陳 亮，溫生新

（1.青海省公安廳刑警總隊(duì)刑事科學(xué)技術(shù)研究管理中心，青海西寧810001；2.西寧市交警支隊(duì)，青海810000）

·案例分析·

結(jié)合案例探討腦willis環(huán)血管疾患破裂猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

陳 亮1，溫生新2

（1.青海省公安廳刑警總隊(duì)刑事科學(xué)技術(shù)研究管理中心，青海西寧810001；2.西寧市交警支隊(duì)，青海810000）

大腦動(dòng)脈環(huán)； 血管疾病； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 猝死； 法醫(yī)病理學(xué)； 病例報(bào)告

在法醫(yī)實(shí)際檢案中非正常死亡案例并不少見(jiàn)，其中腦willis環(huán)血管病變破裂致非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡案例占了一定的比例。但往往腦willis環(huán)動(dòng)脈病灶微小且常包裹于凝血塊中，很多時(shí)候肉眼難以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈病灶，死因難以明確，而死亡原因的確定對(duì)死亡性質(zhì)的確立至關(guān)重要。故作者認(rèn)為，在懷疑腦willis環(huán)血管病變破裂死亡案例中應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查腦willis環(huán)，并進(jìn)一步進(jìn)行組織學(xué)檢驗(yàn)。現(xiàn)以4個(gè)案例對(duì)其法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，58歲，牧民。2010年2月25日在某地旅行社內(nèi)死亡。尸檢：尸表未見(jiàn)損傷，大腦額、顳葉及腦底蛛網(wǎng)膜下腔出血，呈對(duì)稱性分布，主要位于腦基底池部位及其附近，并見(jiàn)血凝塊。腦室內(nèi)充滿凝血?；讋?dòng)脈分叉處見(jiàn)直徑1 cm囊狀動(dòng)脈瘤（圖1），有破口。其余臟器未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)診斷：（1）腦重度水腫、瘀血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，內(nèi)囊出血，見(jiàn)軟化灶、缺血性神經(jīng)元、腫脹的膠質(zhì)細(xì)胞增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，基底動(dòng)脈瘤破裂出血（圖2）；（2）心肌細(xì)胞肥大與萎縮并存，肌纖維斷裂，心肌間出血，脂肪心；（3）區(qū)域性肺水腫或肺泡性肺氣腫及肺大泡形成；（4）腎、脾內(nèi)小動(dòng)脈硬化及瘀血。

圖1 腦willis環(huán)椎動(dòng)脈分叉處先天性動(dòng)脈瘤（箭頭所指）

圖2 腦willis環(huán)錐動(dòng)脈分叉處先天性動(dòng)脈瘤表面蛛網(wǎng)膜下腔出血（蘇木精-伊紅染色，40×）

1.2 病例2 患者，男，62歲，農(nóng)民。2013年7月7日因瑣事與他人打斗受傷倒地，送往醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。尸檢：前額、眉弓、面頰、雙上肢多處表皮擦傷、皮下出血或挫裂傷。頭頂部、枕部多處小片狀皮下出血。枕部硬膜下出血，約150 mL，大腦額、顳、頂葉及腦底蛛網(wǎng)膜下腔出血及凝血，呈對(duì)稱性分布。腦室內(nèi)凝血，雙側(cè)顳葉、頂葉表面見(jiàn)挫傷灶，顱中窩見(jiàn)長(zhǎng)3.5 cm橫行骨折線。腦willis環(huán)之大腦前動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤及破裂口。組織病理學(xué)診斷：（1）頂、顳、枕葉，小腦及腦干蛛網(wǎng)膜下腔及軟腦膜下出血；（2）大腦前后連合、額葉、頂葉、內(nèi)囊、小腦、小腦臂、腦干中腦腦橋交界水平面、三叉神經(jīng)水平面、橋延溝水平面腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性出血灶；（3）顳葉梗死灶；（4）基底動(dòng)脈環(huán)大腦前動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤破裂出血；（5）腦水腫、瘀血。

1.3 病例3 患者，男，44歲。2013年3月13日在宿舍內(nèi)死亡。尸檢：頭頂部1.5 cm×1.0 cm頭皮下出血，顱骨無(wú)骨折，大腦額、頂、顳葉，腦底，腦干及小腦表面蛛網(wǎng)膜下腔見(jiàn)出血（圖3），呈對(duì)稱性分布。雙側(cè)腦室內(nèi)見(jiàn)凝血。心臟表面見(jiàn)點(diǎn)狀出血，冠狀動(dòng)脈肉眼見(jiàn)狹窄Ⅱ級(jí)，主動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜多處黃色斑塊。組織病理學(xué)診斷：（1）大腦前后連合、小腦臂實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶及血管周圍出血；（2）額葉、顳葉、腦底部、腦干、小腦表面廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）腦willis環(huán)之椎動(dòng)脈部分粥樣硬化伴粥樣腫脹、夾層動(dòng)脈瘤形成并破裂出血（圖4），腦水腫；（4）心肌間質(zhì)出血，主動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄Ⅱ級(jí)；（5）部分區(qū)域肺水腫或肺泡內(nèi)出血；（6）輕度間質(zhì)性肝炎；（7）高血壓之腎改變；（8）慢性萎縮性胃炎；（9）多臟器瘀血。

圖4 腦willis環(huán)椎動(dòng)脈部位粥樣硬化伴粥樣腫脹形成夾層動(dòng)脈瘤并破裂出血（蘇木精-伊紅染色，40×）

1.4 病例4 患者，男，41歲。2014年8月16日與他人發(fā)生打斗后倒地死亡。尸檢：口、鼻腔內(nèi)見(jiàn)血痂，右側(cè)下頜角3.0 cm×3.0 cm皮下出血，大腦顳葉、額葉、腦底、小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖5），腦willis環(huán)動(dòng)脈肉眼未見(jiàn)動(dòng)脈瘤及血管畸形等病變。組織病理學(xué)診斷：（1）額、頂、顳、枕葉，腦干及小腦蛛網(wǎng)膜及軟腦膜下腔出血，實(shí)質(zhì)內(nèi)血管周出血，后連合、腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)小出血灶，腦水腫及瘀血；（2）心肌間質(zhì)水腫，心肌細(xì)胞核腫脹，心肌瘀血，脂肪心；（3）腎近曲小管上皮自溶，腎瘀血。

圖5 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦底動(dòng)脈無(wú)損傷及病變

2 討 論

腦血管疾患包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等。腦動(dòng)脈瘤包括先天性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤和細(xì)菌性動(dòng)脈瘤等，以先天性動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，約占95%。先天性動(dòng)脈瘤又稱為囊狀動(dòng)脈瘤，多見(jiàn)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處，通常體積較小，直徑5～10 mm，多為單發(fā)。一般認(rèn)為主動(dòng)脈分叉處中膜先天發(fā)育缺陷，管壁較薄弱，加上血管內(nèi)壓力作用，局部逐漸擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生在20～50歲，5歲兒童也有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道[1]。一旦破裂可發(fā)生嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血，多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀而迅速陷入昏迷以至死亡，僅有少數(shù)有碰撞打擊、情緒激動(dòng)等誘因。本文病例1、2系先天性動(dòng)脈瘤，瘤壁不能承受動(dòng)脈血管內(nèi)壓力而破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。其中病例2大腦損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死與非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并存。病例3解剖及病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)死者患高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，系動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。

蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有兩大類：非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（又稱為自發(fā)行或病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血）和損傷性/創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)于腦血管疾患引起的血管破裂，出血范圍廣泛，常呈對(duì)稱性分布，好發(fā)于腦基底池部位及其附近，且很快發(fā)生死亡。損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血系由頭部創(chuàng)傷所致，常并發(fā)顱骨骨折、腦挫裂傷等，最常見(jiàn)呈點(diǎn)狀、片狀，大多數(shù)在腦挫傷附近，在兩大腦半球呈不對(duì)稱性分布，主要來(lái)源是腦皮質(zhì)小血管或球網(wǎng)膜下腔靜脈破裂。該種出血速度較慢，出血量較少[2-3]。但在實(shí)際檢案中以此作為自發(fā)性和創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的唯一鑒別依據(jù)就可能做出錯(cuò)誤的鑒定。胡小平[4]報(bào)道了1例酷似腦血管疾患破裂出血的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血案例，李明建[5]報(bào)道了1例創(chuàng)傷性腦willis動(dòng)脈環(huán)破裂，李愛(ài)慈[6]報(bào)道了1例孤立性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡，肖華明等[7]報(bào)道了1例創(chuàng)傷致腦動(dòng)脈瘤破裂。本文病例4也是1例似自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血特點(diǎn)的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，腦willis動(dòng)脈環(huán)及椎動(dòng)脈均未見(jiàn)破裂口，腦損傷系右側(cè)下頜角受打擊所致，出血量大且廣泛，可能與飲酒有關(guān)。故在該類死亡案例的法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)腦willis環(huán)的檢查及組織學(xué)檢驗(yàn)至關(guān)重要。

腦willis動(dòng)脈環(huán)檢查由于血管病變微小、病變血管多被凝血包裹，故尋找病灶部位具有一定難度。凡在尸檢中遇到蛛網(wǎng)膜下腔出血具備以下特點(diǎn)：出血范圍較大、出血部位多集中于腦基底池部位及其附近、死者死亡時(shí)間快者無(wú)論腦表面是否還有挫傷灶均應(yīng)進(jìn)一步檢查腦willis環(huán)。檢查腦底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的方法：（1）將尸體俯臥位放置，沿雙側(cè)乳突連線切開(kāi)項(xiàng)部皮膚，沿項(xiàng)部后正中線切開(kāi)皮膚之第6頸椎；（2）去除肌肉及軟組織，暴露棘突及椎弓后段；（3）自寰椎橫突上分離椎動(dòng)脈V3段并進(jìn)行觀察；（4）沿眉弓和枕外隆突水平環(huán)形鋸開(kāi)顱骨，再沿枕骨髁與枕骨大孔連線向上鋸至顳鱗中段；（5）將頸1～5椎弓鋸開(kāi)取下，并去除枕骨骨片；（6）自上向下剪開(kāi)硬腦膜至橫竇，向兩側(cè)“T”形剪開(kāi)小腦幕；（7）暴露小腦、脊髓和脊神經(jīng)；（8）暴露椎動(dòng)脈V4段；（9）沿兩側(cè)縱行剪開(kāi)硬膜至椎動(dòng)脈在寰枕膜的入口處；（10）除去顱蓋，剪斷小腦幕和小腦鐮基地部，于頸4水平切斷脊髓，切斷脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、視交叉，取出大腦、小腦、腦干及頸髓。至此全部腦底動(dòng)脈環(huán)及基底動(dòng)脈包括椎動(dòng)脈V3、4段被完整暴露。作者總結(jié)檢查基底動(dòng)脈環(huán)的方法：（1）在枕骨大孔處離斷脊髓，取出大腦，用水沖去腦底積血，小心剝離凝血塊與腦willis環(huán)，當(dāng)動(dòng)脈病變較大時(shí)肉眼即可觀察并提取進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)。（2）用水沖去腦底積血，小心剝離凝血塊與腦willis環(huán)，當(dāng)病變微小、肉眼無(wú)法辨別時(shí)可將腦組織用4%福爾馬林固定1 d后取出進(jìn)行下一步檢查，即夾閉雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，用注射器沿椎動(dòng)脈向腦willis環(huán)注入美蘭液體，觀察腦willis環(huán)美蘭液體漏出點(diǎn)，確定血管破裂處，并提取腦willis環(huán)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查；（3）有時(shí)在一些不利的客觀條件下（如在本省因尊重少數(shù)民族習(xí)慣等原因，一些尸體解剖是在天葬臺(tái)完成）無(wú)法完成第2步的操作則完整提取腦組織及腦底動(dòng)脈系統(tǒng)（可用組織固定液固定）送組織病理實(shí)驗(yàn)室由病理醫(yī)生或法醫(yī)提取腦willis

環(huán)，觀察、尋找病變動(dòng)脈，肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)時(shí)可垂直于血管血流方向?qū)δXwillis環(huán)間隔0.2 cm進(jìn)行完整取材，標(biāo)明取材部位。經(jīng)組織包埋（血管腔垂直向下）、切片、蘇木精-伊紅染色后在顯微鏡下觀察并發(fā)現(xiàn)病變動(dòng)脈，必要時(shí)可還探索進(jìn)行免疫組織染色進(jìn)一步確診血管病變[8]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.067

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1009-5519（2016）22-3576-03

2016-08-30）