張 坤，白 石

（宿遷市鐘吾醫(yī)院病理科，江蘇223800）

p57、p53、Ki-67在葡萄胎診斷中的應(yīng)用價值

張 坤，白 石

（宿遷市鐘吾醫(yī)院病理科，江蘇223800）

目的 探討p57、p53、Ki-67對完全性葡萄胎（CHM）、部分性葡萄胎（PHM）及流產(chǎn)水腫絨毛鑒別診斷的價值。方法 采用免疫組織化學(xué)鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶法檢測該院2011年3月至2016年3月收治的10例CHM患者（CHM組）、16例PHM患者（PHM組）、10例自然流產(chǎn)水腫絨毛患者（流產(chǎn)組）、10例人工流產(chǎn)早孕絨毛患者（對照組）臨床標(biāo)本p57、p53、Ki-67蛋白，比較各組p57、p53蛋白表達(dá)及Ki-67增殖指數(shù)的差異。結(jié)果 CHM組、PHM組患者Ki-67增殖指數(shù)、p53蛋白表達(dá)均明顯高于流產(chǎn)組、對照組，CHM組患者p57蛋白表達(dá)明顯低于PHM組、流產(chǎn)組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 檢測p57可用于對CHM、PHM的鑒別診斷，檢測p53、Ki-67可用于對葡萄胎、流產(chǎn)水腫絨毛的鑒別診斷。

免疫組織化學(xué)； 葡萄胎/診斷； 診斷，鑒別

葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞高度增生，間質(zhì)水腫，形成水泡，水泡形成葡萄樣[1]?？煞譃橥耆云咸烟ィ╟omplete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partialhydatidiform mole，PHM）。葡萄胎發(fā)病原因至今不明，好發(fā)于高齡或低齡妊娠者，在中國發(fā)生率為10.0%～20.0%[2]；PHM發(fā)生率為15.0%～35.0%[3]。有研究顯示，種族間發(fā)生率存在差異，可能與飲食、遺傳等因素有關(guān)。一般認(rèn)為，葡萄胎為良性病變，可經(jīng)徹底清宮治愈，但有研究發(fā)現(xiàn)，18.0%～29.0%CHM、1.0%～5.0%PHM可發(fā)展為妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。葡萄胎經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）滋養(yǎng)葉細(xì)胞不同程度增生；（2）絨毛間質(zhì)水腫；（3）絨毛間質(zhì)血管消失。CHM、PHM的診斷過去主要通過組織形態(tài)來區(qū)分，但有時組織形態(tài)不典型則鑒別診斷較困難，因此，部分CHM被誤診為PHM或流產(chǎn)絨毛，而流產(chǎn)絨毛與PHM一般均為二倍體，故核型分析也無法區(qū)分。極少數(shù)患者可出現(xiàn)葡萄胎與胎兒共存包括PHM與胎兒共存、正常二倍體胎兒與CHM共存，前者由于在基因型上為三倍體，胎兒容易死亡或發(fā)生多器官畸形，而后者胎兒存活率較前者大[4]。本研究通過探討p57、p53、Ki-67蛋白在CHM、PHM、流產(chǎn)水腫絨毛中的表達(dá)情況，旨在為輔助鑒別診斷CHM、PHM、流產(chǎn)水腫絨毛提供可靠而敏感指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年3月至2016年3月收治患者（均為初次妊娠）的臨床標(biāo)本46例，參照世界衛(wèi)生組織乳腺及女性生殖器官腫瘤分類（2003）診斷標(biāo)準(zhǔn)對選取標(biāo)本進(jìn)行重新讀片分類。按病理檢測結(jié)果分為CHM組（10例）、PHM組（16例）、流產(chǎn)組（10例，自然流產(chǎn)水腫絨毛）和對照組（10例，人工流產(chǎn)早孕絨毛）。CHM組患者年齡19～45歲，PHM組患者年齡20～50歲，流產(chǎn)組患者年齡20～45歲，對照組患者年齡19～47歲。四組患者年齡、妊娠次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測定方法 根據(jù)蘇木精-伊紅（hematoxylin eosin，HE）切片選取病變典型的蠟塊（經(jīng)中性福爾馬林溶液充分固定），進(jìn)行常規(guī)切片，切片厚度3～4 μm。免疫組織化學(xué)（免疫組化）采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶二步法，二氨基聯(lián)苯胺顯色，并進(jìn)行蘇木精復(fù)染。p57、p53、Ki-67抗體由福州邁新生物技術(shù)有限公司提供。

表1 各組患者p57、p53蛋白表達(dá)陽性率及Ki-67增殖指數(shù)比較

1.2.2 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) p57蛋白定位于細(xì)胞核（滋養(yǎng)葉細(xì)胞或絨毛間質(zhì)細(xì)胞），著色的滋養(yǎng)葉細(xì)胞核呈明顯棕黃色判定為陽性；著色細(xì)胞數(shù)小于30.0%判定為陰性，著色細(xì)胞數(shù)大于或等于30.0%判定為陽性。p53定位于細(xì)胞核;著色細(xì)胞數(shù)小于10.0%判定為陰性，著色細(xì)胞數(shù)大于或等于10.0%定為陽性。Ki-67定位于細(xì)胞核；Ki-67增殖指數(shù)=著色細(xì)胞數(shù)/計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)×100%。以上結(jié)果判定均以隨機(jī)選取10個高倍視野計(jì)數(shù)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CHM組患者p57蛋白表達(dá)明顯低于PHM組、流產(chǎn)組、對照組，CHM組、PHM組患者Ki-67增殖指數(shù)、p53蛋白表達(dá)均明顯高于流產(chǎn)組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PHM組、流產(chǎn)組、對照組患者p57蛋白表達(dá)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CHM組、PHM組患者p53蛋白表達(dá)陽性率、Ki-67增殖指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；流產(chǎn)組、對照組患者p53蛋白表達(dá)陽性率、ki-67增殖指數(shù)比較，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討 論

葡萄胎被列為良性滋養(yǎng)葉細(xì)胞病變，但部分葡萄胎可發(fā)展為浸潤性葡萄胎，甚至發(fā)展為絨毛膜癌。有研究發(fā)現(xiàn)，CHM較PHM惡變率高，CHM惡變率約為10.0%，PHM惡變率約為0.5%[5]。因此，對二者的鑒別診斷非常必要。根據(jù)臨床表現(xiàn)（主要為早期陰道表現(xiàn)）結(jié)合B超（落雪征的超聲影像）及血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）檢測（超高HCG值）診斷葡萄胎可靠性較高。但對CHM和PHM無法作出診斷，特別是葡萄胎早期，癥狀不典型，臨床診斷較困難，因此，病理學(xué)檢查至關(guān)重要。病理學(xué)檢查大體觀，CHM絨毛高度彌漫性水腫，絨毛末端出現(xiàn)小水泡狀；PHM絨毛水腫相對較輕，小水泡狀結(jié)構(gòu)少或不明顯。組織學(xué)特征，CHM囊泡較圓，外層滋養(yǎng)葉細(xì)胞圍繞囊泡增生，絨毛間質(zhì)細(xì)胞多，可呈黏液樣，間質(zhì)無血管，可見核碎裂，滋養(yǎng)葉細(xì)胞核具有多形性和一定的異型性；PHM滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生相對較少，通常出現(xiàn)于囊泡一角，具有特征性的海岸形絨毛或稱為扇貝形絨毛，滋養(yǎng)葉細(xì)胞間質(zhì)可出現(xiàn)假包涵體，絨毛間質(zhì)可有少量或無血管。有時組織學(xué)形態(tài)不典型導(dǎo)致二者單從HE切片很難區(qū)分。CHM和PHM診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為利用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行染色體核型分析。CHM為雙精和空卵受精，染色體為二倍體，核型主要有46XX、46XY；PHM為雙精和單倍體卵子受精，染色體為三倍體，常見核型有69XXY、69XXX、69XYY。核型分析的優(yōu)點(diǎn)為準(zhǔn)確性、可重復(fù)性高，缺點(diǎn)為費(fèi)用高，操作流程復(fù)雜，普及難度大。因此，需要一種簡便、經(jīng)濟(jì)、高效的檢測手段診斷葡萄胎。

p57為腫瘤抑制基因，其表達(dá)的蛋白為依賴細(xì)胞周期蛋白激酶抑制劑，定位于染色體11P11.5，對細(xì)胞周期進(jìn)行負(fù)性調(diào)控，該基因是母源性等位基因表達(dá)，父源性等位基因表達(dá)因印跡而不表達(dá)?；蛴≯E是一種依靠單親傳遞某些遺傳學(xué)形狀的現(xiàn)象，即某些基因呈親源依賴性單等位基因表達(dá)，另一等位基因不表達(dá)或極低表達(dá)[6]。父系基因組表達(dá)促進(jìn)胚外組織的發(fā)育，但父源性印跡基因表達(dá)在失去p57的負(fù)性調(diào)節(jié)作用下致胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞過度增殖，發(fā)展為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。父源性基因在缺少母源性基因的調(diào)節(jié)下過度表達(dá)是滋養(yǎng)葉細(xì)胞增殖的原因。正常胎盤中超過30.0%以上滋養(yǎng)葉細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)該基因，而合體滋養(yǎng)層細(xì)胞不表達(dá)該基因。由于CHM是空卵受精，一般為二倍體，均來自父系，故不表達(dá)p57；PHM為三倍體，由一組母源性染色體及兩組父源性染色體構(gòu)成，故可表達(dá)p57。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]，CHM組患者p57蛋白表達(dá)明顯低于PHM組、流產(chǎn)組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，檢測p57蛋白表達(dá)情況可用于鑒別CHM、PHM。應(yīng)用該客觀而可靠的免疫組化檢測指標(biāo)鑒別CHM、PHM簡單易行，且結(jié)果較可靠。但需要指出的是，有研究表明，CHM患者中可有少量p57蛋白表達(dá)，其原因可能是p57基因并非為完全印跡基因。

在一些圖像不太典型病例中葡萄胎與自然流產(chǎn)水腫絨毛的鑒別診斷較為困難。葡萄胎經(jīng)典組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）滋養(yǎng)葉細(xì)胞不同程度增生；（2）絨毛間質(zhì)水腫；（3）絨毛間質(zhì)血管消失。其中最重要的指標(biāo)是判斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生程度，但不同醫(yī)生對增生程度判斷的主觀性較強(qiáng)，可重復(fù)性相對較差。葡萄胎細(xì)胞增生程度明顯高于自然流產(chǎn)水腫絨毛。Ki-67是目前較為確切的細(xì)胞核增殖標(biāo)志物[8]，該客觀量化指標(biāo)能較準(zhǔn)確地顯示滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生情況，因此，應(yīng)用該檢測指標(biāo)判斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生程度很客觀且重復(fù)性高。本研究結(jié)果顯示，CHM組、

PHM組患者Ki-67增殖指數(shù)均明顯高于流產(chǎn)組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。

p53基因（分為野生型和突變型）定位于17號染色體短臂，野生型p53基因?yàn)橐职┗蛑?，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和分化，抑制細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化；突變型不但失去對細(xì)胞增殖和分化的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，反而對細(xì)胞增殖具有促進(jìn)作用。免疫組化染色檢測的是p53基因突變型。葡萄胎中p53突變率較高，可用于對葡萄胎與自然流產(chǎn)水腫絨毛的鑒別診斷。本研究也發(fā)現(xiàn)，CHM組、PHM組患者p53蛋白表達(dá)均明顯高于流產(chǎn)組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而流產(chǎn)組、對照組患者p53表達(dá)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。有研究表明，首次清宮葡萄胎標(biāo)本中p53表達(dá)陽性程度越高，惡變率越高[10]。因此，測定葡萄胎首次清宮標(biāo)本p53表達(dá)情況，對預(yù)測葡萄胎惡變具有指導(dǎo)意義。

總之，可聯(lián)合檢測p57、p53、Ki-67輔助診斷及鑒別診斷CHM、PHM、自然流產(chǎn)水腫絨毛及預(yù)測葡萄胎惡變率，可提高葡萄胎與水腫絨毛及CHM、PHM的診斷準(zhǔn)確率。

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Application value of p57，p53 and Ki-67 in diagnosis of hydatidiform mole

Zhang Kun，Bai Shi
（Department of Pathology，Suqian Municipal Zhongwu Hospital，Jiangsu 223800，China）

Objective To investigate the values of p57，p53 and Ki-67 in the differential diagnosis of complete hydatidiform mole（CHM），partial hydatidiform mole（PHM）and abortion hydropic villi.Methods The Ki-67，p53 and p57 protein were detected by using immunohistochemical SP method in 10 cases of CHM（CHM group），16 cases of PHM（PHM group）and 10 cases of natural abortion hydropic villi.The differences of p57 and p53 protein expression and Ki-67 proliferation index were compared among groups.Results The Ki-67 proliferation index and p53 protein expression in the CHM group and PHM group were significantly higher than those in the abortion group and control group，the p57 protein expression in the CHM group was significantly lower than that in the PHM group，abortion group and control group with statistical difference（P<0.05）.Conclusion Detecting p57 can be used in the differential diagnosis of CHM and PHM and detecting Ki-67 and p53 can be used in the differential diagnosis of hydatidiform mole and abortion hydropic villi.

Immunohistochemistry； Hydatidiform mole/diagnosis； Diagnosis，differential

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.017

A

1009-5519（2016）22-3464-03

2016-08-03）

張坤（1981-），主治醫(yī)師，主要從事臨床病理診斷工作。