李濤

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京，100053)

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從“火郁證”論治抑郁障礙伴失眠初探

李濤

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京，100053)

目的：火郁，是指陽氣郁遏不達(dá)所導(dǎo)致的一類特殊火熱病理現(xiàn)象。本文通過火郁證對抑郁障礙伴失眠的辨證論治及治法方藥分析得出，初步探討從“火郁”論治抑郁障礙伴失眠的理論依據(jù)及臨床應(yīng)用。方法：火郁證其核心內(nèi)容就是強(qiáng)調(diào)治療的因勢利導(dǎo)。而抑郁障礙伴失眠多由情志變化引起，情志不遂，肝失疏泄，初則氣機(jī)郁結(jié)，若日久則可見氣郁化火，更甚者氣滯血瘀。故縱觀病機(jī)，無非氣血失衡，從心、肝入手，舒暢氣機(jī)，即為“火郁發(fā)之”?；鹩舻闹委煟艘騽堇麑?dǎo)，宣暢氣機(jī)，使其外達(dá)。臨床上抑郁障礙伴失眠多為內(nèi)傷火郁，常見的幾種治法為疏肝瀉火、清心瀉火、升散陰火、化瘀逐熱和滌痰瀉火。升降散其辨證運(yùn)用的關(guān)鍵是氣機(jī)失調(diào)，只要是氣機(jī)失調(diào)，無論虛實(shí)寒熱，都可以運(yùn)用升降散加減來調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，恢復(fù)陰陽氣血平衡。結(jié)果：臨床上抑郁障礙伴失眠多為內(nèi)傷火郁，“火郁發(fā)之”就是因勢利導(dǎo)，通過宣發(fā)郁熱，透邪外出，以達(dá)到氣機(jī)開合升降協(xié)調(diào)，恢復(fù)陰平陽秘，為其核心治法?；鹩舻闹畏ǎ艘騽堇麑?dǎo)，宣暢氣機(jī)，使其外達(dá)。氣機(jī)失調(diào)者，無論虛實(shí)寒熱，都可以運(yùn)用升降散加減來調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，因此，升降散為火郁證的主方之一。結(jié)論：抑郁障礙伴失眠者，“火郁發(fā)之”為其核心治法。升降散為其主方。

火郁；抑郁障礙；失眠

火郁，是指陽氣郁遏不達(dá)所導(dǎo)致的一類特殊火熱病理現(xiàn)象?；馃崤c陽郁并見，熱勢沉遏伏蔽，纏綿難解。按常法治療難于取效為其基本特點(diǎn)。火郁病機(jī)比較復(fù)雜。分而言之，一是外感六淫、疫病等邪，郁阻衛(wèi)陽，怫郁生熱;二是因病理產(chǎn)物(痰飲、瘀血等)，或食積蟲積等阻遏氣機(jī)，使陽氣壅積，變生郁熱;三是七情失和，氣郁不伸而化火。概而言之，乃陽氣郁遏所致。其中，與抑郁癥及失眠相關(guān)的病機(jī)是五志郁熱，憤懣惱怒，悲憂久慮,可使肝失條達(dá)，臟氣內(nèi)結(jié)而變生郁火。所謂“五志過極皆能化火”、“氣郁發(fā)熱”皆屬此列。臨床以性躁易怒，頭痛目赤，胸悶脅痛,口干而苦等為主證。

1 “火郁”的病機(jī)探討

火郁證其核心內(nèi)容就是強(qiáng)調(diào)治療的因勢利導(dǎo)。簡言之，“火郁發(fā)之”就是因勢利導(dǎo)，通過宣發(fā)郁熱，透邪外出，以達(dá)到氣機(jī)開合升降協(xié)調(diào)，恢復(fù)陰平陽秘。

而抑郁障礙伴失眠多由情志變化引起，情志不遂，肝失疏泄，初則氣機(jī)郁結(jié)，若日久則可見氣郁化火，更甚者氣滯血瘀。氣郁化火，火性上炎，煉津?yàn)樘担祷饠_于心神，則心神不安，神不安則不能寐;氣滯則血瘀，血行不暢，夜臥則血不歸肝，肝不藏血，血不養(yǎng)心，神無所依，乃不寐也。故縱觀病機(jī)，無非氣血失衡，從心、肝入手，舒暢氣機(jī)，使氣行血活，肝氣條達(dá)，心氣與腦氣相接，則神魂自安，亂夢亦平，酣然人睡。簡言之，即為“火郁發(fā)之”。張氏[1]認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)是關(guān)鍵，一旦氣機(jī)失暢，則津停成痰，血滯成瘀，而痰濁、瘀血的形成既可使氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重，又容易蘊(yùn)熱生風(fēng)。致使元神之府不但得不到氣血的濡養(yǎng),久則諸邪(痰、瘀、風(fēng)、熱)膠結(jié)難解，致使病情加重，纏綿難愈。

2 火郁的治則治法探討

火郁的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立了“火郁發(fā)之”大法，王冰注：“謂汗之令其疏散”，王履、張景岳則大加闡發(fā)。王履謂：“火郁發(fā)之，發(fā)者，汗之也，升舉之也。如膝理外閉,邪熱怫郁，則解表取汗以散之。又如龍火郁甚于內(nèi)，非苦寒沉降之劑可治，則用升浮之藥佐以甘溫，順其性而從治之，使勢窮則止”。張景岳則謂：“因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也”。綜之，火郁的治法,宜因勢利導(dǎo)，宣暢氣機(jī)，使其外達(dá)。

臨床上抑郁障礙伴失眠多為內(nèi)傷火郁，常見的幾種治法方藥如下。

2.1 疏肝瀉火 情志不暢，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾則目赤口渴，夜不能寐，乘胃則口渴喜飲，不思飲食，吞酸嘈雜，脘痞暖氣。胸脅脹痛，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦而數(shù),亦為肝火內(nèi)郁之象。治宜丹梔逍遙散、瀉青丸、左金丸等，疏肝開郁泄火。若兼氣血痰食者，越鞠丸解郁退火最佳;偏氣機(jī)不利，陽氣內(nèi)遏不達(dá)而見發(fā)熱、四肢厥者，四逆散可用。

2.2 清心瀉火 心經(jīng)郁火上行，則心胸?zé)?，咽痛耳聾，面赤口渴，口舌生瘡;郁火下移，則小便赤澀刺痛。治宜清心火、瀉郁熱,選導(dǎo)赤散、涼膈散、牛黃清心丸等。

2.3 升散“陰火” “陰火”是郁火之一，源于脾胃慮弱而不運(yùn)，屬本虛標(biāo)實(shí)證。其臨床表現(xiàn)分為2組：脾胃氣虛，肢體沉重，怠惰嗜臥，氣短神少;郁火內(nèi)盛,火熱上行，獨(dú)炎其面，身熱而煩，氣高而喘,渴而脈洪大。其治療，既須升散泄火，又當(dāng)培中顧正，代表方有李氏火郁湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯。郁火甚者亦可權(quán)宜加用蘇、連、知、柏等苦寒瀉火藥以治其標(biāo)。

2.4 化瘀逐熱 凡血淤胸中，氣機(jī)阻滯,久郁化火，而見內(nèi)熱憋悶、心悸失眠、入暮潮熱、頭痛及胸痛如針刺而有定處;或傷寒蓄血，血與熱結(jié)下焦，少腹急結(jié);或瘀熱內(nèi)伏,上犯而心神不寧，其人如狂等，治宜化瘀逐熱，選血府逐瘀湯、桃核承氣湯等。

2.5 滌痰瀉火 素有痰飲，或因飲食內(nèi)停,積濕生痰，遏阻氣機(jī)，則郁熱內(nèi)生。證見身熱不揚(yáng)，心煩失眠，痰多胸悶，吞酸惡心，口苦目眩;或因暴怒傷肝，肝火鼓動(dòng)痰熱郁火上擾，蒙閉清竅而見頭痛失眠、狂亂無知等，治宜滌痰瀉火，選黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、生鐵落飲等。

3 火郁證的驗(yàn)方醫(yī)案解析

升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒和蜂蜜等6味藥組成。方中以僵蠶為君，味辛氣薄，苦燥惡濕，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁;蟬蛻為臣，甘寒無毒，質(zhì)輕則升，能祛風(fēng)勝濕，滌熱解毒。僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，純走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽。姜黃為佐，大寒苦平，喜祛邪伐惡，理血中之氣，利肝膽而散郁;大黃為使，味苦而大寒，力猛善走，能直達(dá)下焦，深入血分，可上下通行，既能瀉火，又可補(bǔ)虛。姜黃、大黃皆苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合，旨在降陰中之濁陰。米酒性熱，性辛而上行;蜂蜜性涼，潤而導(dǎo)下。諸藥兩兩陰陽相配,升降相施，寒溫并用。既無明顯寒熱偏勝之性,又無補(bǔ)瀉偏勝之弊，重在調(diào)和，正所謂“以和為貴”。升降散本為溫疫而專設(shè)，其病機(jī)總屬三焦火郁、氣機(jī)失暢[2]。然究其組方，只要是氣機(jī)失調(diào)，無論虛實(shí)寒熱，都可以運(yùn)用升降散來調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，恢復(fù)陰陽氣血平衡，其辨證運(yùn)用的關(guān)鍵是氣機(jī)失調(diào)[3]。

趙紹琴[4]火郁證醫(yī)案記有患者病因情志不遂而起，其脅肋脹痛,胸悶不舒，皆屬肝郁氣滯之象。病已兩月，郁久化火內(nèi)擾心神，故心煩失眠夢多。熱灼津傷，則便干漫赤，舌紅口干?；鹩魵鉁?，營衛(wèi)失調(diào),衛(wèi)外失司，故陣陣憎寒，陽氣不達(dá)四末，乃致四肢逆冷。兩脈沉弦主氣機(jī)阻滯，數(shù)乃郁火內(nèi)逼之征。綜觀其證，雖寒熱錯(cuò)雜，然皆由氣郁而起，故治從調(diào)暢三焦氣機(jī)入手，郁解氣行,則其火自泄。處方乃升降散去大黃加味組成。以蟬蛻、僵蠶、姜黃調(diào)暢氣機(jī)，宜泄郁火。加柴胡、香附以增強(qiáng)舒肝解郁，條達(dá)氣機(jī)之功。又加梔子豉湯，以淡豆豉宣郁熱而展氣機(jī)，山梔利三焦而泄火。諸藥相合，使氣達(dá)火泄，邪有出路。

本文初步探討了從“火郁”論治抑郁障礙伴失眠的理論依據(jù)及臨床應(yīng)用，通過火郁證對抑郁障礙伴失眠的辨證論治及治法方藥分析得出，臨床上抑郁障礙伴失眠多為內(nèi)傷火郁，“火郁發(fā)之”為其核心治法，升降散為其主方。

[1]張麗萍.升降散臨床拾貝[J].陜西中醫(yī)，2002,23(7):652-653.

[2]劉培民，顏玲，張嚴(yán)周.升降散組方特色及應(yīng)用體會(huì)[J].國醫(yī)論壇，2001,16(2)14-15.

[3]任桂華.任國順運(yùn)用升降散治療雜病四則舉隅[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2001,19(5)：507-508.

[4]趙紹琴，劉景源.談火郁證的治療及體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，1980，21(10)，25-26.

Stagnant-fire Based Discussion on the Depressive Disorder with Insomnia

Li Tao

(PsychologyDepartment，Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing，100053)

This article aims to preliminary exploration of theoretical basis and clinical application of the treatment from stagnant-fire on depressive disorder with insomnia. The key way of the treatment for stagnant-fire is in the light of its general trend. Shengjiang Powder is the main formula for stagnant-fire syndrome.

Depressive disorder; Stagnant fire; Insomnia

李濤，E-mail:litao091109@126.com

R256.23

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2095-7130(2016)05-295-297