李愛鳳

?

多功能濾球式留置頭皮針預(yù)防靜脈注射給藥致局部組織炎性反應(yīng)的效果觀察

李愛鳳

靜脈輸液；多功能濾球式留置頭皮針；輸液微粒；不溶性微粒；炎性反應(yīng)；過濾

目前,靜脈輸液是臨床中的最常見的給藥方式,有諸多優(yōu)點(diǎn),但臨床中濫用靜脈輸液的危害已引起廣泛的關(guān)注。輸液微粒已成為靜脈輸液中最大的危險(xiǎn)因素,能夠引起局部組織肉芽腫、靜脈炎和壞死等,已有較多的報(bào)道,導(dǎo)致此類現(xiàn)象的原因有多種,藥物配置環(huán)境、藥品包裝材料、醫(yī)療方案、藥品質(zhì)量等,加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。為減少靜脈注射給藥導(dǎo)致局部組織炎性的發(fā)生,我科從2014年以來,調(diào)查了靜脈輸液過程中發(fā)生的局部組織炎性反應(yīng)病例,設(shè)計(jì)了一種多功能濾球式頭皮針,比較了其對輸液微粒的過濾情況,并對預(yù)防局部組織炎性的效果進(jìn)行了觀察,現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性調(diào)查方法,于2014年1月—2015年6月,查詢護(hù)理記錄,經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選,共有70例病人入選。局部組織炎性病例納入標(biāo)準(zhǔn)參照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎分級[5],Ⅰ級為紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫；Ⅱ級為紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫,靜脈條紋形成；Ⅲ級為紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫,靜脈條紋形成,可觸及索狀物。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備與試驗(yàn)藥品 GWF-8JA型微粒分析儀,天津天河醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)；SA-1800-1水平凈化工作臺,上海上凈公司生產(chǎn)。舒血通,石藥銀湖制藥有限公司生產(chǎn),批號：國藥準(zhǔn)字Z13020795,有效期24個(gè)月，每支10 mg;頭孢拉定,山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),批號：國藥準(zhǔn)字H20023041,有效期24個(gè)月，每支1.0 g；酚磺乙胺,山東華魯制藥有限公司生產(chǎn),批號：國藥準(zhǔn)字H20030974,有效期24個(gè)月，每支250 mg;氨芐西林,山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),批號：國藥準(zhǔn)字H19993047,有效期24個(gè)月，每支0.5 g。5%葡萄糖注射液,批號：國藥準(zhǔn)字H51020636,有效期36個(gè)月；0.9%氯化鈉注射液,批號：國藥準(zhǔn)字H51020636,有效期36個(gè)月；5%葡萄糖氯化鈉注射液,批號：國藥準(zhǔn)字H51020636,有效期36個(gè)月,均為四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。滅菌注射用水每支10 mL，對于固體藥物，先用滅菌注射用水5mL注入包裝瓶用，使藥物溶解。所有藥物均有藥品批準(zhǔn)文號。采用隨機(jī)方法,抽取同批號的5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液各10瓶(每瓶250 mL)及舒血通、頭孢拉定、酚磺乙胺、氨芐西林各5支,在凈化條件下,用微粒分析儀測定基礎(chǔ)不溶性顆粒的數(shù)目,同時(shí)測定pH值為空白對照。

1.2.2 配液環(huán)境選定 選擇靜脈配液中心配置室水平流臺,該流臺為萬級局部百級凈化環(huán)境。

1.2.3 輸液微粒數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)[5]采用光障礙技術(shù)檢查靜脈配備液中的不溶性微粒,標(biāo)準(zhǔn)為100 mL或100 mL以上的靜脈注射液中,≥10 μm的輸液微粒數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)為每毫升≤25粒,≥25 μm的輸液微粒數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)為每毫升≤3粒。

1.2.4 制備超純蒸餾水 首先制備重蒸餾水,再用裝有0.45 μm微孔濾膜的溶劑過濾器過濾,制成顆粒測試水,用微粒分析儀測試,符合要求,在試驗(yàn)時(shí),充分沖洗實(shí)驗(yàn)中所用的一次性注射器、多功能濾球式留置頭皮針和其他器皿。多功能濾球式留置頭皮針示意圖見圖1。

1—針柄；2—控制夾；3—濾球；4—輸液接頭；5—靜脈注射接頭

1.2.5 靜脈輸液的制備 取以5%葡萄糖為溶媒的注射液4瓶,按臨床常用濃度,將混勻的舒血通、頭孢拉定、酚磺乙胺、氨芐西林注射液各20 mL分別加入輸液中,震蕩混勻,再放置1 h,分別測定不溶性微粒數(shù)。再用多功能濾球式留置頭皮針過濾,取過濾液,分別再次測定不溶性微粒數(shù)量。以0.9%氯化鈉為溶媒的注射液在過濾前后的微粒測定，以5%葡萄糖氯化鈉為溶媒的注射液在過濾前后的微粒測定均按此順序進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 不同類型注射液配伍前的微粒結(jié)果(見表1)

表1 不同類型注射液配伍前的基礎(chǔ)微粒結(jié)果±s) 個(gè)/mL

2.2 4種藥物在不同溶媒中的微粒情況(見表2～表4)

表2 以5%葡萄糖為溶媒的注射液過濾前后的微粒測定結(jié)果±s) 個(gè)/mL

表3 以0.9%氯化鈉為溶媒的注射液過濾前后的微粒測定結(jié)果±s) 個(gè)/mL

表4 以5%葡萄糖氯化鈉為溶媒的注射液過濾前后的微粒測定結(jié)果±s) 個(gè)/mL

2.3 臨床效果觀察 對應(yīng)用多功能濾球式留置頭皮針前的2014年度輸液量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),共發(fā)現(xiàn)65例局部組織炎性改變,局部組織炎性改變發(fā)病率為0.228%，其中男47例,女18例；≤1個(gè)月嬰兒26例,2個(gè)月～35個(gè)月兒童26例，36個(gè)月及以上兒童13例；臨床表現(xiàn)包括局部組織紅腫39例,液體外滲13例,皮膚水皰9例,局部組織壞死4例；時(shí)間分布以冬季為主,共49例,占75.38%；經(jīng)臨床處置,全部痊愈,但有3例局部皮膚遺留瘢痕。在應(yīng)用多功能濾球式留置頭皮針后的2015年1月—6月,臨床方面采取綜合性措施,有5例類似病人,局部組織炎性改變發(fā)病率為0.039%。在應(yīng)用多功能濾球式留置頭皮針前后,局部組織炎性改變發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

不溶性微粒是指輸入液體中的外源性物質(zhì),除藥液和輸液器具的因素外,在生產(chǎn)和使用過程中,經(jīng)各種途徑污染的雜質(zhì),其特點(diǎn)是許多并非故意加入的,并且可以運(yùn)動(dòng),直徑1 μm～50 μm,無法經(jīng)過機(jī)體代謝而消失；另外,輸液微粒還具有累加性的特點(diǎn),盡管每種藥物和輸液器中的不溶性微粒均達(dá)到要求,但一旦混合后或者藥液加入輸液器中后易發(fā)生不溶性微粒超標(biāo)的現(xiàn)象[4],主要危害包括血管肉芽腫、血管栓塞、血管靜脈炎、變態(tài)反應(yīng)等,危害程度的大小也與微粒的物理性質(zhì)、化學(xué)性質(zhì)、微粒堵塞血管的位置、程度以及個(gè)體的反應(yīng)等相關(guān)[3]。為防止、減少輸液微粒對人體造成的不良影響,我國將不溶性微粒的檢測納入評價(jià)輸液質(zhì)量的一種標(biāo)準(zhǔn),并要求選用2種方法對不溶性微粒進(jìn)行測定,其中光阻法的測定是優(yōu)選方法,并用光阻法建立了不溶性顆粒的測定標(biāo)準(zhǔn)[6]。李耀榮等[7]經(jīng)過實(shí)驗(yàn)觀察認(rèn)為,常規(guī)靜脈輸液的各環(huán)節(jié)均有可能致數(shù)量和大小不等的不溶性微粒污染。殷磊[8]認(rèn)為在輸液配置使用的過程中,藥物配伍操作方法、操作環(huán)境、輸液器具、溶媒的質(zhì)量,藥物的相溶性、穩(wěn)定性,配伍合理性等均是影響因素。本研究在比較不同外部環(huán)境對靜脈輸液不溶性顆粒影響的基礎(chǔ)上,選擇靜脈配液中心配置室水平流臺為操作環(huán)境,使用多功能濾球型留置針對顆粒進(jìn)行篩選,在處方選擇方面,考慮到多種藥物組合,可能存在聚合、水解、酸堿變化等,只選擇添加單一藥物處方,排除各種藥物相互作用及其他復(fù)雜因素的影響。

近年來,我國加大了對輸液微粒測定的研究,但所用的試劑不完全相同,因而數(shù)據(jù)相差較大,針對影響輸液微粒的形成的因素,韓麗娟[9]綜述了靜脈輸液中微粒污染的防范,輸液微粒的來源可分類為輸液器具引起的污染、液體和藥物的質(zhì)量、不規(guī)范的護(hù)理操作3個(gè)方面,其中最值得關(guān)注的是不規(guī)范的護(hù)理操作細(xì)節(jié)。陳瑞芳[10]觀察在不同條件下的不溶性微粒的影響,并發(fā)現(xiàn)有溫度和時(shí)間之間的相互作用,不同的時(shí)間和溫度下,每種藥物的輸液微粒變化不一致,應(yīng)盡量在配制后2 h內(nèi)用完,并要根據(jù)不同藥物的特點(diǎn),選擇在常溫下輸注,或低溫保存。另外,也要加強(qiáng)對新入職護(hù)士的督導(dǎo)培訓(xùn)工作,不斷適應(yīng)工作的要求[11]。本研究4種藥品注射液與不同溶媒配伍后,大多數(shù)輸液微粒數(shù)量符合規(guī)定要求,主要與配比濃度相對較低有關(guān),當(dāng)配伍濃度、抽取藥液的次數(shù)增大,輸液微?？赡芤矔?huì)增加。因此,在臨床上使用靜脈輸液時(shí),探討一次性輸液器的終端過濾器使用情況具有一定的臨床意義。從我院觀察到的臨床病例中,影響靜脈注射給藥所致局部組織炎性的因素主要包括以下兩個(gè)方面。一是環(huán)境溫度的影響,在2014年觀察到的65例病人,有75.38%的病例發(fā)生在冬季,提示環(huán)境溫度低影響對藥物的溶解度。二是輸液時(shí)所選擇的靜脈的大小,回顧性調(diào)查表明,65例發(fā)生局部組織炎性的病人,主要是低年齡組人群,這些人群淺表血管細(xì)小,在靜脈輸液時(shí),局部組織容易出現(xiàn)炎癥改變或壞死。近年來，我院在預(yù)防局部組織炎性措施方面,針對局部組織炎性發(fā)生原因,采取了積極的預(yù)防措施,在應(yīng)用多功能濾過球式頭皮針以后,明顯減少了因靜脈推注致局部組織炎性改變現(xiàn)象。主要做法是：充分稀釋藥物，用生理鹽水量增加1倍～2倍,放置一個(gè)振蕩器稀釋后,該藥物易溶解；保持藥品在合適溫度，如25 ℃,制備后立即進(jìn)行分配使用；選擇合適的靜脈,要選擇一個(gè)較大的血管,取離心方向穿刺,固定,防止針頭退出血管；掌握靜脈推注速度，穿刺后抽有回血并注意觀察局部皮膚的變化,出現(xiàn)局部組織紅腫,應(yīng)立即用50%硫酸鎂濕熱敷,效果尚佳,經(jīng)隨訪無1例發(fā)生感染。

本研究考慮到輸液微粒形成的多種因素,在凈化的條件下操作,并且所使用的檢測器材均用超純蒸餾水反復(fù)沖洗,影響因素得到一定程度的控制。事實(shí)上,這是一種相對理想的模型狀態(tài),在臨床實(shí)際操作中,導(dǎo)致輸液微粒增加的因素則不易控制,但本研究的結(jié)果表明,把靜脈輸液過濾后,可降低不溶性微粒的累加,在一定程度上清除了輸液微粒,對臨床減少不良反應(yīng)起到了重要的作用,也為確保臨床用藥安全提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

[1] 羅彩虹.不同潔凈級別配液環(huán)境對配液質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2015,29(10C)：3834-3835.

[2] 劉英,韓夢琪,張傳開,等.靜脈用藥中防范安瓿玻璃微粒對人體危害的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(4)：40-41.

[3] 馬旭東,陳煒,杜光.濫用靜脈輸液的危害與防范[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,34(2)：279-281.

[4] 白秋香.輸液微粒污染的成因及預(yù)防措施[J].海峽藥學(xué),2010,22(3)：26-27.

[5] Ray-Barruel G,Polit DF,Murfield JE,etal.Infusion phlebitis assessment measures：a systematic review[J].J Eval Clin Pract,2014,20(2)：191-202.

[6] 國家藥典委員會(huì)．中國藥典二部(2010年版)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2010：附錄71-附錄73.

[7] 李耀榮,莫玉芳,徐青青.靜脈輸液與不溶性微粒監(jiān)測體系建立的探討[J].天津藥學(xué),2010,22(5)：48-50.

[8] 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：254.

[9] 韓麗娟.靜脈輸液中微粒污染的防范進(jìn)展[J].職業(yè)與健康,2012,28(7):882-883.

[10] 陳瑞芳.不同條件下幾種抗菌藥物和中藥注射粉針不溶性微粒的實(shí)驗(yàn)研究[D].長沙:中南大學(xué),2013:1.

[11] 傅玉嬌,梁水英,孫國敏.0～3年護(hù)士藥液配制過程中的安全隱患與防范[J].北方藥學(xué),2015,12(1)：188-189.

(本文編輯蘇琳)

李愛鳳，副主任護(hù)師，本科，單位:274000，菏澤市立醫(yī)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.044

1009-6493(2016)11C-4219-03

2016-02-11;

2016-10-31)

引用信息 李愛鳳.多功能濾球式留置頭皮針預(yù)防靜脈注射給藥致局部組織炎性反應(yīng)的效果觀察[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4219-4221.