李 冬，王瑞卿，劉學(xué)政

?

·臨床研究·

光學(xué)相干斷層掃描在社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用

李 冬1,2，王瑞卿3，劉學(xué)政1

?METHODS: Retrospective analysis. A total of 378 cases with type 2 diabetes mellitus in Fushun, 184 males (193 eyes) and 194 females (207 eyes), aged from 43 to 76 (averaged 59.0±9.7), were chosen in JiangJun community hospital. According to DR staging standard, 278 patients (300 eyes) with fundus changing were divided into 3 groups: DR1, DR2 and DR3. A total of 100 patients (100 eyes) with no fundus changing were as a control group. Spectralis OCT (Heidelberg, German) was used to scan retina of 3.4mm range around the optic disc with fast scanning mode and the thickness of retinal nerve fiber layer (RNFL) with different areas were recorded. Independent samplet-test and one-way ANOVA were used to compare the difference of RNFL thickness in each group.

?RESULTS: The averaged thickness of RNFL in control, DR1, DR2, and DR3 group were 109.52±7.13μm, 108.51±7.09μm, 99.37±8.92μm and 98.48±8.57μm, respectively. Significant differences were found in the RNFL thickness between control group and DR 1-3 group (P<0.05). Comparison of the RNFL thickness in different areas: the distributions of RNFL thickness in control and DR groups were similar, where the RNFL in nasal and temporal optic disc was thinnest and superior and inferior temporal RNFL was thickest. There was statistic difference between the thinnest and thickest RNFL (P<0.05). The differences of the nasal, superior temporal and inferior nasal RNFL were found between DR1 group and control group (P<0.05); the differences of the nasal, superior temporal and inferior nasal RNFL were found between DR2 group and control group (P<0.05); the differences of RNFL in each area were found between DR3 group and control group (P<0.05). No difference of RNFL in each area was found between DR1 and DR2 group (P>0.05); the differences of RNFL in each area were found between DR1 and DR3 group (P<0.05) except temporal RNFL; the differences of RNFL in each area were found between DR2 and DR3 group (P<0.05) except temporal RNFL.

?CONCLUSION: The RNFL thickness is one of the sensitive indexes for early diagnosis of DR. The application of OCT in community hospitals for DR screening is helpful to the early prediction and the assessment of DR progression.

目的：探討應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀( optical coherence tomography, OCT) 在社區(qū)篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的可行性及意義。

方法：回顧性分析。選取在撫順市將軍社區(qū)醫(yī)院就診的2型糖尿病患者378例400眼，男184例193眼，女194例207眼，年齡43～76(平均59.0±9.7)歲。根據(jù)DR分期標(biāo)準(zhǔn)，將伴有眼底改變的DR患者278例300眼分為DR1、DR2和DR3 三組，無(wú)眼底改變的糖尿病患者100例100眼做對(duì)照組，共4組。應(yīng)用頻域OCT快速掃描模式掃描4組患者視盤周圍3.4mm直徑范圍，按照不同區(qū)域記錄視神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer thickness, RNFL)厚度。采用應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析比較各組RNFL厚度是否存在差異。

結(jié)果：對(duì)照組、DR1、DR2及DR3組的平均RNFL厚度分別為109.52±7.13、108.51±7.09、99.37±8.92、98.48±8.57μm；與對(duì)照組比較，DR各分期組的RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。不同區(qū)域RNFL厚度的比較發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組和DR組(1～3期)的RNFL厚度分布具有相似性，即鼻側(cè)和顳側(cè)RNFL最薄，顳上和顳下象限RNFL最厚。最薄與最厚處比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，DR1期患者視盤鼻側(cè)、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR2期的鼻側(cè)、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR3期各個(gè)象限RNFL厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DR1期與DR2期相比，各個(gè)象限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DR1期與DR3期相比，除顳側(cè)象限外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR2期與DR3期相比，除顳側(cè)象限外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：視盤旁RNFL厚度是早期診斷DR的敏感指標(biāo)之一，將OCT應(yīng)用于社區(qū)DR的篩查有助于疾病的早期預(yù)測(cè)及病情進(jìn)展評(píng)估。

光學(xué)相干斷層掃描儀；視盤旁神經(jīng)纖維層厚度；糖尿病視網(wǎng)膜病變；疾病篩查；社區(qū)醫(yī)療

引用：李冬，王瑞卿，劉學(xué)政.光學(xué)相干斷層掃描在社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(12):2276-2278

0引言

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)，是糖尿病性微血管病變中眼部的并發(fā)癥之一。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示我國(guó)人口中糖尿病的患病率現(xiàn)已接近11.6%，患病人數(shù)接近1.14億。DR是致盲的重要原因之一，其防治的關(guān)鍵在于早期診斷及有效治療[1]，而定期篩查對(duì)于早期診斷至關(guān)重要。目前普遍采用的篩查方法有散瞳直接眼底鏡檢查、免散瞳數(shù)碼眼底照相、熒光眼底血管造影3種方法。其中免散瞳數(shù)碼眼底照相被認(rèn)為敏感性相對(duì)較高，眼底熒光血管造影屬于有創(chuàng)檢查且存在造影劑過(guò)敏等副作用而不適合廣泛使用[2]。但免散瞳數(shù)碼眼底照相在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展方面無(wú)法提供有用提示。光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography, OCT) 是一種利用光學(xué)相干原理，檢測(cè)生物組織不同深度層面的散射信號(hào)，通過(guò)掃描得到高分辨率的二維或三維掃描影像，可客觀、定量測(cè)量RNFL厚度及視盤參數(shù)，而且準(zhǔn)確度高、可重復(fù)性好，能實(shí)時(shí)地顯示視網(wǎng)膜的橫斷面圖像，定量地測(cè)量各層結(jié)構(gòu)的變化，為疾病診斷、進(jìn)展提供客觀依據(jù)[3]。本研究利用OCT測(cè)量DR不同分期的人群視盤旁神經(jīng)纖維層厚度，并分別與糖尿病無(wú)眼底改變的人群進(jìn)行比較，探討OCT在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷及進(jìn)展評(píng)估中的應(yīng)用意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取撫順市新?lián)釁^(qū)將軍社區(qū)醫(yī)院2013/2015年篩查的2型糖尿病人群378例400眼，其中男184例193眼，女194例207眼，年齡43～76(平均59.0±9.7)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能散瞳檢查的糖尿病患者。分期標(biāo)準(zhǔn)：按照1987年中華眼科學(xué)會(huì)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[5]將入選者分為眼底無(wú)DR及DR(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)患者，將眼底無(wú)DR表現(xiàn)的2型糖尿病患者作為對(duì)照組，其他患者按DR分期分成DR1、DR2和DR3組，見表1。所有受檢者均行常規(guī)眼部檢查，包括視力、驗(yàn)光、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。眼壓≤21mmHg，眼底杯盤比(C/D)≤0.4，雙眼C/D 對(duì)稱，屈光介質(zhì)無(wú)明顯混濁，視野正常，無(wú)青光眼病史及家族史，無(wú)除DR 之外的其他眼底及視神經(jīng)疾病。每位受檢者在檢查前均告知詳細(xì)的檢查過(guò)程，并簽署知情同意書。儀器設(shè)備：頻域光學(xué)相干光斷層掃描儀(海德堡spectralis)，非接觸眼壓計(jì)(NIDEK NT-3000型)，裂隙燈顯微鏡(YZ25G -900型)，直接檢眼鏡(YZ6H型)。

表1 受檢者分組情況

組別人數(shù)/眼數(shù)年齡( x±s，歲)男∶女對(duì)照組100/10059．1±10．851∶49DR1組114/12360．6±9．356∶58DR2組88/9763．1±9．942∶46DR3組76/8057．1±7．535∶41

1.2方法 受檢者采用OCT3 進(jìn)行檢查。檢查前一般無(wú)需散瞳，瞳孔較小需復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后檢查。囑患者將頭部擺放在檢查儀器支架上，下頜置于頦托上，調(diào)整頦托，叮囑患者注視內(nèi)視標(biāo)。檢查者分別對(duì)雙眼進(jìn)行視乳頭旁RNFL厚度的測(cè)量，選用青光眼快速檢測(cè)模式，即快速掃描視盤環(huán)3.4mm直徑范圍。選用圖像清晰的檢查結(jié)果，信噪比>25dB。OCT3分析軟件可以自動(dòng)將各象限及平均RNFL厚度測(cè)量結(jié)果顯示。

2結(jié)果

不同象限下各組視盤旁神經(jīng)纖維層厚度見表2。

2.1不同區(qū)域RNFL厚度的組內(nèi)比較 對(duì)照組和DR組(1～3期)的RNFL厚度分布具有相似性，即鼻側(cè)和顳側(cè)RNFL最薄，顳上和顳下象限RNFL最厚。最薄與最厚處比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3)。

2.2相同區(qū)域RNFL厚度的組間比較 同一象限的RNFL厚度在4組中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比， DR1期的鼻側(cè)、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR2期的鼻側(cè)、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR3期各個(gè)象限RNFL厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。DR1期與DR2期相比，各個(gè)象限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DR1期與DR3期相比，除顳側(cè)象限外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；DR2期與DR3期相比，除顳側(cè)象限外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者全身并發(fā)癥之一，也是目前國(guó)際上常見的致盲眼病。國(guó)家防盲治盲學(xué)組對(duì)糖尿病患者病史在5a以上的均建議要進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查[6]。篩查的目的是及早發(fā)現(xiàn)并作適當(dāng)?shù)闹委熤笇?dǎo)，尤其是在沒(méi)有視力損害的糖尿病人群中提前預(yù)測(cè)顯得尤為重要。以前的篩查辦法通常是采用眼底直觀檢查，部分有條件的地區(qū)采用彩色眼底照相或眼底熒光血管造影檢查高危人群。但彩色眼底照相后需要有專門培訓(xùn)的人員進(jìn)行大量的閱片，同時(shí)對(duì)尚沒(méi)有眼底改變的人群無(wú)法預(yù)測(cè)其眼底進(jìn)展；眼底熒光血管造影方法雖然可以提示肉眼無(wú)法觀察到的視網(wǎng)膜改變，但其是一種有創(chuàng)性檢查方法，部分患者有相應(yīng)藥物過(guò)敏史還無(wú)法行此項(xiàng)檢查，限制了其廣泛應(yīng)用；因而在社區(qū)篩查及評(píng)估居民糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展方面需要一種簡(jiǎn)單、有效的方法。光學(xué)相干斷層掃描儀可客觀、定量測(cè)量RNFL厚度及視盤參數(shù)，并且測(cè)量的準(zhǔn)確度高、可重復(fù)性好，能實(shí)時(shí)地顯示視網(wǎng)膜的橫斷面圖像，定量地測(cè)量各結(jié)構(gòu)的參數(shù)變化。大量基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者眼病理檢查顯示神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡明顯[7-8]。我國(guó)馬進(jìn)等研究結(jié)果也顯示RNFL厚度隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，視網(wǎng)膜鼻側(cè)和下方RNFL厚度逐漸變薄[9-10]。因此，是否可以利用光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)量RNFL厚度及視盤參數(shù)來(lái)推測(cè)糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)或眼底病情進(jìn)展。

表4 四組兩兩比較同一象限的RNFL厚度差異

組別兩兩比較鼻上顳上顳側(cè)顳下鼻下鼻側(cè)中央?yún)^(qū)對(duì)照vsDR10．8420．0080．0900．0660．005<0．010．342對(duì)照vsDR20．8830．0090．0880．0600．005<0．010．301對(duì)照vsDR3<0．010．0060．004<0．01<0．01<0．01<0．01DR1vsDR20．9590．9450．9950．9620．9780．9380．933DR1vsDR3<0．010．0010．232<0．01<0．01<0．01<0．01DR2vsDR3<0．010．0010．235<0．01<0．01<0．01<0．01

為此，本研究收集了幾組人群，來(lái)研究RNFL厚度的變化與糖尿病視網(wǎng)膜病變之間的關(guān)系。通過(guò)對(duì)研究中大量的社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查患者不同分期組相同區(qū)域RNFL厚度對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)見表4，RNFL厚度發(fā)生明顯改變的區(qū)域?yàn)轱D上、鼻下和鼻側(cè)視網(wǎng)膜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而厚度改變不明顯的區(qū)域在鼻上和中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他區(qū)域的改變雖不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P值趨近0.05，這些區(qū)域的數(shù)據(jù)可供臨床醫(yī)生參考。研究結(jié)果顯示，無(wú)視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，其神經(jīng)纖維層厚度也已經(jīng)發(fā)生輕度改變，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層厚度變薄。視盤旁神經(jīng)纖維層厚度隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變病情的加重，光學(xué)相干斷層掃描儀下RNFL各象限厚度逐漸變薄，且這種趨勢(shì)在顳上、鼻下象限明顯，鼻側(cè)顯著性最高，而鼻上、中央?yún)^(qū)變化不明顯。這種變化可能與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡導(dǎo)致的細(xì)胞數(shù)量減少，從而引起整個(gè)視盤旁神經(jīng)纖維層發(fā)生明顯變薄有關(guān)。

應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀定期檢測(cè)糖尿病患者視盤旁神經(jīng)纖維層厚度，其定量指標(biāo)較其他檢查手段均體現(xiàn)出可操作性、直觀性，在社區(qū)篩查及隨訪中可提前對(duì)糖尿病人群患糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行評(píng)估；對(duì)已經(jīng)確診的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者可對(duì)連續(xù)的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，判斷病情進(jìn)展情況、目前的治療有效性以及今后病情的預(yù)后。隨著OCT儀器國(guó)產(chǎn)化，區(qū)級(jí)醫(yī)院完全可以配備，并將OCT檢查在社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中應(yīng)用。

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Application of optical coherence tomography in screening diabetic retinopathy in community

Dong Li1,2, Rui-Qing Wang3, Xue-Zheng Liu1

1College of Basic Medical Sciences, Jinzhou Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;2Fushun City Eye Hospital, Fushun 113008, Liaoning Province, China;3the Second Hospital of Jilin University Eye Center, Changchun 130041, Jilin Province, China

Xue-Zheng Liu. College of Basic Medical Sciences, Jinzhou Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China. liuxuezheng@lnmu.edu

?AIM: To investigate the feasibility and significance of the application of optical coherence tomography(OCT) in screening diabetic retinopathy (DR) in community hospitals.

optical coherence tomography; retinal nerve fiber layer thickness; diabetic retinopathy; disease screening; community medical care

1(121000)中國(guó)遼寧省錦州市，錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院；2(113008)中國(guó)遼寧省撫順市眼病醫(yī)院；3(130041)中國(guó)吉林省長(zhǎng)春市，吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心

李冬，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病。

劉學(xué)政，教授，研究方向：糖尿病視網(wǎng)膜病變.liuxuezheng@lnmu.edu

2016-07-27

2016-11-02

:Li D, Wang RQ, Liu XZ. Application of optical coherence tomography in screening diabetic retinopathy in community.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2276-2278

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.27

Received：2016-07-27 Accepted：2016-11-02