買迪娜·安尼玩 努爾比亞·買買提明 王秦豫 肖春霞 陳俊逾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神志病科，烏魯木齊，830000)

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重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療非器質(zhì)性失眠癥30例臨床療效觀察

買迪娜·安尼玩 努爾比亞·買買提明 王秦豫 肖春霞 陳俊逾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神志病科，烏魯木齊，830000)

目的：探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療非器質(zhì)性失眠癥的臨床療效。方法：根據(jù)ICD-10，選擇非器質(zhì)性失眠癥患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，治療組使用rTMS治療(刺激部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的100%，刺激時(shí)間50 s，刺激間歇5 s，連續(xù)刺激1 500次)，對(duì)照組使用偽刺激治療(刺激部位、頻率、時(shí)間、間歇、次數(shù)都同治療組，有振動(dòng)聲音，但不產(chǎn)生磁場(chǎng)效應(yīng))，2組均1次/d，連續(xù)2周。對(duì)2組治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組患者經(jīng)rTMS治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分明顯低于治療前；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間均明顯少于治療前與對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：rTMS可有效縮短入睡潛伏期，減少覺(jué)醒次數(shù)并縮短覺(jué)醒時(shí)間，延長(zhǎng)深睡眠時(shí)間，可改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高患者的睡眠質(zhì)量，rTMS治療非器質(zhì)性失眠癥療效可靠。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；非器質(zhì)性失眠癥；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

當(dāng)今社會(huì)，隨著競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，人們的工作和生活節(jié)奏逐漸加快，失眠癥的發(fā)病率也不斷增加，成為目前重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)調(diào)查[1]顯示，我國(guó)約有28%的人存在不同程度的失眠，失眠已成為神經(jīng)科、精神科的常見(jiàn)病之一。從失眠治療的現(xiàn)狀來(lái)看，鎮(zhèn)靜催眠類藥物的應(yīng)用，增加了藥物的耐藥性、成癮性及戒斷癥狀的危險(xiǎn)性[1]，故非藥物治療越發(fā)被人們所重視。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)治療作為一種新型的治療手段，目前已應(yīng)用于抑郁癥、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、帕金森病、慢性疼痛及精神分裂癥等疾病的治療[2]。本研究探討rTMS治療非器質(zhì)性失眠癥患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神志病科門診2013年9月至2015年6月就診的非器質(zhì)性失眠癥患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。2組均符合ICD-10 F51.0“非器質(zhì)性失眠癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主訴或是入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上；日夜專注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果；睡眠量和(或)質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱，或影響了社會(huì)及職業(yè)功能，并且排除伴有軀體疾病、精神疾病、乙醇、藥物濫用所引起的失眠。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡介于18～65歲之間；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)分>7分；服用催眠類或?qū)λ呓Y(jié)構(gòu)有影響藥物者停藥達(dá)1周以上；知情同意參加本試驗(yàn)，并簽訂書面知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有腦部手術(shù)史及癲癇病史；有腦部器質(zhì)性病變；體內(nèi)植有金屬異物，如心臟起搏器、支架及耳內(nèi)助聽(tīng)器等；孕婦及哺乳期婦女；長(zhǎng)期夜班工作或個(gè)人作息時(shí)間不規(guī)律。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者，如有睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(OSAHS)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性差，不能按時(shí)接受診療；中途退出，影響數(shù)據(jù)分析者。

1.2 治療方法 具體操作：整個(gè)操作由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的治療師完成，讓患者在治療室中靜躺，盡量保持頭部固定，將直徑為70 mm的8字型線圈固定于患者右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(Right Door Solateral Prefrontal Cortex，RDLPFC)處，線圈平面與頭皮相切。首次治療前，用單脈沖經(jīng)顱磁刺激測(cè)量靜息運(yùn)動(dòng)閾值(引起右手拇短展肌不自主運(yùn)動(dòng)的最小刺激強(qiáng)度)。

治療組：使用丹麥Tonica公司生產(chǎn)的Magpro系列經(jīng)顱磁刺激器(型號(hào)：MagPro×100)進(jìn)行rTMS治療刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的100%，每個(gè)序列刺激時(shí)間50 s，序列刺激間歇5 s，連續(xù)刺激1 500次(30個(gè)序列)，刺激部位為RDLPFC，1次/d，連續(xù)2周。

對(duì)照組：使用偽刺激線圈，該線圈在外形、放置位置、與頭皮接觸的角度，以及治療參數(shù)(刺激的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、次數(shù)等)均與治療組相同，但此線圈不產(chǎn)生磁場(chǎng)。同樣1次/d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 匹茲堡的睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pinsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：是國(guó)外精神科研究和臨床評(píng)定睡眠質(zhì)量的常用量表[3]，有較高的信度和效度，簡(jiǎn)單易行。該量表共有18個(gè)條目，包括7個(gè)成分，各個(gè)成分以0～3的級(jí)別進(jìn)行評(píng)分，各個(gè)成分得到分?jǐn)?shù)的總和為PSQI總分，總分在0～21之間，分?jǐn)?shù)越高，提示睡眠的質(zhì)量較差，以PSQI總分值>7判為失眠。通過(guò)對(duì)PSQI總分的變化對(duì)患者的主觀睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。且根據(jù)治療前后PSQI的變化計(jì)算療效百分?jǐn)?shù)，療效百分?jǐn)?shù)：[(治療前PSQI-治療后PSQI)/治療前PSQI]×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)：療效百分?jǐn)?shù)≥90%為治愈，50%≤療效百分?jǐn)?shù)<90%為顯效，30%≤療效百分?jǐn)?shù)<50%為有效，療效百分?jǐn)?shù)<30%為無(wú)效。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnography，PSG)：全部患者在治療前及治療后的第1 d都分別進(jìn)行PSG。所有受試者都需在睡眠檢測(cè)室里適應(yīng)1夜后，于第2夜行PSG。使用Compumedics公司所生產(chǎn)的somte-E系列(44導(dǎo))多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。并參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的AASM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]由1名醫(yī)師逐幀人工分析審讀，獲得以下觀察指標(biāo)：1)睡眠指標(biāo)：總記錄時(shí)間(TIB)、入睡潛伏期(SL)、覺(jué)醒時(shí)間(ATA)、覺(jué)醒次數(shù)(AT)、實(shí)際睡眠總時(shí)間(TST)、睡眠效率(SE)、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期(RL)；2)睡眠結(jié)構(gòu)：非快速動(dòng)眼睡眠(NREM)-1期、NREM-2期、NREM-3期、快速動(dòng)眼睡眠(REMS)期各占整個(gè)睡眠時(shí)間的百分比，即NREM-1%、NREM-2%、NREM-3%和REMS%。

2 結(jié)果

2.1 基線 治療組：男性16例，女性14例；年齡22～65歲，平均(43.56±21.01)歲；病程1.50～6年，平均(5.34±0.16)年；受教育程度0～15年，平均(7.80±4.28)年。對(duì)照組：男性13例，女性17例；年齡19～64歲，平均(41.57±22.95)歲；病程2～8年，平均(7.43±0.11)年；受教育程度0～18年，平均(9.77±3.85)年。2組患者性別(χ2=0.281,P=0.769)、年齡(t=1.452，P=0.151)、病程(t=0.330,P=0.559)和受教育程度(t=1.089,P=0.283)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，社會(huì)人口學(xué)特征均衡可比。

2.2 PSQI結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后PSQI得分

注：治療組與治療前比較，P<0.05；與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 PSG結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.4 臨床療效 2組治療前后臨床療效比較，見(jiàn)表3。

表2 PSG結(jié)果

注：①治療組與對(duì)照組，治療前和正常組比較，P<0.05；②治療組與對(duì)照組，行組內(nèi)治療前后對(duì)比，P<0.05；③治療組與對(duì)照組，治療后行2組間對(duì)比，P<0.05；④治療組及對(duì)照組治療后，與正常組對(duì)比，P<0.05。

表3 治療前后臨床療效比較±s)

注：治療組，治療前后比較，P<0.05；與對(duì)照組對(duì)比，P<0.05。

3 討論

很多學(xué)者對(duì)磁刺激神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)腦電活動(dòng)產(chǎn)生的影響進(jìn)行了研究，并形成了相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，當(dāng)前已經(jīng)有很多研究人員在大腦中耦入了外界脈沖的磁場(chǎng)，使其在腦內(nèi)形成感應(yīng)電流，以提高睡眠的質(zhì)量[5]。

rTMS作為一種新型認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)技術(shù)，具有安全、無(wú)痛以及無(wú)創(chuàng)傷等特點(diǎn)，主要是通過(guò)時(shí)變磁場(chǎng)讓大腦皮層形成感應(yīng)電流，從而讓大腦皮層中的神經(jīng)細(xì)胞對(duì)應(yīng)的動(dòng)作電位發(fā)生改變，對(duì)大腦神經(jīng)組織的電活動(dòng)及腦內(nèi)代謝等造成影響，由此影響刺激區(qū)及其相關(guān)區(qū)域，此外，形成的生物學(xué)的效應(yīng)能夠一直保持到終止刺激之后。通常情況下，高頻率的rTMS(>5 Hz)會(huì)促進(jìn)大腦皮層的興奮性，而低頻率的rTMS(≤1 Hz)會(huì)抑制大腦皮層的興奮性。由于其可有效地調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，在神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)的臨床應(yīng)用及研究等的過(guò)程中得到比較廣泛的使用[6-7]。

經(jīng)實(shí)驗(yàn)表明，人與動(dòng)物在不同睡眠狀態(tài)下神經(jīng)元放電的方式是不同的，細(xì)胞放電方式間的轉(zhuǎn)換，可能是由其腦干上行的乙酰膽堿(ACh)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)系統(tǒng)和基底前腦下行的ACH能神經(jīng)纖維及下丘腦的組胺(HA)系統(tǒng)相互間的狀態(tài)決定的。低頻(≤1 Hz)rTMS可抑制大腦皮層的興奮性[6-7]，對(duì)5-HT與γ-氨基丁酸(GABA)的釋放有促進(jìn)作用[8]，其中5-HT是促使睡眠進(jìn)程非常重要的神經(jīng)遞質(zhì)[9]，GABA是哺乳動(dòng)物中樞系統(tǒng)內(nèi)重要的具有抑制大腦皮層的興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)[10]。磁場(chǎng)暴露也會(huì)對(duì)松果體內(nèi)褪黑素的合成及分泌有一定的影響，并且還能夠?qū)?-HT、NA及ACh的濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，這對(duì)于維持睡眠的正常覺(jué)醒周期以及生理功能等方面起到了重要的調(diào)節(jié)作用[11]。

非器質(zhì)性失眠癥患者治療前普遍存在入睡困難，SL延長(zhǎng)30～90 min，NREM-1期睡眠延長(zhǎng)且伴AT增多(5～25次/晚)，進(jìn)入NREM-2期后其維持時(shí)間也延長(zhǎng)，而后在上述兩期睡眠間反復(fù)徘徊，是患者睡眠結(jié)構(gòu)中NREM-1%、NREM-2%增多的重要原因。在首個(gè)睡眠周期里，也可能會(huì)出現(xiàn)比較短暫的NREM-3期睡眠，在之后的幾個(gè)睡眠周期里就極少會(huì)出現(xiàn)NREM-3期睡眠，NREM-1%、NREM-2%及AT顯著增多，從而使NREM-3%和REMS%減少。TST減少，睡眠周期次數(shù)減少，每個(gè)睡眠周期的結(jié)構(gòu)也不完整，部分患者NREM-3%下降甚至缺失，部分患者睡眠周期中會(huì)頻繁出現(xiàn)REMS期睡眠，上述因素導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。

通過(guò)上述研究能夠看出，非器質(zhì)性失眠癥患者在經(jīng)過(guò)了rTMS治療之后，SL縮短10～40 min，與治療前相比進(jìn)入NREM-1期睡眠之后維持時(shí)間減少，AT減少3～10次/晚。NREM-1期睡眠后1～10 min便進(jìn)入NREM-2期睡眠，再經(jīng)10～20 min后進(jìn)入NREM-3期睡眠，并維持30～50 min。睡眠結(jié)構(gòu)中，NREM-1%、NREM-2%及AT顯著減少，使得NREM-3%和REMS%隨之增加。與治療前進(jìn)行相比，每個(gè)睡眠周期的結(jié)構(gòu)也更加完整。

最近的研究證明，rTMS可以讓上述REM-1期、NREM-2期與NREM-3期相應(yīng)的慢波波幅增加，增加睡眠深度，有利于機(jī)體進(jìn)行恢復(fù)，并且還能夠增加記憶力[12]。治療中，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作及影響認(rèn)知功能的問(wèn)題，患者在進(jìn)行治療前后相應(yīng)的脈搏和血壓以及心電圖都沒(méi)有顯著的變化，只有5名患者在治療初始及刺激強(qiáng)度較高時(shí)產(chǎn)生了頭痛的癥狀，調(diào)整強(qiáng)度之后，癥狀便很快消失。研究表明，rTMS可有效縮短非器質(zhì)性失眠癥患者的入睡潛伏期，減少覺(jué)醒次數(shù)并縮短覺(jué)醒時(shí)間，延長(zhǎng)深睡眠時(shí)間，可改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高患者的睡眠質(zhì)量。因該研究中樣本很少，具有局限性，并且在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中，在確保刺激深度的精確定位以及刺激腦區(qū)域等方面還沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，今后尚須進(jìn)行大樣本的研究。

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Thirty Cases Curative Effect Observation of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Non Organic Insomnia

Madina Anniwan, Nuerbiya Maimaitiming, Wang Qinyu, Xiao Chunxia, Chen Junyu

(MentalDiseaseDepartmentoftheForthAffiliatedHospitalofXinjiangmedicaluniversity,Wulumuqi, 830000)

Objective:To investigate the clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in the treatment of non organic insomnia.Methods:According to the ICD-10，select 60 cases of non organic insomnia patients randomly divided into treatment group and control group，30 cases in each group，the treatment group used rTMS(stimulation site right dorsolateral prefrontal cortex area and frequency of 1 Hz stimulation，the intensity of stimulation for 100% of motor threshold，stimulation time 50 s，intermittent stimulation 5S for 1500)，control group using pseudorandom stimulation treatment(the site of stimulation，frequency，time，interval，number of all is the same as the treatment group，sound vibration.However，it did not produce magnetic field effect)，two groups were once daily for 2 weeks.The results of Pittsburgh sleep quality index(PSQI)and PSG were compared between the two groups before and after treatment.Results:In the treatment group after rTMS Pittsburgh sleep quality index(PSQI)scale scores were significantly lower than those before treatment; polysomnography showed sleep latency，wake up times and awakening time were significantly lower than that of before treatment and the control group(P<0.01).Conclusion:rTMS can effectively shorten the sleep latency time and reduce the number of awakening and shorten the time of awakening，and increasing the depth of sleep time，sleep structure of patients adjust and improve the sleep quality of patients with rTMS treatment of non organic insomnia is reliable.

Repetitive transcranial magnetic stimulation; Non organic insomnia; Pittsburgh sleep quality index; Multi sleep monitoring

陳俊逾，E-mail：715359613@qq.com

256.3

A

2095-7130(2016)05-275-279