熊文中，代 凌

（瀘縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州646100）

微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的療效

熊文中，代 凌

（瀘縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州646100）

目的 觀察微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的臨床療效。方法 將2011年2月至2013年2月該院神經(jīng)內(nèi)科收治的48例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組24例。治療組給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，對照組給予內(nèi)科保守治療，1個月后觀察兩組臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率[83.3%（20/24）]明顯高于對照組[58.3%（14/24）]，而卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率[20.8%（5/24）]明顯低于對照組[33.3%（8/24）]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 血腫/外科學(xué)； 高血壓/并發(fā)癥； 基底神經(jīng)節(jié)疾病/外科學(xué)； 治療結(jié)果

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，致死及致殘率高，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命安全，由于供應(yīng)基底節(jié)區(qū)豆紋動脈的解剖位置的關(guān)系，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的主要部位，占高血壓腦出血的70.0%左右，經(jīng)內(nèi)科保守治療，急性期患者病死率高達(dá)30.0%~ 40.0%[1]。如何盡早清除顱內(nèi)占位性血腫是挽救患者生命、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、手術(shù)方法簡便易行等優(yōu)點(diǎn)，近年來，在臨床被廣泛應(yīng)用。本院采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血24例，取得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2013年2月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的48例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者作為研究對象，均于發(fā)病12 h內(nèi)入院，診斷符合第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有高血壓病史，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血，出血量大于或等于30mL。排除腦疝形成者，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者及其他原因致腦出血者。入院后采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組24例。治療組患者中男14例，女10例；年齡42~78歲，平均（64.2±6.8）歲；出血量31~ 78 mL，平均（52.8±5.2）mL；嗜睡5例，昏睡7例，淺昏迷8例，深昏迷4例。對照組患者中男13例，女11例；年齡43~79歲，平均（64.8±6.2）歲；出血量30~75 mL，平均（51.3±5.4）mL；嗜睡6例，昏睡8例，淺昏迷7例，深昏迷3例。兩組患者年齡、性別、出血量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予脫水、降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、腦保護(hù)、積極控制感染、預(yù)防上消化道出血、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。治療組患者于發(fā)病6~24 h內(nèi)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝功能、腎功能等，將患者血壓控制在180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。采用CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法確定頭表穿刺點(diǎn)及對側(cè)穿刺靶點(diǎn)，并測定頭表穿刺點(diǎn)到血腫穿刺靶點(diǎn)的距離?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)用利多卡因局部麻醉，選擇合適長度YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn)），尾部安裝于電鉆夾具頭上，通過穿刺點(diǎn)，對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)方向，順時針旋轉(zhuǎn)，鉆透顱骨，穿過硬腦膜，去除限位器，拔出金屬針芯后插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢送入血腫邊緣，拔出針芯，針體后端擰緊蓋帽，側(cè)管連接引流管，用5 mL注射器以振蕩手法抽吸血腫，抽吸血腫量不超過30%，再插入針形血腫粉碎器，

用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫直到引流液基本清亮為止。最后用0.9%氯化鈉溶液3 mL溶解5 U尿激酶，注入血腫腔內(nèi)，夾管4 h后開放引流，若病情危重可根據(jù)情況提前開放引流，每天沖洗3次，復(fù)查頭顱CT血腫小于10mL后拔針。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》評價療效：（1）基本痊愈為功能缺損評分減少90%～100%，癥狀、體征基本消失；（2）顯效為功能缺損評分減少45%～<90%，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，肌力提高2級；（3）好轉(zhuǎn)為功能缺損評分減少18%～< 45%，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，肌力提高1級；（4）無效為功能缺損評分減少0%～<18%，癥狀、體征無明顯變化；（5）惡化為功能缺損評分無減少或增多，癥狀、體征無變化；（6）患者死亡?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/可評價病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療1個月后療效比較 治療組患者治療1個月后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 3.517，P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組再出血率[8.3%（2/24）]與對照組[12.5%（3/24）]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.517，P>0.05）。治療組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率[20.8%（5/24）]明顯低于對照組[33.3%（8/24）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.020，P<0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血的主要病理改變?yōu)檠[對腦組織的機(jī)械性壓迫及其帶來的繼發(fā)性損傷。這種機(jī)械壓迫可造成周圍腦組織移位、缺血、壞死等，并在腦出血超早期形成腦水腫。血腫本身釋放出血紅蛋白、凝血酶等神經(jīng)損害物質(zhì)，增加細(xì)胞間黏附分子1 mRNA和血管細(xì)胞黏附分子1 mRNA數(shù)量及細(xì)胞表達(dá)水平，同時，上調(diào)人神經(jīng)系統(tǒng)疾病的有關(guān)趨化因子，增加血腦屏障通透性，從而誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，發(fā)生炎性反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)等一系列病理生理變化，繼發(fā)神經(jīng)損傷，加重腦水腫及細(xì)胞凋亡[3]。血腫壓迫時間與周圍腦組織損傷呈正相關(guān)[4]。

表1 兩組患者治療1個月后療效比較[n（%）]

內(nèi)科保守治療由于不能清除顱內(nèi)血腫，無法從根本上解決腦水腫的發(fā)生，臨床療效差。外科開顱手術(shù)雖能清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，對患者打擊大，并發(fā)癥多，病死率仍較高。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用3 mm直徑的穿刺針，可有效避開大血管和重要腦功能區(qū)，避免手術(shù)對腦組織的牽拉，對患者損傷小，且操作簡便快捷，局部麻醉下在床邊即可進(jìn)行，半小時便可完成手術(shù)，能快速清除血腫，盡早解除血腫對腦組織的壓迫及腦功能的損傷，從而打破出血后一系列病理性改變所致的惡性循環(huán)，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量[5]。

陸明等[6]研究證實(shí)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)從近期療效來看，能有效促進(jìn)患者昏迷的改善，減少卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，而從遠(yuǎn)期療效來看，則能有效提高患者日常生活能力，降低致殘率。關(guān)于手術(shù)治療的理想時機(jī)，目前仍是未知的，大量研究表明，發(fā)病時間小于6 h手術(shù)會增加再出血的風(fēng)險[7]，而大于24 h血腫周圍腦組織已出現(xiàn)細(xì)胞凋亡、壞死等病理改變，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)差。本研究手術(shù)時機(jī)均在發(fā)病后6~24 h，總有效率為83.3%，明顯高于內(nèi)科保守治療組的58.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率較低，且不增加再出血風(fēng)險，說明微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血能促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)，提高臨床療效，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用[8]，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：170-174.

[2] 許斌，田會賓，賈連海，等.超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：120-121.

[3] 李萍，趙樹明，胡亞男，等.腦出血發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（2）：214-215.

[4] 孫旭，楊東波，蔣傳路.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，47（2）：164-167.

[5] 劉暢，金曉東.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（7）：1326-1327.

[6] 陸明，何衛(wèi)春，黨寶齊，等.高血壓腦出血患者的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（1）：24-26.

[7] 劉宏浩，王少雄，黃程，等.不同手術(shù)時機(jī)治療高血壓腦出血的對比分析研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（22）：2925-2927.

[8] 周國燦，蘇聯(lián)春，蘇朝勇，等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)與開顱手術(shù)在高血壓腦出血治療中的療效對比[J].中外醫(yī)療，2015，34（20）：25-26.

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1009-5519（2016）22-3505-02

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