王文超，張玉俠，賀 駿，胡 靜，鄭 冬，侯添彧

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PICU機械通氣呼吸機管路的病原學分析

王文超，張玉俠，賀 駿，胡 靜，鄭 冬，侯添彧

[目的]分析兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)通氣的患兒一次性呼吸機管路及下呼吸道病原菌的分布情況及與呼吸機相關性肺炎發(fā)生的相關性,為呼吸機相關性肺炎的預防提供臨床依據(jù)。[方法]選擇我院PICU行有創(chuàng)機械通氣的患兒42例,分別在患兒進行機械通氣的插管當天、48 h、第7天和第14天對其呼吸道管路和下呼吸分泌物進行采樣檢測。分析機械通氣時間與呼吸機管路污染率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率之間的相關性。[結果]研究階段共發(fā)生呼吸機相關性肺炎20例(47.62%)。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生與通氣時間呈正相關(r=0.575,P=0.000)。共采集標本1 008份,獲得細菌、真菌菌株210株。下呼吸道標本以腦膜敗血性金黃桿菌和鮑曼不動桿菌為主,其次為多枝梭菌和溶血性葡萄球菌；呼吸機管道以腦膜敗血性金黃桿菌為主,其次為鮑曼不動桿菌和溶血性葡萄球菌；下呼吸道標本與呼吸機管路菌株一致(P>0.05)。[結論]PICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生率高,應采用行之有效的措施預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，提高PICU護理人員預防呼吸機相關性肺炎集束化護理策略的依從性,降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

兒童；機械通氣；病原學分析；呼吸機相關性肺炎；PICU

有創(chuàng)機械通氣是重癥監(jiān)護病房最常使用的生命支持技術。但是,有創(chuàng)機械通氣在延長病人生命的同時,呼吸機相關性肺炎的感染呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。有研究表明：兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率每千個機械通氣日為2.5～11.6[1-2]。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生不僅延長病人的住院時間,增加病人的經(jīng)濟負擔,甚至可能會導致病人死亡。因此,呼吸機相關性肺炎的預防已經(jīng)成為重癥監(jiān)護室護理工作的重中之重。本研究通過對PICU進行有創(chuàng)機械通氣患兒的呼吸道管路及下呼吸道分泌物進行細菌學檢測,為預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年5月在上海市某三級甲等兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室行有創(chuàng)機械通氣的患兒75例,均為經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，呼吸機型號為西門子SERIVOI呼吸機。排除上機后7 d內拔管及死亡患兒、高頻呼吸機輔助通氣患兒、更換過氣管插管的患兒及數(shù)據(jù)資料不全的患兒等33例，最后納入研究病例42例。其中男24例，女18例；年齡2個月至16歲(3.33歲±3.96歲)；通氣時間21.17 d±16.00 d；疾病種類以重癥肺炎、呼吸衰竭為主,占66.7%,其余疾病為重癥肌無力、病毒性腦炎、外傷以及顱內占位術后等。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法 呼吸機管道均采用一次性無菌管道,濕化罐、延長管(呼吸機管道與人工氣道連接處)及接口(連接呼吸機管道與人工氣道)均由消毒供應室采用高頻水沖洗消毒方式進行消毒。分別在有創(chuàng)機械通氣患兒插管當日、48 h、第7天和第14天采樣。采樣人員均為本課題組成員,采樣前洗手、戴口罩和帽子,穿無菌衣,雙人配合進行采樣。采樣部位分別為接口、Y型管下積水杯、濕化罐、吸入口(呼吸機管道與呼吸機吸入口相連處)以及下呼吸道分泌物,呼吸道管路采樣時均用無菌棉簽在管路內側涂擦3圈,以便整個棉簽充分接觸管腔。

1.2.2 標本處理 采樣完成后所有標本在20 min內立刻送檢至檢驗科。檢驗科人員在接收到標本后立即進行標本的質量檢查及菌種的培養(yǎng)。培養(yǎng)基采用羊血瓊脂平板培養(yǎng),接種好的培養(yǎng)基在培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h,48 h后由檢驗科人員進行菌落的鑒定并登記菌落情況。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集 細菌培養(yǎng)結果由檢驗科人員登記在自制呼吸機管路細菌培養(yǎng)登記表上，包括患兒性別、年齡、疾病種類、機械通氣時間、氣管插管方式及插管當日、48 h、第7天和第14天呼吸機管道和下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)結果等。

1.2.4 診斷標準 呼吸機相關性肺炎診斷標準采用1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》的診斷標準：使用呼吸機48 h后發(fā)??；與機械通氣前胸片比較肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺實變體征和(或)濕羅音,并具有下列條件之一者，血白細胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L。伴或不伴核左移；體溫>38.0 ℃,呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理。描述性分析呼吸機管路細菌分布情況；分析機械通氣時間與呼吸機管路污染率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率之間的相關性；下呼吸道分泌物與呼吸機管路菌株的一致性進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同通氣時間患兒的呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況 共發(fā)生呼吸機相關性肺炎20例,發(fā)生率為47.62%。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率與機械通氣時間呈正相關(r=0.575,P=0.000)。不同通氣時間患兒的呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況見表1。

表1 不同通氣時間患兒的呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況 例

2.2 細菌分布情況 本次研究共收集標本1 008份,除正常標本和口咽部正常定值菌外,培養(yǎng)獲得細菌、真菌共210株，呼吸機管路共培養(yǎng)得到菌株147株，下呼吸道分泌物共得到菌株63株。見表2。

表2 所有標本細菌分布情況

2.3 下呼吸道分泌物與呼吸機管路菌種的一致性比較 患兒下呼吸道分泌物標本中培養(yǎng)得出細菌75%以上與在呼吸機管路中培養(yǎng)得到的細菌菌種相同。通過一致性檢驗得出呼吸機管道(接口、咽拭子和Y形管下積水杯)與下呼吸道分泌物的細菌菌種的構成比比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.193,P=0.551)。而濕化罐中培養(yǎng)得出的細菌菌種與下呼吸道分泌物的標本一致率為38.46%,與下呼吸道分泌物的菌種構成比比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.501,P=0.037)。

2.4 不同時間段呼吸機管路及下呼吸道分泌物標本陽性結果分布(見表3)

表3 不同時間段呼吸機管路及下呼吸道分泌物標本陽性結果分布情況

3 討論

3.1 加強呼吸機管道的規(guī)范化管理

3.1.1 呼吸機管道更換時間與呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的關系 本研究結果顯示：在納入的42例病人中呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率為47.62%,與國內其他學者的研究結果相近[3]；隨著時間的延長,呼吸機管路的污染率逐漸升高,呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率也逐漸升高；且下呼吸道分泌物培養(yǎng)得到的細菌菌種與呼吸及管路中細菌菌種在構成比上有較高的一致性。因此,加強呼吸機管道的規(guī)范化管理是控制呼吸機相關性肺炎的重要方式。本研究發(fā)現(xiàn)Y形管下積水杯在第7天時細菌培養(yǎng)陽性率達到峰值52.4%。國外學者認為,第7天更換呼吸機管道與第3天更換呼吸機管道沒有明顯差異[2]。張萍等[4]研究認為在第7天更換管道與在第2天時更換管道對呼吸機相關性肺炎的發(fā)生并無明顯影響。而國外對于預防呼吸機相關性肺炎的集束化管理中認為在非必要時更換呼吸機管道可能會增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[5]。一項關于呼吸機管道更換時間和呼吸機相關性肺炎發(fā)生相關性的Meta分析指出7 d更換呼吸機管道與1 d～3 d更換管道的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率沒有明顯差異[6]。也有韓國學者提出呼吸機管道在7 d～14 d更換不會增加呼吸機相關性肺炎發(fā)病率[7]。結合本研究結果和國內外各學者的研究認為,呼吸機管路在7 d左右更換較為合適。

3.1.2 呼吸機管道的日常清潔與消毒 除濕化罐及接口之外,我科室均采用一次性呼吸機管道。濕化罐及接口均由消毒供應室統(tǒng)一進行消毒處理。但是,本研究發(fā)現(xiàn)呼吸機管路接口部位在機械通氣的48 h細菌培養(yǎng)的陽性率即得到峰值。這可能是因為護理人員進行吸痰操作時沒有保護好接口,造成外源性污染。濕化罐的細菌培養(yǎng)在第14天時達到峰值,這可能與呼吸機管路中冷凝水倒流入濕化罐有關；且呼吸機管道隨時間延長污染率增高。因此,護理人員在護理氣道時必須用含乙醇成分的洗手液洗手,可有效避免氣道污染[5]。在進行氣管插管的過程中要做到無菌規(guī)范操作,從源頭上解決管路的污染。在呼吸機管路的日常使用過程中,應當做到實時監(jiān)測，動態(tài)掌握呼吸機管道的細菌污染情況。當呼吸機管路發(fā)生污染時應及時更換,這與國外多數(shù)研究的結果相同。

3.2 推進呼吸機相關性肺炎預防的集束化護理策略

3.2.1 明確有效的呼吸機相關性肺炎集束化護理措施 國內外多項研究表明呼吸機相關性肺炎的集束化干預對于預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生有積極作用。呼吸機相關性肺炎的集束化護理措施較多,因此,應針對本科室情況有目的地選擇相應地護理措施。目前呼吸機相關性肺炎集束化護理策略主要包括一般性護理策略和管道的護理措施。一般的護理措施包括：在接觸病人及氣道護理前均應使用含乙醇的洗手液洗手[8]；病人頭抬高30°～45°；8 h進行氯己定口腔護理1次；為病人更換體位之前清除口腔分泌物；采用腸內營養(yǎng),進行少量多次或持續(xù)喂養(yǎng)并定期檢測pH[9]。呼吸機管道的護理措施包括：常規(guī)檢測氣管插管氣囊壓力[10]；推薦使用熱濕交換器進行氣道濕化；呼吸機管道有明確污染時進行管道更換；采用持續(xù)的聲門下吸引。根據(jù)美國醫(yī)療改進中心的建議,預防呼吸機相關性肺炎的集束化干預策略包括床頭抬高、口腔護理、鎮(zhèn)靜喚醒、消化道潰瘍的預防和深靜脈栓塞的預防。

3.2.2 提高臨床護理人員預防呼吸機相關性肺炎集束化護理的知曉度和依從性 呼吸機管道的護理是呼吸機相關性肺炎集束化護理策略的一部分,提高臨床護理人員實施呼吸機相關性肺炎集束化護理策略的依從性,是兒童重癥監(jiān)護病房的重中之重。對歐洲22個國家的調查顯示,臨床護理人員對于預防呼吸機相關性肺炎的護理策略的知識掌握率為22.6%～45.1%[11]。國外學者研究顯示對護理進行呼吸機相關性肺炎預防的培訓后,呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率可降低31%～57%,這與相關研究的結果相同[12-13]。因此,提高重癥監(jiān)護室臨床護理人員對于預防呼吸機相關性肺炎護理策略知識的知曉率和依從性是非常重要的。

本研究通過對呼吸機管路及下呼吸道的細菌培養(yǎng),探尋呼吸機管路的細菌分布情況及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生情況,為預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生提供臨床依據(jù)。PICU呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率仍較高,應采用行之有效的措施預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。采用明確的預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理策略,為臨床提供相應指導。由于本研究采樣時間較少,樣本例數(shù)僅為42例,希望可以進行進一步的大樣本研究來補充本次研究的不足之處。

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Etiologic analysis of ventilator pipeline in patients accepting mechanical ventilation in PICU

Wang Wenchao,Zhang Yuxia,He Jun,et al

(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 201102 China)

(收稿日期:2015-10-16;修回日期:2016-08-02) (本文編輯蘇琳)

2013年—2014年國家臨床重點?？平ㄔO項目。

王文超,護師,碩士研究生,單位：201102,復旦大學附屬兒科醫(yī)院；張玉俠、賀駿、胡靜、鄭冬、侯添彧單位：201102,復旦大學附屬兒科醫(yī)院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.035

1009-6493(2016)11C-4198-04

引用信息 王文超，張玉俠，賀駿，等.PICU機械通氣呼吸機管路的病原學分析[J].護理研究，2016，30(11C)：4198-4201.