何繼菲，何驚春

（1.重慶市第十三人民醫(yī)院預(yù)防保健科400053；2.九龍坡區(qū)疾病預(yù)防控制中心，重慶400053）

醫(yī)院內(nèi)感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于血液透析室效果評(píng)價(jià)

何繼菲1，何驚春2△

（1.重慶市第十三人民醫(yī)院預(yù)防保健科400053；2.九龍坡區(qū)疾病預(yù)防控制中心，重慶400053）

目的 評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理中的應(yīng)用效果。方法 2015年2月至2016年2月根據(jù)醫(yī)院血液透析室存在的醫(yī)院內(nèi)感染管理問題，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案進(jìn)行整改；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后分別選取接受血液透析的患者各300例，比較患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率；實(shí)施前后工作人員手、空氣和物品表面各采樣280、60、220份，比較環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率。結(jié)果 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，工作人員手、空氣和物品表面環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率均明顯高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 醫(yī)院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案可降低患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，提升環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率，值得進(jìn)一步應(yīng)用。

交叉感染； 質(zhì)量控制； 腎透析； 血液透析室

血液透析是利用血液透析機(jī)的“彌散、對(duì)流、吸附、超濾”原理為患者提供血液凈化治療的重要措施[1]。血液透析治療可延長(zhǎng)患者生命，并提高其生活質(zhì)量，但透析患者自身免疫力較差，血液透析中各種侵入性操作可造成醫(yī)院內(nèi)感染，因此，血液透析室是醫(yī)院內(nèi)感染高危科室[2]。有研究顯示，醫(yī)院內(nèi)感染是影響血液透析患者死亡的主要因素之一，血液透析患者感染風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的50倍[3]。所以，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的管理，落實(shí)消毒質(zhì)量監(jiān)控制度對(duì)血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染的控制至關(guān)重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是基于全面質(zhì)量管理發(fā)展而來(lái)的新型管理理論，強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。本研究就醫(yī)院內(nèi)感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，證實(shí)血液透析室應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的管理，可有效避免發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量得到有效保障，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2016年2月選取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后接受血液透析患者各300例，比較患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的差異。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前患者中男158例，女142例；年齡26～53歲，平均（35.50± 9.50）歲；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后患者中男135例，女165例；年齡28～57歲，平均（38.50±6.50）歲。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后對(duì)工作人員手、空氣和物品表面分別為采樣各280、60、220份，比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率的差異。

1.2 方法

1.2.1 存在問題 醫(yī)院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理存在的問題：（1）布局不合理。復(fù)用間、透析區(qū)、儲(chǔ)存區(qū)劃分不嚴(yán)格，醫(yī)院內(nèi)感染控制流程不暢。（2）質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)。B液（包括碳酸氫鈉或碳酸氫鈉和氯化鈉水溶液）長(zhǎng)時(shí)間放置造成細(xì)菌污染；無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格；復(fù)用處理及醫(yī)療廢物處置不當(dāng)。（3）職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄。醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露危險(xiǎn)性較大，個(gè)人防護(hù)存在安全隱患。

1.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1.2.2.1 合理布局 （1）按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[4]劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)；（2）隔離透析區(qū)域單獨(dú)設(shè)置，專機(jī)透析；（3）復(fù)用間設(shè)洗眼裝置，室內(nèi)保持通風(fēng)良好、衛(wèi)生清潔；（4）處理好的透析器單獨(dú)放置，與待處理透析器區(qū)分開來(lái)。

1.2.2.2 完善操作規(guī)程 參照《血液透析室中心SOP》[5]規(guī)定操作技術(shù)及醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防控制相關(guān)規(guī)程，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，加強(qiáng)透析室人員的管理，完善治療區(qū)環(huán)境及物品消毒流程。

1.2.2.3 復(fù)用處理系統(tǒng)的監(jiān)控 B液現(xiàn)配現(xiàn)用，定期對(duì)透析水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒，檢測(cè)復(fù)用用水細(xì)菌及內(nèi)毒素，并對(duì)復(fù)用系統(tǒng)與血液透析器連接處的水質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)。確?；瘜W(xué)消毒劑殺菌效果可靠，保持足夠的濃度和消毒時(shí)間，透析前消毒劑完全清除，避免損傷透析膜、污染環(huán)境[6]。復(fù)用透析器預(yù)沖前對(duì)消毒劑殺菌效能進(jìn)行測(cè)試。復(fù)用透析器處理步驟：（1）粘貼復(fù)用標(biāo)簽，用500 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗透析器血室；（2）確保透析器無(wú)凝血纖維，外殼及出入口無(wú)裂隙，頭部無(wú)凝血塊；（3）標(biāo)記透析器復(fù)用日期和使用次數(shù)；（4）重復(fù)沖洗4次，每次變換注水方向；（5）根據(jù)透析膜性質(zhì)選用清潔劑進(jìn)行清潔，使用反滲水沖洗；（6）對(duì)透析器血室容積和血室壓力進(jìn)行檢測(cè)；（7）透析器血室和透析室灌入消毒液，經(jīng)血液透析器的消毒液應(yīng)為3個(gè)血室容量[7]；（8）下次使用時(shí)核查患者資料，所有出口采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，并檢測(cè)消毒劑殘余量。復(fù)用安全管理：（1）患者復(fù)用前簽署知情

同意書，經(jīng)血液傳播的傳染病患者使用過(guò)的透析器禁止重復(fù)使用；（2）一次性透析器等物品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。

1.2.2.4 質(zhì)量考核 設(shè)立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量控制小組，對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染管理工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，落實(shí)相關(guān)制度和措施，定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染管理質(zhì)量控制進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理工作中存在的問題，并提出改善方案進(jìn)行整改。

1.2.2.5 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù) （1）加強(qiáng)手部衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；（2）血液透析操作時(shí)佩戴口罩、手套和袖套，穿刺、管路接裝做到一人一副手套，復(fù)用處理時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡和雙層手套，穿戴專用隔離衣；（3）乙型肝炎（乙肝）、丙型肝炎檢測(cè)過(guò)程中不慎被污染銳器刺傷需立即將血液擠出，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，24 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，并對(duì)乙肝病毒感染血清標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) （1）比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的差異；（2）參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率比較實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前300例患者中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染33例，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為11.0%；實(shí)施后300例患者中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染10例，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為3.3%；實(shí)施前后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.252 1，P＜0.05）。

2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率比較 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后工作人員手、空氣和物品表面環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率均明顯高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率比較[n（%）]

3 討 論

目前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)十分重視醫(yī)院內(nèi)感染管理工作，加強(qiáng)血液透析室質(zhì)量監(jiān)控及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)已成為醫(yī)院內(nèi)感染管理的主要目標(biāo)[9]。血液透析室應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、持續(xù)性進(jìn)行全程質(zhì)量控制對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染管理工作中存在的問題進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升，不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的必然趨勢(shì)，同時(shí)，也是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化質(zhì)量管理的重要職能。

有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，究其原因可能與患者合并疾病有關(guān)，如低蛋白血癥、貧血等，同時(shí)，部分患者靜脈置管、造瘺也會(huì)導(dǎo)致感染概率增加[10-12]。因此，嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染因素，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的管理，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，對(duì)患者生命安全與醫(yī)療質(zhì)量的保障具有重要意義[13]。本院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理存在的問題主要包括工作人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染的害性認(rèn)識(shí)不足，無(wú)法按照無(wú)菌及消毒隔離規(guī)范制度嚴(yán)格進(jìn)行操作，規(guī)章制度不全，布局不合理，質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)。對(duì)此，針對(duì)上述問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，合理對(duì)血液透析室布局進(jìn)行規(guī)劃，科學(xué)劃分工作和輔助區(qū)域；加強(qiáng)復(fù)用處理系統(tǒng)的監(jiān)控；完善操作規(guī)程；對(duì)血液透析環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管；定期評(píng)估醫(yī)院內(nèi)感染質(zhì)量控制效果；同時(shí)，對(duì)工作人員進(jìn)行教育和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。此外，采取人人改進(jìn)、層層負(fù)責(zé)的措施，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使醫(yī)院內(nèi)感染管理貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。

在具體管理過(guò)程中各項(xiàng)工作的開展和實(shí)施均依賴于全體成員的積極參與，醫(yī)院各部門、科室應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作；與此同時(shí)，血液透析室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)行應(yīng)以預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染為主，通過(guò)質(zhì)量控制的加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量缺陷的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和控制。血液透析室通過(guò)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)院內(nèi)感染質(zhì)量控制和管理監(jiān)督制度，工作人員的參與意識(shí)得到強(qiáng)化，使醫(yī)院內(nèi)感染管理各方面質(zhì)量控制均能落到處實(shí)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明血液透析室應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染管理，可促使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率明顯下降。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后工作人員手、空氣和物品表面環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率均明顯高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示醫(yī)院內(nèi)感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有效提高了環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率，進(jìn)而對(duì)降低醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生了一定效果。

綜上所述，血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低了醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，提升了環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率，保障了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。因此，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.065

C

1009-5519（2016）22-3572-03

2016-08-02）

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