周志剛，吳文忠，許歡，李皎

宜興市人民醫(yī)院血液科，江蘇宜興 214200

多發(fā)性骨髓瘤腎損害的臨床分析

周志剛，吳文忠，許歡，李皎

宜興市人民醫(yī)院血液科，江蘇宜興 214200

目的 分析多發(fā)性骨髓癌腎損害臨床特征和有關(guān)因素。 方法 選擇該院在2015年1月—2016年1月間收治的因多發(fā)性骨髓瘤就診的67例患者，回顧性分析臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，首先根據(jù)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)確定患者的病情，然后對患者采取相應(yīng)的檢查方法，如骨髓穿刺、X線和活檢檢查，明確患者病理，針對患者的具體情況采取相應(yīng)的治療措施，觀察并評估患者的腎損害表現(xiàn)及相應(yīng)的影響因素。 結(jié)果67例中，腎損害42例，比例62.69%。甲組42例中，8例B2微球蛋白＜5.5 mg/L（19.05%）；6例尿酸≤420 μmol/L（14.29%）；11例血鈣≤2.67 mmol/L（26.19%），37例血紅蛋白＜90 g/L（88.10%），7例輕鏈蛋白陰性（16.67%）。乙組25例中，12例B2微球蛋白＜5.5 mg/L（48%），10例尿酸≤420 μmol/L（40%），18例血鈣≤2.67 mmol/L（72%），8例血紅蛋白＜90（32%），17例輕鏈蛋白陰性（68%），甲組B2微球蛋白、血鈣、尿酸和尿輕鏈蛋白較乙組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組血紅蛋白較乙組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多發(fā)性骨髓瘤腎損害對于患者的影響較大，需要及時(shí)確診并給予患者對癥治療，臨床研究顯示與B2微球蛋白、血鈣、尿酸和尿輕鏈蛋白等有密切關(guān)系，有一定臨床特征，需引起重視，確保及時(shí)確診患者病情，并給予對癥治療，將對患者的影響降到最低。

多發(fā)性骨髓瘤；腎損害；特征；實(shí)驗(yàn)室檢查

多發(fā)性骨髓瘤（MM）為漿細(xì)胞緩慢增殖單克隆B細(xì)胞疾病，以中老年多發(fā)，在惡性血液病中約占10%。分析顯示，MM屬于惡性腫瘤，50～60歲以上中老年好發(fā)，主要癥狀有腎功能損害、骨痛和貧血，以腎損害發(fā)生率較高，約占60%～90%。該文選擇該院2015年1月—2016年1月因多發(fā)性骨髓瘤腎損害就診的67例患者，回顧性分析臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2015年1月—2016年1月因多發(fā)性骨髓瘤就診的67例患者。67例資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按照Ccr指標(biāo)分甲組和乙組，其中甲組為Ccr＜60 mL/（min·1.73 m2）（腎功能不全），有 42例，甲組均齡（62.13±6.65）歲，女患者17例，男患者25例，病程為1～9個(gè)月，平均病程為（3.61±0.51）個(gè)月；乙組為Ccr＞60 mL/（min·1.73 m2）（腎功能正常），有25例，均齡（62.10±5.51）歲，女患者8例，男患者17例。

1.2 MM診斷標(biāo)準(zhǔn)

①無癥狀性MM，血清M蛋白達(dá)骨髓瘤水平，＞30 g/L，骨髓中有較多克隆性漿細(xì)胞，或漿細(xì)胞占10%，無MM相關(guān)癥狀、相關(guān)器官及組織損害。②癥狀性MM，尿或血清中存有M蛋白，且骨髓中有漿細(xì)胞瘤或克隆性漿細(xì)胞，并有相關(guān)器官及組織損害[1]。

1.3 方法

給予67例常規(guī)、血清蛋白電泳、尿蛋白電泳、免疫固定電泳、生化、腎臟彩超、24 h尿蛋白定量、骨髓穿刺、X線和活檢檢查。治療方法有對癥支持療法、VAD、雙磷酸鹽、MPT、血液透析及BD等。采用Cockcroft-Gault方程，對患者腎功能予以評估，按KDOQI指南判定腎損害分期。

1.4 腎功能CKD分期

腎功能分5期，1期：腎功能正常，GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）；2期：腎功能輕度損害，GFR 60～89（min·1.73 m2）；3期：腎功能中度損害，GFR 30～59（min·1.73 m2）；4期：腎功能重度損害，GFR 15～29（min·1.73 m2）；5期：腎功能衰竭，GFR＜15 mL/（min· 1.73 m2），或透析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

對該文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，所得計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎損害表現(xiàn)

表2 甲、乙兩組患者的相關(guān)因素對比

67例中，42例為腎損害，占得比例62.69%（42/67）。臨床表現(xiàn)，①尿蛋白電泳：20例K輕鏈陽性，占得比例47.62%（20/42）；9例 λ輕鏈陽性，占得比例

21.43%（9/42）；K和λ同時(shí)陽性有6例，占得比例14.29%（6/42）。②尿常規(guī)異常：尿隱血/紅細(xì)胞陽性有21例，占得比例50%；管型尿10例，占得比例23.81%；給予35例24 h尿蛋白定量檢查，顯示部分蛋白尿。③腎功能CKD分期：1期有25例，占得比例37.31%（25/67）；2期有15例，占得比例22.39%（15/67）；3期有13例，占得比例19.40%（13/67）；4期有8例，占得比例 11.94%（8/67）；5期有 6例，占得比例9.00%（5/67）。④代謝紊亂：26例高尿酸血癥，占得比例61.90%；14例高鈣血癥，占得比例33.33%。⑤腎臟形態(tài)學(xué)：3例腎體積縮小，占得比例7.14%；彌漫性病變11例，占得比例26.19%。見表1。

表1 67例患者的腎損害表現(xiàn)

2.2 相關(guān)因素

甲組42例中，8例B2微球蛋白＜5.5mg/L（19.05%），34例≥5.5 mg/L（80.95%）；6例尿酸≤420 μmol/L（14.29%），36例＞420 μmol/L（85.71%）；11例血鈣≤2.67 mmol/L（26.19%），31例＞2.67 mmol/L（73.81%）；37例血紅蛋白＜90g/L（88.10%），5例≥90 g/L（11.90%）；7例輕鏈蛋白陰性（16.67%），35例陽性（83.33%）。乙組25例中，12例B2微球蛋白＜5.5 mg/L（48%），13例≥5.5 mg/L（52%）；10例尿酸≤420 μmol/L（40%），15例＞420 μmol/L（60%）；18例血鈣≤2.67 mmol/L（72%），7例＞2.67%mmol/L（28%）；8例血紅蛋白＜90 g/L（32%），17例≥90 g/L（68%）；17例輕鏈蛋白陰性（68%），8例陽性（32%）。甲組B2微球蛋白、血鈣、尿酸和尿輕鏈蛋白較乙組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組血紅蛋白較乙組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

MM病變累及造血系統(tǒng)、骨骼和腎臟，近些年發(fā)病率高，異常漿細(xì)胞表現(xiàn)為無限制增生，對軟組織及骨骼造成浸潤，引起病理性骨折、高鈣血癥、骨痛、出血、貧血、出血和感染等，腎損害為常見并發(fā)癥，且損害較嚴(yán)重[2]。MM腎損害起病隱匿，癥狀不典型，且首發(fā)癥狀較多樣，少數(shù)僅有腎衰竭和蛋白尿表現(xiàn)，隨后才出現(xiàn)全身癥狀，易被誤診腎功能衰竭或慢性腎炎。腎損害為決定MM患者預(yù)后主要因素之一，需加強(qiáng)重視，加強(qiáng)分析臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查[3]。腎臟為MM最易受累臟器，腎損害發(fā)生機(jī)制有綜合性特點(diǎn)，并非單一因素引起，MM腎損害患者有管型尿、蛋白尿和腎功能衰竭等表現(xiàn)，其中慢性腎衰尿酸過多，且高血鈣；急性腎衰常由感染和脫水導(dǎo)致[4]。該文分析67例MM，其中42例為MM腎損害，腎損害的發(fā)生率為62.69%（42/67），數(shù)據(jù)與國內(nèi)臧婷婷等[5]研究MM腎損害發(fā)生率59.67%基本一致。MM對腎臟造成的損害主要為：①骨髓被骨髓瘤細(xì)胞浸潤后，破壞骨質(zhì)，引起高鈣血癥，繼而誘發(fā)腎臟損害；②瘤細(xì)胞增殖時(shí)分解，體內(nèi)尿酸明顯增加，導(dǎo)致高尿酸癥[6]；③個(gè)體發(fā)病后，血液免疫球蛋白明顯增多，堵塞腎小球毛細(xì)血管，對腎功能有很大影響，大部分晚期MM有嚴(yán)重貧血，并有嚴(yán)重的腎組織損害[7]。

總結(jié)42例MM腎損害臨床表現(xiàn)，①尿蛋白電泳：20例K輕鏈陽性，9例λ輕鏈陽性，K和λ同時(shí)陽性有6例。②尿常規(guī)異常：尿隱血/紅細(xì)胞陽性有21例，管型尿10例；給予35例24 h尿蛋白定量檢查，顯示部分蛋白尿。尿常規(guī)異常31例，多數(shù)為孤立性蛋白尿，表現(xiàn)大量或中等蛋白尿，MM腎損害可引起蛋白尿溢出，加上個(gè)體腎小管濃縮功能明顯障礙，致使體內(nèi)鈉鹽和水丟失，故發(fā)病后有“三高一低”表現(xiàn)。③腎功能CKD分期：2期有15例，3期有13例，4期有8例，5期有6例。④代謝紊亂：26例高尿酸血癥，14例高鈣血癥。研究分析，由溶骨過度造成的高鈣血癥，可直接加劇腎小管間質(zhì)鈣鹽沉積，引起腎損害[8]。血鈣變化與骨鹽吸收增加、廣泛骨質(zhì)破壞和M蛋白結(jié)合等有關(guān)，且腎功能受累導(dǎo)致繼發(fā)代謝異常，也參與血鈣

變化[9]。MM高鈣血癥為骨質(zhì)受到瘤細(xì)胞破壞引起，與腎損害之間有正相關(guān)性，低鈣與代謝紊亂、復(fù)雜內(nèi)分泌等有關(guān)，例如腎損傷導(dǎo)致血鈣排除增多，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，M蛋白與鈣結(jié)合后導(dǎo)致游離血鈣減少等，故低鈣患者較易并發(fā)腎損害[10]。在以往工作中，多重視高鈣血癥，忽視了低鈣，而經(jīng)過臨床指標(biāo)分析，證實(shí)低鈣血癥也能引起腎損害，且發(fā)生率高，應(yīng)引得重視[11]。⑤腎臟形態(tài)學(xué)：3例腎體積縮小，彌漫性病變11例。

在MM腎損害相關(guān)因素方面，甲組[腎功能不全，Ccr<60 mL/（min·1.73 m2）]與乙組[（腎功能正常，Ccr> 60 mL/（min·1.73m2）]比較，甲組B2微球蛋白、血鈣、尿酸和尿輕鏈蛋白較乙組高，34例B2微球蛋白≥5.5 mg/L（80.95%），31例血鈣＞2.67 mmol/L（73.81%），36例尿酸＞420 μmol/L（85.71%），35例輕鏈蛋白陽性（83.33%）；而乙組13例B2微球蛋白≥5.5 mg/L（52%），7例血鈣＞2.67%mmol/L（28%），15例尿酸＞420 mmol/L（60%），8例輕鏈蛋白陽性（32%），P<0.05。甲組血紅蛋白較乙組低，37例血紅蛋白＜90 g/L（88.10%），而乙組8例血紅蛋白＜90 g/L（32%），P<0.05，表明MM腎損害與B2微球蛋白、血鈣、尿酸和尿輕鏈蛋白等有密切關(guān)系。

綜上分析，B2微球蛋白、血鈣、尿酸和尿輕鏈蛋白都為多發(fā)性骨髓瘤腎損害有關(guān)因素，針對有此表現(xiàn)MM者，應(yīng)警惕腎損害。

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Clinical Analysis of Multiple Myeloma with Renal Impairment

ZHOU Zhi-gang,WU Wen-zhong,XU Huan,LI Jiao
Yixing City People's Hospital Onset，Yixing,Jiangsu Province，214200 China

Objective To analyze multiple myeloma with renal impairment Clinical characteristics and related factors. Methods A hospital in January 2015 to January 2016 were treated due to multiple myeloma treatment of 67 patients were retrospectively analyzed clinical features and laboratory findings,first determine the patient's condition based on MM diagnostic criteria,then take the appropriate screening method for patients,such as bone marrow biopsy,X-ray and biopsy examination,patient pathology,to take appropriate measures for the treatment of patients with specific conditions,to observe and assess the performance of patients with renal impairment and related factors.Results 67 cases of kidney damage in 42 cases,the proportion of 62.69%.Group A 42 cases,eight cases of B2-microglobulin<5.5 mg/L (19.05%);6 cases ofLi uric acid≤420 μmol/L (14.29%);11 cases of calcium≤2.67 mmol/L (26.19%),37 cases of hemoglobin<90 g/L(88.10%),7 patients with mild-chain protein negative(16.67%).Group B 25 cases,12 cases of B2-microglobulin<5.5 mg/L(48%),10 cases of uric acid≤420 μmol/L(40%),18 cases of calcium≤2.67 mmol/L(72%), 8 cases of hemoglobin<90 g/L(32%),17 cases of light chain protein negative(68%),Group B2 microglobulin,calcium, uric acid and urine light chain protein higher than the group B,there was significant difference(P<0.05),possessed sta-

Multiple myeloma;Kidney damage;Features;Laboratory

R738.1

A

2096-1782（2016）11－0104-04

周志剛（1977.12-），男，江蘇宜興人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：白血病，干細(xì)胞移植，多發(fā)性骨髓瘤。

吳文忠（1968.7-），男，江蘇宜興人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：白血病，骨髓增生異常綜合征，E-mail: 502961166@qq.com。

2016-08-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.11.104

tistical significance.Group A Group B hemoglobin relatively low,there is a significant difference(P＜0.05),possessed statistical significance.Conclusion Multiple myeloma patients with renal impairment impact is large,the need for timely diagnosis and symptomatic treatment administered to the patient,clinical studies and B2 microglobulin,calcium,uric acid and urinary light chain proteins are closely related,there is some clinical characteristics,need to pay attention to ensure the timely diagnosis of the patient's condition,and given symptomatic treatment,will affect the patient's minimum.