叢文杰,杜忠衡,胡歡,洪顯釵,方劍喬

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不同針刺方法治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙的療效對(duì)比研究

叢文杰1,杜忠衡2,胡歡2,洪顯釵1,方劍喬3

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學(xué),溫州 325000;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310005)

目的 采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法比較不同針刺療法治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床療效,為治療腦卒中后構(gòu)音障礙提供可靠的臨床證據(jù)。方法 將45例缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者隨機(jī)分為治療組22例和對(duì)照組23例。治療組采用電針治療,對(duì)照組采用單純毫針治療。兩組均每日治療1次,治療20 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià),采用NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分以及Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),比較兩組治療前后療效差異。結(jié)果 兩組治療后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分差值與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療后構(gòu)音障礙等級(jí)、Frenchay改良評(píng)分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。治療組治療后構(gòu)音障礙等級(jí)、Frenchay改良評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 針刺是一種治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙的有效方法,電針療效優(yōu)于單純針刺治療。

針刺療法;電針;構(gòu)音障礙;腦卒中;Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法

缺血性腦卒中嚴(yán)重威脅著人類健康,成為導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因之一,而構(gòu)音障礙是本病的主要后遺癥之一。構(gòu)音障礙在腦卒中患者的發(fā)生率為30%～40%[1],且在15%的腦卒中患者中長(zhǎng)期存在,嚴(yán)重影響患者的生理及社會(huì)生活質(zhì)量,也給經(jīng)濟(jì)和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。構(gòu)音障礙是指由神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)障礙,致使發(fā)音器官的肌肉無(wú)力癱瘓或肌張力異常、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常[2-5]。本病表現(xiàn)為發(fā)聲困難,發(fā)音不準(zhǔn),聲響、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常和鼻音過(guò)重等言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)特征的改變。構(gòu)音障礙是口語(yǔ)的語(yǔ)音障礙,表達(dá)詞義和語(yǔ)法正常,聽(tīng)覺(jué)理解也無(wú)障礙,故有人稱此為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙[6-9]。西醫(yī)目前尚無(wú)有效的藥物治療方法,以對(duì)癥治療為主,但預(yù)后不佳[10-13]。針灸在治療本病上有顯著優(yōu)勢(shì),但缺乏有效的評(píng)定方法和不同針刺療效間的對(duì)比。故筆者采用電針治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者22例,并與單純針刺治療23例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

45例缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者均為2015年1月至2016年1月我院門診及病房患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組22例和對(duì)照組23例。治療期間治療組剔除1例,脫落1例;對(duì)照組剔除2例,脫落1例;最終完成40例。治療組20例中男11例,女9例;平均年齡為(70±11)歲;平均病程為(16.6±7.80)d。對(duì)照組20例中男8例,女12例;平均年齡為(68±12)歲;平均病程為(16.3±8.21)d。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。所有患者均根據(jù)頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死,且符合缺血性構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)學(xué)腦卒中中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②發(fā)病年齡為40～85歲;③病程在1個(gè)月以內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦干梗死者;②大面積腦梗死并有意識(shí)障礙者;③合并有完全性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)者;④咽喉部局部病變,如甲狀腺疾患、局部感染、潰瘍等;⑤伴有潰瘍及出血傾向疾病的患者;⑥血壓過(guò)高者(＞24/ 16 kPa)暫不宜納入,待服用降壓藥后降至22.7/ 14.7 kPa以下者可納入;⑦合并有嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;⑧智力低下或有精神癥狀不能配合治療者。

1.5 中止及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅(jiān)持完成一半以上療程治療者;②在治療過(guò)程中因發(fā)生暈針或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)和意外情況而中止治療,因非治療因素死亡者;③因資料不全等影響治療結(jié)果評(píng)定,或不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定,同時(shí)接受其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 治療組

取金津、玉液、廉泉、旁廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、完骨、翳風(fēng)、足三里、合谷、通里。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,廉泉旁、廉泉向舌根部刺,直刺1.5～2.0 cm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)進(jìn)針手法,令針感彌布咽喉部,其余穴位進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉法。得氣后旁廉泉(雙)、風(fēng)池及完骨、合谷及通里3組穴位接LH-202H型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,電流強(qiáng)度為(2±1)mA,頻率為2 Hz,以患者耐受為度,留針20 min。針刺后要求患者張口伸舌,術(shù)者迅速用消毒紗布將舌體卷起,采用三棱針在金津、玉液點(diǎn)刺,不留針。每日1次,10次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用單純針刺治療。取穴、操作同治療組,得氣后留針20 min,其間每5 min行針1次。針刺后要求患者張口伸舌,術(shù)者迅速用消毒紗布將舌體卷起,采用三棱針在金津、玉液點(diǎn)刺,不留針。每日1次,10次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分及Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)評(píng)分變化情況,并采用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法評(píng)定兩組治療前后構(gòu)音障礙等級(jí)及Frenchay改良評(píng)分。

3.2 安全性評(píng)價(jià)

在試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中記錄可能出現(xiàn)的不良事件,如患者出現(xiàn)腦血管意外、心梗等事件,并進(jìn)行評(píng)價(jià)。各臨床中心在試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如暈厥、斷針、血腫皮損、感染、燙傷、病情加重等,并對(duì)其原因進(jìn)行分析和作出評(píng)價(jià)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,等級(jí)資料處理采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),組間比較采用成組檢驗(yàn),自身前后比較分別采用配對(duì)檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),如不做特殊說(shuō)明,則以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較

由表1可見(jiàn),兩組患者治療前NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分差值與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.01),提示治療組改善NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)NIHSS評(píng)分BI評(píng)分 治療前治療后治療前后差值治療前治療后 治療前后差值 治療組2011.85±3.755.90±2.711)5.95±2.062)52.25±14.1979.75±12.821)-27.5±7.162) 對(duì)照組2011.55±3.287.90±3.321)3.65±1.7351.75±13.7070.25±15.171)-18.5±7.09

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.4.2 兩組治療前后構(gòu)音障礙等級(jí)比較

由表2可見(jiàn),兩組患者治療前構(gòu)音障礙等級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組治療后構(gòu)音障礙等級(jí)與同組治療前比較,＝-3.615,＝0.000,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組治療后構(gòu)音障礙等級(jí)與同組治療前比較,＝-2.081,＝0.037,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后構(gòu)音障礙等級(jí)與對(duì)照組比較,＝-1.979,＝0.048,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療前后構(gòu)音障礙等級(jí)比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后Frenchay改良評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前Frenchay改良評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后Frenchay改良評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后Frenchay改良評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后Frenchay改良評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Frenchay改良評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組206.85±4.85 14.75±5.271)2) 對(duì)照組207.55±5.7310.90±5.681)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

現(xiàn)今缺血性腦卒中已成為威脅人類健康及生命財(cái)產(chǎn)安全的一大常見(jiàn)疾病,而其所致的構(gòu)音障礙成為其主要后遺癥之一,患者往往會(huì)產(chǎn)生悲觀、失望和厭世的絕望心理,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鑒于此,筆者通過(guò)中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)以及結(jié)合現(xiàn)代評(píng)定方法對(duì)本病進(jìn)行了研究。

4.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)構(gòu)音障礙的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng),將之歸于“喑痱”“風(fēng)喑”“風(fēng)懿”等范疇,《素問(wèn)·脈解》:“內(nèi)奪而厥為癔痱,此腎虛也。劉河間注云內(nèi)奪而厥,謂腎臟虛弱,其氣厥不至舌下,則舌暗不能言,足廢不能用。經(jīng)名喑痱?！薄肚Ы鹨健?“風(fēng)懿者,奄忽不知人,咽中塞窒然,舌強(qiáng)不能言,病在臟腑?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》:“風(fēng)喑者,以風(fēng)冷之氣客于中,滯而不能發(fā),故使口噤不能言也,與前所謂涎塞心肺同候,此以口噤為瘥耳?！倍樉淖鳛橹嗅t(yī)學(xué)治療中風(fēng)的傳統(tǒng)方法之一,越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界認(rèn)可和接受,對(duì)于針灸治療本病的有效性和科學(xué)性均給予了足夠的肯定和認(rèn)可[14-17]。文獻(xiàn)研究[18-21]表明,針灸在治療缺血性卒中以及構(gòu)音障礙等方面具有較大優(yōu)勢(shì),故筆者在辨證取穴的基礎(chǔ)上應(yīng)用局部取穴、遠(yuǎn)端辨證取穴與經(jīng)驗(yàn)穴相結(jié)合,總結(jié)出治療構(gòu)音障礙的最佳穴位組合,并應(yīng)用于本病的治療。本研究取金津、玉液、廉泉、旁廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、完骨、翳風(fēng)、足三里、合谷、通里,其中廉泉、旁廉泉位于咽喉要道,廉泉又為任脈與陰維之會(huì),可調(diào)節(jié)諸陰經(jīng)之氣,是治療咽喉部疾病的主要穴位,既往的臨床研究均證實(shí)該穴相配能促進(jìn)卒中患者言語(yǔ)功能康復(fù);玉液、金津點(diǎn)刺放血可加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、活血開(kāi)竅之功,在臨床上廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后構(gòu)音和言語(yǔ)障礙方面的治療;風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、完骨諸穴相配針刺可以改善椎-基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)[22],有助于缺血性腦卒中患者的恢復(fù),改善其腦部供血,從而改善肢體和構(gòu)音障礙的康復(fù)。

項(xiàng)針療法治療腦部疾病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腧穴解剖和傳統(tǒng)的針刺技術(shù)相結(jié)合的一種新方法[23-26],其機(jī)理是這些穴位多在舌咽迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū),針刺這些穴位可以使針刺產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元(大腦皮質(zhì)或延髓),中間神經(jīng)元再將興奮進(jìn)行分析綜合后發(fā)出沖動(dòng)至效應(yīng)器(肌肉),使效應(yīng)器發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)增強(qiáng),從而恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)?！额惤?jīng)圖翼》:“風(fēng)池穴治中風(fēng)不語(yǔ),湯水不能入口?！倍闵訇?yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里,肝經(jīng)“循喉嚨之后上入頑顆”,故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽。啞門穴,首見(jiàn)于《素問(wèn)·氣穴》,屬督脈,位于項(xiàng)后正中線,后發(fā)際上5分凹陷處,為督脈、陽(yáng)維脈的交會(huì)穴,《針灸甲乙經(jīng)》:“啞門在后發(fā)際宛宛中,入系舌本?！惫势渚哂虚_(kāi)音治啞的作用。風(fēng)府又名“舌本”,意指本穴的水濕風(fēng)氣為舌活動(dòng)自如的根本,本穴物質(zhì)為天部的水濕風(fēng)氣,與至柔之性的舌部氣血同性,故名舌本。完骨、翳風(fēng)為頸項(xiàng)部要穴,《針灸甲乙經(jīng)》:“痓, (喑)不能言,翳風(fēng)主之?！薄夺樉拇蟪伞?“主耳鳴耳聾,口眼渦斜,脫頷頰腫,口噤不開(kāi),不能言。”合谷為遠(yuǎn)端取穴,《針灸甲乙經(jīng)》:“痱痿臂腕不用,唇吻不收;喉痹,瘖不能言?！蓖ɡ镫`屬手少陰心經(jīng),主治舌強(qiáng)不語(yǔ)、暴喑,對(duì)本病的治療有重要作用。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴,四總穴之一,是人體最重要的保健穴位,古人稱之為“長(zhǎng)壽穴”,可改善氣血供應(yīng),眾多研究表明針灸本穴對(duì)改善大腦供血具有顯著功效。

4.2 改良的Frenchary構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法的的選擇和應(yīng)用

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,構(gòu)音障礙的評(píng)價(jià)方法相繼問(wèn)世,它包括簡(jiǎn)便易行的言語(yǔ)評(píng)價(jià)口腔結(jié)構(gòu)及其功能的檢查和復(fù)雜的儀器測(cè)定,國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的兩種檢測(cè)方法分別為中國(guó)康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢測(cè)法和弗朗蔡(Frenchay)構(gòu)音障礙檢測(cè)法[27]。查閱國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn),除大部分采用以上兩種評(píng)價(jià)方法外,還有眾多標(biāo)評(píng)定方法,如言語(yǔ)功能評(píng)價(jià)法、中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)等[28],各種評(píng)價(jià)方法均有其優(yōu)勢(shì)及不足,目前尚未有統(tǒng)一的構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),故不同的評(píng)價(jià)方法對(duì)于療效的評(píng)定均存在一定差異性。筆者采用改良的Frenchary構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法是以構(gòu)音器官功能性評(píng)價(jià)為主判斷構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法,從咳嗽反射、吞咽反射、呼吸、唇腭、喉、舌等方面評(píng)價(jià)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度,檢查內(nèi)容分為8大項(xiàng),每項(xiàng)又分2～6細(xì)項(xiàng),共28項(xiàng),每細(xì)項(xiàng)按損傷嚴(yán)重程度分為A～E級(jí),其目的是通過(guò)構(gòu)音器官的形態(tài)及粗大運(yùn)動(dòng)檢查來(lái)確定構(gòu)音器官是否存在器質(zhì)性異常和運(yùn)動(dòng)障礙,改良的Frenchary構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法通過(guò)解剖生理和感覺(jué)檢查達(dá)到多方面描述這一合并癥的目的,從反射、呼吸、唇頜、腭、喉、舌和言語(yǔ)可理解度等方面評(píng)價(jià)構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度,此測(cè)驗(yàn)在構(gòu)音器官功能檢測(cè)方面分級(jí)較細(xì),評(píng)分方便,有利于治療前后定量化比較,能為臨床動(dòng)態(tài)觀察病情變化、診斷分型和療效判定提供客觀依據(jù),便于科研統(tǒng)計(jì)。鑒于此,筆者采用改良的Frenchary構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法作為評(píng)定兩種針灸方法治療本病的主要觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,治療組改善NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分及Frenchay改良評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,提示電針是一種治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙的有效方法。然而本研究樣本量相對(duì)較少,我們今后將繼續(xù)增加樣本量,深入研究不同治療方法之間的療效差異,為本病治療方案提供更可靠的依據(jù)。

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Comparative Study of the Therapeutic Effects of Different Acupuncture Methods on Post Ischemic Stroke Dysarthria

-1,-2,2,-1,-3.

1.,325000,; 2.,325000,; 3.,310005,

Objective To compare the clinical therapeutic effects of different acupuncture methods on post ischemic stroke dysarthria using the Frenchay Dysarthria Assessment and provide reliable clinical evidence for its treatment. Methods Forty-five patients with post ischemic stroke dysarthria were randomly allocated to a treatment group of 22 cases and a control group of 23 cases. The treatment group received electroacupuncture and the control group, acupuncture with filiform needles alone. Treatment was given once daily in both groups. The therapeutic effects were evaluated using the NIHSS, the Barthel Index (BI) and the Frenchay Dysarthria Assessment as indicators after 20 days of treatment. The therapeutic effects were compared between the two groups after treatment. Results There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the NIHSS score and the BI score in the two groups (＜0.01). There were statistically significant post-treatment differences in the NIHSS score and the BI score between the treatment and control groups (＜0.01). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in dysarthria grades and the Modified Frenchay Score in the two groups (＜0.01,＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in dysarthria grades and the Modified Frenchay Score between the treatment and control groups (＜0.05).Conclusions Acupuncture is an effective way to treat post ischemic stroke dysarthria. The therapeutic effect of electroacupuncture is better than that of acupuncture alone.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Dysarthria; Cerebral stroke; The Frenchay Dysarthria Assessment

1005-0957(2016)11-1269-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.11.1269

2016-03-01

浙江省溫州市科技局項(xiàng)目(Y20140021)

叢文杰(1982 - ),女,主治醫(yī)師

方劍喬(1964 - ),男,教授,研究方向?yàn)獒樉逆?zhèn)痛的臨床與基礎(chǔ)研究,Email:fangjianqiao7532@163.com