裴　璐，王妍妍，曹春艷

·皮膚病護理·

英夫利西單抗治療斑塊狀銀屑病的療效觀察與護理

裴璐，王妍妍，曹春艷

銀屑??；英夫利西；護理

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。Ortonne等[1]推測歐洲銀屑病患病率約為2%，Wozel等報道德國銀屑病患病率為1.5%～2%。根據(jù)我國6個城市調(diào)查結(jié)果推測，我國銀屑病患病率為0.47%，即現(xiàn)有銀屑病患者約624萬。銀屑病給患者帶來了極大的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的一線治療藥物包括阿維A、甲氨喋呤、環(huán)孢素等，在治療過程中，上述藥物存在著不同程度的肝腎毒性、致畸性和（或）皮膚腫瘤等不良反應(yīng)。英夫利西單抗作為一種新的生物制劑是針對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的嵌合性單克隆抗體，在銀屑病的治療方面該藥取得了較好的療效[2]。本文對我科收治的10例斑塊狀銀屑病靜脈滴注英夫利西單抗的療效和護理進行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年9月—2014年10月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院就診的銀屑病患者，共10例斑塊狀銀屑病患者均接受了靜脈滴注英夫利西單抗的治療方案。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，臨床確診為斑塊狀銀屑病；②患者銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）評分≥10分，或銀屑病皮損面積占總體表面積≥10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②并發(fā)心肝腎等重要臟器損害；③就診前1個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和維A酸類藥物等進行系統(tǒng)治療者；④并發(fā)其他嚴(yán)重的需要治療的皮膚病。

10例患者中，男6例，女4例，年齡18～62歲，平均年齡（40.2±11.8）歲，病程2～23年，平均病程（10.6±6.5）年。治療前所有患者均常規(guī)行胸部X線片、結(jié)核抗體、T淋巴細胞斑點試驗（T-SPOT）、肝腎功能、乙肝5項、丙肝抗體、梅毒血清學(xué)、人免疫缺陷病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物等檢查，以排除感染性疾病和惡性腫瘤等用藥禁忌證[3]。

1.2給藥方法

根據(jù)《中國銀屑病治療指南（2013年版）》對于斑塊狀銀屑病患者按5 mg/kg分別在0、2、6周靜脈給藥，此后每8周給藥1次。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

通過客觀的PASI評分和患者主觀的10 cm目視模擬標(biāo)尺（VAS）評分對患者治療前和治療后6周的療效做出綜合評估。PASI評分是通過計算體表受累面積（分別對頭部、上肢、軀干、下肢4個解剖部位進行評分）、紅斑、鱗屑、皮損厚度得到的一個綜合分?jǐn)?shù)（每個都通過0～4分的5分制記分）。VAS評分是患者根據(jù)10 cm VAS對用藥前后疾病綜合狀況作出自我評估（1～10），0為痊愈，10為重度不適。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對樣本非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　療效和護理

2.1治療前后患者疾病評分情況

與治療前相比，10例患者在治療后6周其PASI和VAS評分明顯降低（P＜0.01，表1）。

表1　10例斑塊狀銀屑病患者治療前后PASI和VAS評分（　±s，分）

表1　10例斑塊狀銀屑病患者治療前后PASI和VAS評分（　±s，分）

治療前 治療6周后 Z值 P值PASI評分 27.3±8.9 3.2±2.0 2.803 ＜0.01 VAS評分 6.8±0.79 3.0±0.82 2.877 ＜0.01

2.2用藥前護理

治療前，患者及家屬對英夫利西單抗抱有較高的治療期望，由于該藥價格昂貴，患者對藥物的配制、靜脈滴注過程也較為關(guān)注，為此，護理人員對該藥的配制和使用進行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)。由于該藥是一種新藥，在皮膚科尚未廣泛使用，初次使用的患者均有不用程度的顧慮和擔(dān)心，護理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者的這些心理狀況，與患者充分溝通、介紹藥物的相關(guān)情況，向患者說明使用該藥是一種有效的控制疾病的手段，但銀屑病的復(fù)發(fā)問題尚不能根本解決，在患者充分了解英夫利西單抗的基礎(chǔ)上，增強患者的治療信心，保證其順利進行治療。

2.3用藥期間護理

科室常規(guī)給靜脈滴注英夫利西單抗的患者使用安全型留置針，并在靜脈滴注前用0.9% 氯化鈉注射液進行排氣，確?；颊哽o脈穿刺成功觀察無任何不適后更換配制好的溶液，根據(jù)藥物說明嚴(yán)格控制靜脈滴注速度，即在開始輸液后的60 min內(nèi)每15 min調(diào)節(jié)1次滴速，然后每30 min再調(diào)節(jié)1次滴速直至輸液結(jié)束，整個輸液過程≥2 h。

在臨床工作中，更換輸液或調(diào)整靜脈滴注滴速的時間往往依靠患者或家屬到規(guī)定時間按呼叫鈴來提示護士進行調(diào)整，而該藥靜脈滴注速度更換頻繁且每一速度的滴注時間也不統(tǒng)一，如果單純依靠患者或家屬則存在許多安全隱患。通過查閱文獻[4]并結(jié)合科室實際情況，專門為靜脈滴注英夫利西單抗的患者準(zhǔn)備了定時器和輸液巡回觀察表（表2）。責(zé)任護士完成靜脈穿刺后回到治療室，將準(zhǔn)備好的定時器按輸液速度、時間的要求設(shè)定響鈴時間為15 min，并在輸液巡回觀察表上填寫相關(guān)內(nèi)容，15 min后定時器響鈴責(zé)任護士就可進行下一次滴速調(diào)節(jié)，同時回到治療室再次設(shè)定定時器下次的響鈴時間和填寫輸液巡回觀察表，依次進行直至患者輸液結(jié)束[5]。

表2　英夫利西單抗輸液巡回觀察表

2.4用藥后護理

使用靜脈注射英夫利西單抗后，患者的護理重點是注意患者是否出現(xiàn)輸液反應(yīng)、感染、肝腎功能損害等[6]。針對輸液反應(yīng)的預(yù)防，10例患者在用藥前30 min均接受鹽酸異丙嗪（非那根）肌肉注射，同時在整個用藥過程中進行心電監(jiān)護，注意生命體征的變化。在治療過程中，10例患者均未發(fā)生與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)。針對感染和肝腎功能損害的預(yù)防，建議患者在每次治療前注意飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉，并在每次用藥前給患者進行相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生、患者溝通，避免了感染和損害肝腎等臟器功能的可能。

3　討論

英夫利西單抗是一種特異性的針對TNF-α的人鼠嵌合型單克隆抗體，靜脈注射英夫利西單抗在治療斑塊狀銀屑病上具有較好的療效。但是，由于該藥中含有鼠源性的蛋白成分，會造成部分患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，所以，該藥常與免疫抑制劑合用或在用藥前使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥以降低輸液反應(yīng)的風(fēng)險。本研究中納入的10例患者用藥前均選擇了肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪作為預(yù)處理而非地塞米松，原因是考慮到尋常性銀屑病患者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素后可能誘發(fā)膿皰性或紅皮病性銀屑病，同時在糖皮質(zhì)激素減量或停藥過程中，常常發(fā)生銀屑病的“反跳”或遷延難愈，所以，臨床上一般不主張給銀屑病患者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。本研究中的10例患者用鹽酸異丙嗪預(yù)處理后，在滴注英夫利西單抗均未發(fā)生過敏反應(yīng)，提示使用鹽酸異丙嗪也能同樣有效預(yù)防過敏反應(yīng)。

在輸注英夫利西單抗的過程中，使用定時器和輸液巡回卡后，10例患者均未發(fā)生錯調(diào)和漏調(diào)輸注速度，且輸液巡回觀察表書寫方便，記錄清晰，提高了工作效率，并減輕了患者的心理負擔(dān)和護士的工作負擔(dān)，使整個輸液過程輕松，同時規(guī)范了特殊藥物的使用，做到了責(zé)任護士明確。由于該藥價格昂貴，多數(shù)患者很難做到藥物的長期、規(guī)范化維持使用。所以，本文納入病例數(shù)較少，這對該藥的長期療效和護理分析帶來了一定的困難。

總之，英夫利西單抗在治療斑塊狀銀屑病上具有較好的療效，規(guī)范的配液操作、用藥前鹽酸異丙嗪預(yù)處理、定時器和輸液巡回觀察表的合理使用等有效的護理干預(yù)使該藥在使用過程中不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得推廣。

[1] 孫彩虹, 顧恒. 頭皮銀屑病 [J]. 中華皮膚科雜志, 2014, 47(11): 233-235.

[2] 吳先偉, 姚世霞, 夏玨, 等. 英夫利昔單抗治療中、重度斑塊狀銀屑病系統(tǒng)評價 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2012, 26(1):90-92.

[3] 肖玉娟, 梁燕華. 2013年版日本生物制劑治療銀屑病指南 [J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(31):394-398.

[4] 余亞萍, 徐燕玲. 類克輸注中專用觀察表的設(shè)計和應(yīng)用 [J]. 當(dāng)代護士(專科版), 2013, 10:190.

[5] 金海燕, 薛靜. 定時器在患者輸注類克時的應(yīng)用 [J]. 護理學(xué)報, 2011, 18(11B):22.

[6] 董烈峰, 歐陽欽, 王玉芳, 等. 英夫利西治療克羅恩病10例臨床分析 [J]. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2011, 42(6):878-881.

（本文編輯敖俊紅）

Curativeeffectobservationofinfliximabintreatmentofplaquepsoriasisanditsnursingcare

R758.63；R473.75

B

1674-1293(2016)03-0208-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160315

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（裴璐，王妍妍，曹春艷）

裴璐，女，本科，護師，研究方向：危重皮膚病的護理，E-mail:peilu1988@163.com

曹春艷，E-mail:ccy760123@aliyun.com

（2015-03-20

2015-04-28）