基本社會保險制度，就應該堅持其?；镜墓伯a(chǎn)品屬性，堅持社會保險的公平性和可持續(xù)性要求?？紤]到長期護理保險的特

殊時代性，可以賦予其更多內(nèi)涵與發(fā)展空間。特殊時代性體現(xiàn)在：⑴五項社會保險制度從無到有基本定型，覆蓋范圍不斷擴大，基金支持能力不斷增強，制度不斷完善，管理日趨規(guī)范。⑵經(jīng)濟新常態(tài)與供給側(cè)改革的關(guān)鍵時期，降低企業(yè)成本是大勢所需。⑶醫(yī)療服務高端供給不足與低端供給過剩并存，低端資源利用不足。⑷老齡化加速，失能半失能老人生活照料壓力越來越大。⑸社會資本比較充分，且缺乏有效投資機會。⑹群眾收入水平不斷提高，支付能力不斷增強等等。

這些特點，體現(xiàn)到長期護理保險，可以解讀為：籌資上，傳統(tǒng)的企業(yè)和財政籌資空間有限，個人和社會資源空間較大；需求上，長期護理保險有利于將部分參保人員從繁重的家庭照護中解放出來，個人和家庭支付能力與意愿上升；供給上，可以激發(fā)現(xiàn)有政府與社會資源的利用，還可以引導更多社會資本進入。這些特點，決定了建立長期護理保險制度的資源約束與影響空間。從資源約束看，長期護理保險應該是低水平、?；?、小范圍起步；從影響空間看，長期護理保險制度應該與各項社會保障制度充分有效銜接，應該為社會資本、個人貢獻留出廣泛的空間。

這就是長期護理保險制度的資源撬動效應。通過建立長期護理保險制度保住基本，同時撬動供、需、保三方面資源。從供方看，調(diào)動政府與社會、公益與非公益、低端與高端、機構(gòu)家庭個人廣泛參與供給。從保方看，在建立完善公益性長期護理保險的基礎(chǔ)上，給商業(yè)性長護保險留下足夠空間，形成多層次長護保險體系。從需方看，通過制定更有針對性、更具開放性的支付方式，給予個人與家庭根據(jù)自身經(jīng)濟與時間承受能力更多選擇權(quán)限和選擇空間。

制定支付標準，可以成為發(fā)揮撬動效應的主要杠桿。比如，以?；緸榛鶞?，對不同服務條件和服務質(zhì)量的供給方實行按支付標準定額支付；支付標準的水平應對?；镜牡投斯┙o能夠基本予以保障，對于中端和高端供給，引導個人、商業(yè)保險及其他社會資源予以補充。目前基本醫(yī)保正在進行由政府定價向制定支付標準的轉(zhuǎn)變。正在探索建立的長期護理保險制度，可以充分考慮基本醫(yī)保制定支付標準的經(jīng)驗和教訓，將不同水平的供方盡可能納入長期護理保險范圍，既保住基本，又能撬動各方面資源增加供給，在保住底線的基礎(chǔ)上形成充分競爭的良好局面。

聯(lián)動效應：保證制度的開放性

作為一個后設(shè)立險種，面對多樣化的需求和供給，面對社會保險和商業(yè)保險的第三方付費，長期護理保險需要保持足夠的開放性與包容性，才能有效激活資源的撬動效應，以最大限度用好政府資金，動員社會資源，用好政府與市場兩種手段，發(fā)揮聯(lián)動效應。一是與社會保險的銜接。長期護理保險與養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會保險都有直接聯(lián)系。如醫(yī)療護理涉及醫(yī)療、工傷保險，生活照顧涉及養(yǎng)老保險，籌資涉及養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險等。二是與救助救濟等銜接?？紤]到救助救濟對象不少是失能半失能人員，兩者保障功能存在一定程度的重合，既可以利用救助救濟資金支持長期護理保險繳費，也可以通過救助救濟直接為長期護理對象提供貨幣支持或護理服務。三是與養(yǎng)老服務、社區(qū)服務的銜接。國家和相關(guān)部門出臺了醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合一系列文件，促進醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)相互融合發(fā)展。長期護理保險旨在建立醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合的籌資機制、付費機制、管理服務體系，是從根本上促進醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合的機制性安排。

著眼這三個方面的銜接，長期護理保險可以在?；镜幕A(chǔ)上，突出四個開放性。⑴供方的開放性。厘清公益與非公益機構(gòu)的利益點，從機制上調(diào)動兩者的積極性，激發(fā)市場競爭活力。⑵需方的開放性。既要保住基本，又充分考慮家庭的支付能力和支付意愿，鼓勵支持群眾通過增加個人投入享受更加方便、更加舒適的服務。促進基本與非基本的無縫銜接，通過調(diào)動高端供給與需求減少基本需要與供給的壓力。⑶保方的開放性。主要是長期護理保險的經(jīng)辦管理服務?？梢栽诎l(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主導作用的基礎(chǔ)上，吸收各方力量尤其是社會和商業(yè)機構(gòu)參與，增強經(jīng)辦管理能力與活力。⑷資源的開放性。包括社保、個人、社會、財政、民政等多方面資源。

創(chuàng)新效應：賦予實踐的自主性

高手在民間，經(jīng)驗在基層。各地人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展、管理水平、群眾觀念等差別較大，先試點后推開是基本工作方法。長期護理保險政策性、技術(shù)性、關(guān)聯(lián)性都極強，更需先試點積累經(jīng)驗，在政策、標準、人員、信息化等方面奠定基礎(chǔ)，再逐步推開。這就需要中央層面的要求體現(xiàn)原則性與靈活性，明確主要方向、基本原則，同時在具體政策內(nèi)容等方面賦予地方更大探索空間和權(quán)限，激發(fā)地方的積極性和創(chuàng)造性。

上海、吉林、山東和南通等地的護理保險實踐，做法各不相同。試點中可供探索創(chuàng)新之處還很多，如失能半失能的評估標準與評估流程，支付標準的制定方式與支付方法，不同水平護理服務包的開發(fā)與動態(tài)調(diào)整，長期護理保險與基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、救助救濟等的有效銜接，經(jīng)辦管理與政府購買服務等，都需要地方探索創(chuàng)新，最終形成中國特色的長期護理保險制度。

作者單位：人社部社保中心