鄧德權(quán)，胡文星，惠　云，桑　紅

色素型隆突性皮膚纖維肉瘤一例

鄧德權(quán)，胡文星，惠云，桑紅

隆突性皮膚纖維肉瘤

臨床資料

患者，女，42歲。主因骶尾部暗青色皮下結(jié)節(jié)20余年，于2014年10月13日就診。20余年前，無明顯誘因患者骶尾左上部出現(xiàn)皮下小結(jié)節(jié)，無痛癢不適，未經(jīng)治療，緩慢增大。近期皮損隆起，表面出現(xiàn)暗青色斑?；颊呒韧w健。家族中無類似疾病患者。體格檢查：一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹未見明顯異常。皮膚科情況：骶尾左上方可見一略突出皮膚的直徑約2cm的暗青色類圓形結(jié)節(jié)，光滑、無破潰，活動度差，無浸潤感，無壓痛（圖1）。初步診斷：表皮囊腫。門診手術(shù)切除：沿結(jié)節(jié)邊緣行皮損全切術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于皮下，質(zhì)地硬，邊界清有包膜，切面灰白，質(zhì)韌。皮損組織病理示：真皮全層至脂肪層彌漫分布大量的腫瘤細(xì)胞，呈束狀、席紋狀排列；瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿略嗜酸性，細(xì)胞核梭形或不規(guī)則形。核內(nèi)染色質(zhì)粗，核仁未見，偶見核分裂相；腫瘤細(xì)胞間見色素顆粒沉積（圖2）。免疫組化示：腫瘤細(xì)胞CD34（＋＋＋）， SMA、desmin、S-100、EMA 均陰性， Ki-67＜2%陽性（圖3）。最后診斷：色素型隆突性皮膚纖維肉瘤。明確診斷后進(jìn)行了全身體檢，未發(fā)現(xiàn)其他皮疹及病變。遂行擴(kuò)大切除術(shù)，切緣距離上次切口約5 cm，深至脂肪全層，間斷縫合切口（圖4a）。傷口愈合良好，隨訪至今未見復(fù)發(fā)（圖4b）。

圖1　色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者臨床皮損

圖2　色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損組織病理（HE染色）

圖3　色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損免疫組化

圖4　色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者手術(shù)切除范圍及術(shù)后情況

討論

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermato-fibrosarcoma protuberans，DFSP），是罕見的浸潤性皮膚軟組織腫瘤，生長緩慢，惡性程度低，每年在美國的發(fā)病率為每百萬人口中0.8～4.2人[1]。導(dǎo)致DFSP發(fā)生的關(guān)鍵是染色體17和22重排，形成超數(shù)環(huán)狀染色體[r(17；22)]或轉(zhuǎn)位染色體[t(17；22)]，從而導(dǎo)致染色體PDGFB（the platelet-derived growth factor beta chain）和COL1A1（the collagen type 1 alpha 1 chain）基因融合。這種特征性的染色體重排引起PDGFB基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)，產(chǎn)生功能性血小板衍生性生長因子，結(jié)合并激活腫瘤細(xì)胞中血小板衍生性生長因子受體，產(chǎn)生自分泌和(或)旁分泌促有絲分裂刺激因子，引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[2]。

DFSP好發(fā)于中青年男性，50%～60%發(fā)生于軀干，其次累及四肢近端和頭頸部。腫瘤表現(xiàn)為隆起的硬固腫塊，其上發(fā)生多個結(jié)節(jié)，呈淡紅、青紫色，可伴有膿性滲出物或者潰瘍。本病病程緩慢進(jìn)展，損害逐漸增大，并可融合，有時呈多葉狀。一般無自覺癥狀，個別有輕度或中度疼痛，隨著損害擴(kuò)大，疼痛逐漸明顯。腫瘤除隆起表面外，也可作侵襲性生長，侵及皮下組織?；颊咭话闱闆r較好，可帶瘤存活多年，死于腫瘤者少見。倪通等[3]曾經(jīng)報道一例病史長達(dá)50年的患者，期間經(jīng)過多次手術(shù)治療，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者病史20余年，病程緩慢，結(jié)節(jié)逐漸增大，無痛癢等臨床癥狀，一直未治療，經(jīng)全身體格檢查未發(fā)現(xiàn)其它皮損，與文獻(xiàn)報道基本吻合。DFSP確診主要依靠組織病理學(xué)檢查。B超以及CT、MRI等影像學(xué)檢查對腫瘤的定位有參考意義。典型的組織病理學(xué)特征是真皮內(nèi)致密、均勻、細(xì)長、輕度異形的梭形細(xì)胞排列呈旋渦狀、層狀或車輪狀。根據(jù)組織病理特點，DFSP主要分為經(jīng)典型、纖維肉瘤型、色素型和黏液型，此外還有粒細(xì)胞型、肌型、萎縮型、含巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤型等少見型。CD34、S-100蛋白免疫組化染色有助于區(qū)別皮膚纖維瘤以及神經(jīng)源性腫瘤。

色素型隆突性皮膚纖維肉瘤（pigmented dermatofibrosarcoma protuberans）又稱Bednar瘤，1957年由Bednar首次報道時命名為車輻型神經(jīng)纖維瘤（storifom neurofibroma），是一種更罕見的腫瘤，發(fā)病率約占DFSP的1%～5%[2]。其基本特征和經(jīng)典型DFSP一致，因腫瘤組織中有樹突狀黑素細(xì)胞，所以能見到黑素顆粒沉積。腫瘤中存在黑素細(xì)胞，有學(xué)者認(rèn)為是腫瘤成分之一，可能是神經(jīng)外胚葉的多方向分化的結(jié)果；也有觀點認(rèn)為來源于DFSP表皮內(nèi)黑素細(xì)胞或毛囊內(nèi)的黑素細(xì)胞，是一種繼發(fā)成分。Bednar瘤的治療方法與DFSP的治療方法一樣，首選方法是外科手術(shù)。手術(shù)方式可選擇擴(kuò)大切除術(shù)以及Mohs顯微外科手術(shù)。因腫瘤呈高度不規(guī)則形狀且常常像蟹足樣延伸，因此瘤體較小而局限者，切除范圍一般要距離腫瘤邊緣3cm以上，否則腫瘤不易切除干凈，手術(shù)后易復(fù)發(fā)。Mohs顯微外科手術(shù)的復(fù)發(fā)率較低，但存在手術(shù)耗時長、 對較大腫瘤處理困難、 醫(yī)師工作量大及患者需反復(fù)進(jìn)出手術(shù)室等不足 。由于術(shù)中診斷比較困難，所以在許多醫(yī)療中心Mohs顯微外科手術(shù)并不普及，目前應(yīng)用Mohs顯微外科手術(shù)治療局部DFSP的經(jīng)驗有限[5]。多次復(fù)發(fā)后可發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，因此首次手術(shù)應(yīng)徹底切除。由于DFSP很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此一般不需作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。DFSP對細(xì)胞毒藥物化療不敏感．放療僅適用于病灶不能切除的術(shù)后輔助治療[1]。

伊馬替尼是引入全身治療DFSP有效的第一個靶向治療藥物。由于伊馬替尼是酪氨酸激酶抑制劑，可特異性抑制BCR/ABL、KIT、FMS(receptor for colony stimulating factor 1)、ARG(ABL-related gene)、PDGFR a和PDGFR b。伊馬替尼同ATP競爭，阻止酪氨酸激酶受體自動磷酸化，從而抑制異常信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使細(xì)胞間的正常信號通路部分恢復(fù)，達(dá)到抑制腫瘤的作用[6]。伊馬替尼目前已經(jīng)被歐洲批準(zhǔn)用于治療成人患者不能切除、復(fù)發(fā)性和（或）轉(zhuǎn)移的DFSP，也被用于術(shù)前縮小腫瘤尺寸[7]。

[1] Rutkowski P, Debiec-Rychter M. Current treatment options for dermatobibrosarcoma protuberans [J]. Expert Rev Anticancer Ther. 2015, 15(8):901-909.

[2] Rutkowski P, Debiec-rychter M, Noweck Z, et al. Treatment of advanced dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib mesylate with or without surgical resection [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011, 25(3): 264-270.

[3] 倪通, 車敦發(fā). 隆突性皮膚纖維肉瘤1例 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007, 36(6):389.

[4] Tanaka R, Inagawa K, Kanomata N, et al. Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans in a 4-year-old girl and ultrasonographic findings [J]. J Dermatol Case Rep, 2015, 9(2):52-54.

[5] Meguerditchian AN, Wang J, Lema B, et al. Wide excision or Mohs micrographic surgery for the treatment of primary dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Am J Clin Oncol, 2010, 33(3): 300-303.

[6] Rutkowski P, Wozniak A, Switaj T. Advances in molecular characterization and targeted therapy in dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Sarcoma, 2011:959132.

[7] Saiag P, Grob JJ, Lebbe C, et al. Diagnosis and treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. European consensus-based interdisciplinary guideline [J]. Eur J Cancer, 2015, 51(17):2604-2608.

（本文編輯祝賀）

A case of pigmented dermatofibrosarcoma protuberans

R730.262

B

1674-1293(2016)02-0153-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160226

210002 江蘇南京， 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科（鄧德權(quán)，胡文星，惠云，桑紅）

鄧德權(quán)，男，主治醫(yī)師，主要從事皮膚病性病臨床工作，E-mail: lordhobo80@hotmail.com

桑紅，E-mail: shzwqzsl@163.com

（2015-11-26

2016-02-29）