袁柳鳳, 劉彥春, 趙興云, 倫文輝

以泛發(fā)性丘疹、結節(jié)為主要表現(xiàn)的二期梅毒并發(fā)HIV感染一例

袁柳鳳, 劉彥春, 趙興云, 倫文輝

二期梅毒；HIV

臨床資料

圖1　二期梅毒合并HIV感染患者軀干、四肢及掌部皮損

患者，男，27歲，未婚。主因全身泛發(fā)性紅色丘疹、結節(jié)2周，于2015年4月9日就診。2周前，無明顯誘因患者軀干、四肢出現(xiàn)紅色丘疹、結節(jié)，皮疹漸泛發(fā)全身，無瘙癢等自覺癥狀?；颊邚?2歲開始有同性性接觸史，否認吸毒史、輸血史、手術史、硬下疳史及其它傳染病史。查體：神清，精神可，口腔、咽喉部位未見異常，頸部、腋窩、腹股溝區(qū)均可觸及腫大淋巴結，活動度可，輕微觸痛，余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體：面頸部、軀干、臀部、四肢、雙手掌及外生殖器均可見多發(fā)米粒至黃豆大小紅斑、丘疹及結節(jié)（圖1），跖部無皮疹。實驗室檢查：梅毒甲苯胺紅不加熱血清反應素試驗（TRUST）：陽性（1∶256），梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）：陽性，抗HIV抗體：初篩及確證試驗均陽性，CD4+T淋巴細胞計數(shù)：391個/uL（參考范圍：706～1125個/uL）。診斷：①二期梅毒；②HIV感染。預防吉海反應：第1次肌注前30 min口服醋酸潑尼松片30 mg，之后連續(xù)2 d醋酸潑尼松片30 mg每日1次口服。梅毒治療：芐星青霉素240萬U，分兩側臀部肌注，每周1次，共3周；第3周復診時皮疹明顯消褪（圖2），第4周復診時皮疹完全消褪，遺留色素沉著，復查TRUST：1∶256，CD4+T淋巴細胞計數(shù)：1185個/uL。療程結束后1個月和4個月復查TRUST結果分別為1∶16和1∶4。2015年11月1日患者左側臀部、左下肢出現(xiàn)帶狀皰疹，復查CD4+T淋巴細胞計數(shù)：392個/uL，TRUST：陰性，給予抗水痘-帶狀皰疹病毒及營養(yǎng)神經等藥物治療，并于2015年11月5日開始服用高效抗逆轉錄病毒治療（HAART），藥物（替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫）。2015年11月18日患者雙上肢出現(xiàn)散在紅斑，漸蔓延至全身，伴瘙癢，診斷“藥疹”，給予西替利嗪片、氯雷他定片口服，靜脈滴注維生素C、葡萄糖酸鈣、復方甘草酸苷，治療10天后皮疹消褪。2015年12月12日患者軀干四肢出現(xiàn)散在分布暗紅斑，無痛癢，復查TRUST 1∶32，再次給予芐星青霉素治療3周，皮疹消褪。2016年2月26日患者復查TRUST 1∶16，皮疹未復發(fā)，目前仍在門診隨訪中。

圖2　二期梅毒合并HIV感染患者治療3周后皮損變化

討論

二期梅毒的皮損表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，臨床上極易誤診，合并HIV 感染時皮損更不典型，易誤診為銀屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、藥疹等疾病[1-3]。梅毒與HIV共感染時皮損常進展迅速且泛發(fā)，可出現(xiàn)與壞死性血管炎有關的皮膚潰瘍、膿皰、結節(jié)以及嚴重的全身癥狀[4]。

本例患者表現(xiàn)為全身泛發(fā)紅色丘疹、結節(jié)，病情進展迅速，臨床上少見，易誤診，需詳細詢問病史并進行梅毒及HIV血清學檢測，盡早明確診斷及治療，以防誤診或漏診。本例患者未進行皮損病理檢查及腦脊液檢查，是本文存在的不足，但患者經芐星青霉素治療3周后皮損完全消褪，治療結束后半年復查TRUST陰性，證實了梅毒診斷的正確性。二期梅毒患者接受第1次芐星青霉素治療時吉海反應的發(fā)生率高[5]，可給予潑尼松預防。本例患者皮損泛發(fā)，口服潑尼松有效地預防了吉海反應的發(fā)生。

有研究表明梅毒可引起HIV患者短暫的病毒載量升高和CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低，本例患者經芐星青霉素治療后第4周CD4+T淋巴細胞計數(shù)上升至正常參考范圍，與既往研究結果相符[6]。因患者梅毒治療后復診時無任何不適，且CD4+T 淋巴細胞計數(shù)恢復至正常參考范圍，故患者拒絕啟動HAART抗病毒治療。但HIV不斷破壞機體免疫系統(tǒng)，半年后患者出現(xiàn)帶狀皰疹，CD4+T淋巴細胞計數(shù)顯著下降并低于500個/uL，開始啟動HAART抗病毒治療。故HIV感染者應該早發(fā)現(xiàn)，早治療，以延緩疾病進程并減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者在TRUST轉陰后再次出現(xiàn)陽性，出現(xiàn)二期梅毒暗紅斑，追問病史，患者訴最后1次無套同性性接觸是在2015年10月，說明此梅毒為再感染。再感染時患者亦無明顯硬下疳史，皮損較初次感染時明顯減輕，僅軀干四肢散在暗紅斑。再感染時皮損發(fā)生時間與服用HAART抗病毒藥物出現(xiàn)的藥疹時間接近，藥疹消褪半月后患者軀干四肢出現(xiàn)暗紅斑，患者誤以為是藥疹復發(fā)，口服抗過敏藥無效，復查TRUST再次陽性。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)HIV陽性人群中梅毒再感染情況并不少見，說明HIV陽性人群的安全性行為教育還有待進一步加強。

[1] 晏瑩, 胡吉升, 段逸群. 銀屑病樣表現(xiàn)的二期梅毒疹1例 [J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志, 2013, 12(5):331-332.

[2]朱軍容, 曹經江, 魏榮, 吳斌. 二期梅毒合并人類免疫缺陷病毒感染誤診為玫瑰糠疹1例 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 30(8):1280.

[3] 楊志芳, 張琬悅, 方清艷. 二期梅毒誤診2例 [J]. 皮膚病與性病, 2014, 36(4):29.

[4] 石瀅, 李洪霞, 石冰, 等. 以潰瘍、膿皰丘疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒合并艾滋病1例 [J]. 中國實驗診斷學, 2015, 19(2):318.

[5] 付玉萍. 梅毒治療過程中發(fā)生吉海反應的情況 [J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2014, 23(11):122.

[6] 趙興云, 魏春波, 倫文輝. 二期梅毒合并艾滋病一例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2011, 44(8):543.

（本文編輯祝賀）

Secondary syphilis co-infected with HIV presenting with diffuse papules and nodules: a case report

R759.1

B

1674-1293(2016)02-0155-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160227

100015 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院皮膚性病科，感染病科國家臨床重點?？疲ㄔP，劉彥春，趙興云，倫文輝）

袁柳鳳，女，主治醫(yī)師，從事皮膚病與性病的研究，E-mail: yuanliufeng1983@163.com

（2015-12-16

2016-02-25）